AART Toulouse mardi 12 janvier 2016

Transcription

1 AART Toulouse mardi 12 janvier 2016 Quelle batterie de tests aux pneumallergènes? Dr Dakhil jamel.

2 Les tests cutanés (TC) constituent la première étape dans le diagnostic des allergies. Avoir des TC positifs ne signifie pas allergie: Sensibilisation Allergie «La démarche diagnostique ne se justifie que si elle doit déboucher sur des attitudes pratiques : éviction et désensibilisation».

3 Quels allergènes tester? Quelques interrogations Une batterie commune, applicable à tous? Une batterie spécifique d une région? Une batterie spécifique pour les enfants d âge préscolaire? (diminuer le nombre d allergènes?) Comment réagissent : Les personnes âgées? les TC sont, habituellement, de petite taille mais faisables. Les patients ayant une peau atrophique? les TC sont plus difficiles à interpréter. Faut-il répéter les TC? NON sauf chez l enfant ou apparition de nouveaux symptômes. Les TC sont utiles: Dans le suivi de l ITS? NON Pour décider de l arrêt de l ITS? NON

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5 Minimum battery of test inhalent allergens needed in epidemiological studies in patients. Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae 47% 62.5% Chat 53.5% Chien 60.5% Blatte 58% Alternaria 59.5% Graminées 35% Bouleau 51% Olivier 56.5 Cyprès 63% Armoise 55% Ambroisie 62% Parietaire 61.5% En testant avec les 13 allergènes, tous les patients sensibilisés sont identifiés. L addition d autres allergènes ne modifie pas la prévalence de sensibilisation. 8 allergènes (graminées, D. Ptero, chat, bouleau, Armoise, olivier (et/ou frêne), Blatte et Alternaria) permettent d identifier plus de 95% des sujets sensibilisés. Les allergènes les plus fréquents sont : Les graminées (12 sur 14 pays), Dermatophagoides pteronyssinus Le bouleau. GA2LEN skin test study III:Bousquet et al. Allergy 2009: 64:

6 * * * * * * * * Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. J. Bousquet. Allergy 2012; 67:

7 Pollens Acariens Animaux Bouleau Cyprès Graminées Armoise Olivier ou Frêne Pariétaire Platane Ambroisie Dermatophagoides pteronysinus D.farinae Chat Chien Moisissures Alternaria Insectes Cladosporium Blattes Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. J. Bousquet. Allergy 2012; 67:

8 Les allergènes domestiques Les acariens de poussière de maison (House Dust Mite, HDM): Les Pyroglyphidae: Dermatophagoides ptéronyssinus et D. farinae. Euroglyphus maynei et D.microceras : importance clinique moindre. Niche écologique = literie («phanérophages») Prévalence de sensibilisation : 30% dans la population générale, jusqu à 70 % chez les adultes asthmatiques ou rhinitiques.

9 Les acariens «domestiques» («storage mite») : ou «acariens non Pyroglyphides»: 1) Les acariens de stockage ou «acariens des denrées alimentaires»: Initialement considérés comme acariens du secteur agricole, ils sont également des acariens de l habitat citadin. Réactivité croisée entre ac. de stockage mais pas avec les pyroglyphides. Acaridae: Tyrophagus putrescentiae et Acarus siro. A. siro = véritable acarien de la farine et fromages. Glycyphagidae: Glycyphagus domesticus, Lepidoglyphus destructor et L. domesticus. L.destructor = silo à grains, étables. G.Domesticus = aliments riches en sucre. à tester si profession exposée ou sujets travaillant dans milieu agricole. 2) Blomia tropicalis = «Acarien de poussière de maison» des régions tropicales.

