Prise en charge de la douleur induite au mammotome en Imagerie Médicale C est tellement plus beau Quand on n a pas mal

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1 Prise en charge de la douleur induite au mammotome en Imagerie Médicale C est tellement plus beau Quand on n a pas mal Brigitte Terrier*, Emmanuelle Berger** Service d Imagerie Médicale. CHRA : Centre Hospitalier Régional d Annecy (74) Introduction Prévenir, Evaluer et Soulager la douleur sont aujourd hui une obligation professionnelle et un devoir éthique pour tout soignant. La douleur induite par les gestes invasifs pratiqués en Imagerie Médicale et sa prise en charge sont mal connues. Dans notre pratique, force est de constater en effet que, lors de ces examens invasifs radiologiques, les soignants sont souvent désemparés devant «cette douleur» exprimée, autant physique que psychique, génératrice d anxiété et de stress ou majorée par ces mêmes troubles émotionnels. Les radiologues, semblent démunis devant cela et sont demandeurs de protocoles antalgiques. Partant de ce constat, nous avons dans un er temps réalisé un état des lieux sur la prise en charge de la douleur dans notre service. Contexte : Dans notre nouvel hôpital ouvert en mai 2008, le service d imagerie médicale occupe une superficie importante et est constitué de la manière suivante : un plateau technique avec 2 scanners, salles de radiologie dont 2 salles d urgence, salles d échographie, salle de mammographie, salle de mammotome. Le personnel paramédical et médical se composent de : 2 infirmières (dont une référente douleur), 29 manipulateurs en radiologie dont une référente douleur et formée au mammotome, 4 agents logistiques, 2 cadres de santé, 9 secrétaires, 0 médecins radiologues pratiquant le mammotome. Première étape : février 2009 Pendant 6 mois nous avons recensé les actes potentiellement douloureux et anxiogènes réalisés dans notre service. Au total 69 actes ont été réalisés dont 7% de ponctions, % d'infiltration et 4% d'actes de repérage dans le sein. Deuxième étape : mars 2009 A la suite de cette ère étape, nous avons mis en place une enquête d'opinion auprès des soignants médicaux et paramédicaux sur leur perception de la douleur liée aux actes de radiologie. Une liste de actes a été proposée et chacun devait estimer la douleur et l anxiété liées au geste selon une échelle numérique de 0 à 0. Chaque soignant devait donner également son propre degré de satisfaction par rapport à la prise en charge actuelle de la douleur dans le service. Nous avons obtenu un taux de réponse de 9%, aucun des actes listés n'a été estimé ni complètement indolore ni complètement non anxiogène. 2,8% des répondants étaient satisfaits à très satisfaits de la prise en charge actuelle de la douleur induite par les actes en imagerie interventionnelle. La macro biopsie du sein a été estimée douloureuse entre 4 et /0 dans 7% des cas et 6 dans % des cas. Les biopsies mammaires (micro et macro) ont été estimées anxiogènes à 6 dans 76% des cas. Ces résultats concordaient avec les témoignages de plusieurs patientes et nous ont incité à poursuivre notre démarche d'amélioration de la prise en charge de la douleur lors de nos actes en sénologie. *Infirmière référente douleur ** Manipulatrice en Imagerie, référente douleur Troisième étape : avril 2009-début 200

2 Nous avons choisi d'axer notre travail autour de la macro biopsie mammaire sur table dédiée, plus communément appelé Mammotome. Cet examen est effectué en général, à la suite de la mammographie de dépistage qui s est avérée «douteuse». En effet, la présence d images évocatrices de cancer entraîne un prélèvement tel que la macro biopsie. Cet examen ne nécessite pas d hospitalisation. Il se déroule de 2 manières différentes selon la nature de la lésion à biopsier : - Sous contrôle mammographique (stéréotaxie) : La patiente est allongée à plat ventre sur une table d examen. Une ouverture dans la table permet le passage du sein pour son immobilisation. L équipe médicale localise alors la lésion sur l écran informatique à l aide des clichés mammographiques. - Sous guidage échographique : La patiente est allongée sur le dos, le radiologue repère la lésion sur l écran de son échographe grâce à une sonde échographique mammaire. Dans les 2 cas, après une anesthésie locale et une courte incision, l aiguille est introduite dans la zone choisie, les prélèvements sont recueillis avant d être analysés. La procédure dure entre 20 et 4 min. Objectif de la troisième étape - Evaluer les conditions de réalisation de la macro biopsie du sein 2 - Mettre en place des mesures correctives afin d en améliorer la prise en charge. - Mesurer le niveau de satisfaction des patientes ayant bénéficié des mesures de correction Méthodologie Notre projet a été élaboré et réalisé par les référentes douleur, soutenues par les infirmiers ressources douleur (IRD) de l antenne douleur de l établissement et aidées sur le plan méthodologique par le CNRD. - Repérage des manques et dysfonctionnements : A chaque temps, AVANT, PENDANT et APRES : nous avons effectué une description détaillée du rôle de chaque intervenant, des modalités d accueil, de l information donnée au patient, de l installation, de l environnement, des conditions de confort, du déroulement de l examen (matériel, parcours patient, manipulations), de l évaluation de la douleur, des moyens médicamenteux ou non à visée antalgique ou sédative utilisés, des facteurs humains et environnementaux. (Cf. Annexe ) Cette réflexion nous a permis de repérer les manques et/ou dysfonctionnements et de mettre en place les actions correctives (en fonction des ressources et des moyens du service) selon un échéancier d objectifs à atteindre ; certains ont été réalisés, d autres sont en cours. (Cf. Annexe Bis) 2 - Mise en place des axes d amélioration : Moyens médicamenteux : Elaboration d'un nouveau protocole d anesthésie locale : Lidocaïne et bicarbonate de sodium. Une enquête préalable effectuée en Avril 2009 sur 2 biopsies (micro et macro) mammaires confirmait la présence d une sensation de brûlure et d inconfort lors de l anesthésie locale avec la Xylocaïne seule (toutes les patientes étaient unanimes et donnaient un score moyen de douleur à 4 sur une échelle numérique de 0 à 0). Les IRD de l antenne douleur nous ont communiqué un protocole utilisé dans un établissement de santé voisin. Nous l avons testé avec succès, adopté et fait valider pour le CHRA. (Cf. Annexe 2) Environnement : Des améliorations ont été apportées au sein de l espace destiné à la mammographie : Un salon d attente convivial a été créé, avec des revues, des fleurs et du café à disposition. Les portes des salles d examen ont été agrémentées de stickers floraux ; les cabines ont été équipées de miroir, de patères et de revues. 2

3 La salle d examen possède de l eau froide, des cales et des mousses ainsi qu une couverture polaire pour le confort des patientes. Dés que possible la manipulatrice qui réalise l examen sera secondée par une collègue pour une prise en charge optimale des patientes. Formations du personnel : Pratique du Mammotome : manipulatrices seulement du service d imagerie médicale d Annecy sont formées à la pratique de cet examen. Utilisation du MEOPA : 2 infirmières, 27 manipulateurs sur 29 sont formés par les IRD de l antenne douleur, à l utilisation du MEOPA (mélange équimolaire d oxygène et de protoxyde d azote) depuis novembre 2009 (toutes celles qui pratiquent le mammotome ont bénéficié de cette formation). Techniques non pharmacologiques : Les demandes de formations collectives ou individuelles «hypnose» n ont pas été retenues au plan de formation 200, n étant pas une priorité dans les axes retenus pour l établissement. DU douleur : Cette demande de formation pour la manipulatrice référente n a également pas été retenue pour l année 200, par la formation continue de l établissement. Actuellement, nous sollicitons la fondation APICIL pour financer des formations à l hypnoanalgésie afin de d optimiser notre projet. - Mesure du niveau de satisfaction des patientes Une enquête auprès des patientes ayant eu une macro ou micro biopsie a été réalisée sur une période de 4 mois (mi-février à fin mai 200) pour évaluer l impact des améliorations entreprises. Un questionnaire spécifique a été élaboré, il recueillait l'âge des patientes, l'information reçue au préalable, le type de prémédication, le type d'examen, l'évaluation de la douleur, de l'anxiété et le taux de satisfaction global vis à vis de la prise en charge de la douleur. L'évaluation de la douleur et de l'anxiété a été mesurée à l'aide d'une échelle numérique. (0= absence de douleur/d'anxiété; 0=douleur/anxiété majeure). Une EN /0 correspondait à une anxiété faible ou absente, une EN 4/0 correspondait à une anxiété présente, modérée pour une EN entre 4 et 6 et forte à très forte au delà de 7. Il était demandé aux patientes d'évaluer leur anxiété par rapport au geste lui-même et par rapport aux résultats de l'examen. L'évaluation de la douleur a été réalisée à temps de l'examen : T 0, ' avant l'installation sur la table, T, au moment de la biopsie et T2, ' après le retrait de l'aiguille. (Cf. Annexe ). Résultats Parmi les 2 patientes incluses, 6 avaient eu une macro biopsie mammaire (M) et 7 une micro biopsie mammaire (m). L'âge moyen des patientes était de 8 ans (extrêmes: 8-84). Parmi ces patientes, 96 % avaient reçu une information avant l'examen, écrite et orale dans % des cas. Les 6 patientes (M) avaient pris un traitement homéopathique les 2 jours précédant l'examen selon le protocole en vigueur dans le service. (Arnica 9CH, Bellis Perennis 9 CH, Gelsemium CH, Ignatia CH). Les 7 patientes (m) n'avaient rien reçu, cet examen étant souvent pratiqué dans les suites immédiates d une mammographie. Toutes les patientes ont eut une anesthésie locale selon le nouveau protocole, (lidocaïne + bicarbonate de sodium).

4 Tableau : Evaluation de l intensité de l anxiété mesurée par EN EN Anxiété vis à vis du geste Anxiété vis à vis du résultat (M+m) n=2 (M seule) n=6 (m seule) n=7 (M+m) n=2 (M seule) n=4 (m seule) n=7 /0 N (%) 2 (2) 9 (6) (4) 7 () 4 (28) (4) 4/0 N(%) Entre 4 et 6/0 7/0 (48) 8 7 (44) 2 4 (7) 4 (67) 6 8 Sans réponse N (%) 2 2 EN : Echelle Numérique, M : macro biopsies, m : micro biopsies 0 (72) 4 (7) Tableau 2 : Mesure de l intensité de la douleur N= 2 T0 T T2 EN Moy [extrêmes],6 [0-],4 [0-0] 2 [0-] Concernant la satisfaction globale vis à vis de la prise en charge de la douleur, 2 patientes ont été satisfaites à très satisfaites. Aucune n a signalé de douleur liée à l anesthésie locale. Discussion conclusion Ce travail a montré que le mammotome est source de douleur et d anxiété pour les patientes, particulièrement pour l'anxiété liée aux résultats puisque 8 patientes sur 2 (8%) ont un score supérieur ou égal à 7/0. Cette enquête ne concerne qu'un petit échantillon de patientes mais nous encourage à poursuivre nos actions d'amélioration. Une attitude observationnelle puis interventionnelle ciblée, relativement simple a permis l'amélioration de nos pratiques. La réflexion doit se poursuivre car tout n est pas résolu. Comment, en effet, limiter cette anxiété liée aux résultats? Voilà un autre défi! Au total, réflexion, questionnement, analyses, recherches de solutions ont été les ingrédients qui ont fait évoluer la prise en charge de la douleur et de l anxiété qu engendrent les biopsies mammaires. À notre connaissance, peu de services d Imagerie Médicale se sont intéressés à la douleur induite. Pourtant, du fait de l évolution des gestes invasifs en radiologie interventionnelle, cela devient de plus en plus nécessaire. Le développement des compétences dans la prise en charge de la douleur du patient est bien plus difficile et complexe que la seule maîtrise du geste pour les soignants. La prise en charge de la douleur est gage de qualité des soins (HAS ; critère qualité de la certification des établissements de santé) ; le soulagement de la douleur est un des indicateurs particulièrement significatifs, dits «traceurs» qu'il faut respecter envers les patients, au même titre que les droits à l information et au respect de la dignité (actes de bienveillance). La douleur et/ou l anxiété induite(s) par les actes invasifs en imagerie médicale n échappe pas à cette règle. Elle permet et permettra de travailler dans un climat de confiance, de confort, de sérénité et de sécurité pour le «bien-être» de tous, soignés comme soignants. La satisfaction (recherchée) des patients ne pourra, par ailleurs, qu améliorer l image du secteur publique trop souvent décriée Ce travail initié autour de la macro biopsie mammaire (de part l élan qu il a généré au sein de l équipe, à vouloir «faire mieux» et de la satisfaction exprimée par une majorité de patientes sur les conditions 4

5 de prise en charge) doit nous servir de tremplin pour élargir et améliorer d autres pratiques radiologiques induisant une douleur, d élargir au service des urgences (en relation directe avec nous) et enfin à de nombreux services de l hôpital. Le rêve d une administration non soumise à d éternelles contraintes budgétaires, pourrait nous former à des techniques non médicamenteuses (hypno analgésie par exemple) dont l efficacité n est plus à prouver dans ces situations et qui ne feraient qu optimiser la prise en charge de cet examen très anxiogène. C est un besoin, pour ne pas dire une nécessité, afin d entretenir, entre autres, la motivation qui nous «habite» encore. Nous tenions à remercier : - le CNRD pour l attention portée à notre projet et Patricia Cimerman qui par son aide méthodologique et de nombreux échanges, nous a permis de réaliser ce travail. - Tony Nathiez pour son aide précieuse et l antenne douleur pour son appui inconditionnel. - Nos cadres, nos chefs de service, toute l équipe de l Imagerie Médicale qui nous ont encouragé dans notre démarche et ont contribué aux différentes enquêtes et aux recueils de données sans oublier le service de la qualité (S.Marc et A.Chesnau) pour le traitement de celles-ci. Références - Revue psycho-oncologie, Édition Springer Paris : Intérêt de l hypnose en sénologie. Volume, N 2/Juin 2007, pages 0 à 08. V. Bouté, Y.Halfon, F.Gagean. - Journal de radiologie, volume 88, N 0, p 84, Octobre 2007 : Intérêt de l hypnose dans la prise en charge des patientes ayant des macrobiopsies du sein pour des lésions infracliniques - Planète Mammotome, lettre d information de mars 200: - Thurley P. et al, «Patient satisfaction and efficacy of vacuum-assisted excision biopsy of fibroadenomas», ClinicalRadiology (2009)64 ; pp 8-8, - Fine R.E et al., «Low risk palpable breast masses removed using a vacuum-assisted handheld device», The American Journal of Surgery 86 (200); pp Krainick-Strobel U. et al.; Complete extirpation of benign breast lesions with an ultrasound-guided vacuum biopsy system, Ultrasound Obstet Gynecol (2007) 29; pp Steib A, Bartier JC : utilisation du Meopa en radiologie interventionnelle, Douleurs, 200, 6,4-Cahier 2 - Plan douleur , accessible sur le site du Ministère de la Santé et des Sports - Circulaire DGS/DH/DASN 99/84 du Thibault P ; Cimerman.P (2008), «Douleur liée aux soins : prévention et prise en charge» Objectif Soins (66) : Thibault P, Cimerman.P (2008) «Douleur liée aux soins» L infirmière magazine. Cahier de formation continue (26) : I-XIX.