10 Les acariens Embranchement Arthropodes Classe Arachnides Famille pyroglyphidae acaridae glyciphagidae echimyodidae cheyletidae D.pteronysinus Acarus siro Glyciphagus domesticus D.farinae D.microceras Euroglyphus maynei D.Sibonay Tyrophagus Putrescenciae Tyrophagus Longior Lepidoglyphus destructor Lepidoglyphus domesticus Aleuroglyphus ovatus Blomia Tropicalis Blomia Kalugini Blomia Freemani Blomia Tjibodas Cheyletus eruditus Acariens de la Acariens de stockage. poussière de maison (HDM ) «Acariens domestiques ou non Pyroglyphides». J.C.Bessot,G.Pauli.Rev.mal.Resp.2011(28)

11 Les allergènes domestiques (suite) La blatte germanique : 5 % de patients sensibilisés. Animaux : Chat : fort pouvoir allergisant. Chien. Cheval en hausse, NAC (nouveaux animaux de compagnie) : au cas par cas.

12 Les pollinoses Les pollens ne sont pas tous allergisants: seuls les pollens émis par des plantes anémophiles (arbres et herbacées) sont allergisants. 3 types de pollens se succèdent (et parfois se chevauchent) de janvier à octobre: Les pollens d arbres : «saison pollinique précoce». Les pollens de graminées : la «grande saison» pollinique. Les pollens d herbacées : «L arrière-saison pollinique».

13 En hausse +++ Le bouleau dans le quart nord-est de la France. Le cyprès dans le quart sud-est. En baisse: le platane. En Midi-Pyrénées: Les graminées occupent la plus grande place! Le bouleau, Le frêne, Le cyprès.

14 Le calendrier pollinique Le calendrier pollinique permet de: Préciser la date d apparition d un pollen dans l atmosphère, Évaluer l intensité, la durée de la pollinisation et son «pic». Confronté à la clinique: il permet d évoquer l implication de tel ou tel pollen. Principal inconvénient: ne tient pas compte du potentiel allergisant des pollens considérés. M. Thibaudon. Rev. Mal. Resp.(2013) 30,

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16 Compte pollinique et seuil de survenue des symptômes La plupart des pollens anémophiles ont une taille entre 15 et 35 µm et les symptômes d allergie sont corrélés avec la concentration de pollens dans l air. Les pollens de graminées: des études anciennes ont montré que, en période de pollinisation, 30 à 50 grains/m3 d air de pollens de graminées sont des quantités largement suffisantes pour déclencher des symptômes chez les patients sensibilisés. Le seuil de provocation s abaisse rapidement après la répétition de l agression pollinique: «priming effet». Le bouleau : 80 grains de pollens/m3 d air déclenchent chez 90% des patients les premiers symptômes (D amato & al) et, au cours de la saison, 30 grains suffisent pour maintenir les symptômes chez 80% des allergiques. L ambroisie : puissance allergénique très forte, car 20 grains/m3 d air peuvent déclencher l apparition des symptômes. Threshold pollen count necessary to evoke allergic symptoms. Rapiejko & al :Otolaryngol. Pol. 2007;61(4):591-4.

17 Potentiel allergisant Arbres potentiel arbres potentiel Cyprès 5 platane 3 noisetier 3 murier 2 aulne 4 hêtre 2 peuplier 2 chêne 4 orme 1 pin 0 saule 3 olivier 3 frêne 4 tilleul 3 charme 3 châtaignier 2 bouleau 5 herbacées potentiel herbacées potentiel oseille 2 ortie 1 graminées 5 chénopode 3 plantain 3 armoise 4 pariétaire 4 ambroisie 5 (0 = nul ; 5 = très fort) Données du RNSA.

18 Calendrier de Toulouse 2015 Toulouse Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Semaine Aulne Cyprès Frêne Noisetier 1 Bouleau 1 1 Chêne Olivier Platane Châtaignier 1 Graminees Armoise Urticacees Ambroisie Oseille Peuplier Plantain Saule 1 Tilleul Charme Risque allergique d exposition aux pollens : Case vide Nul Très faible Faible Moyen Elevé Très élevé

19 Les pollens de graminées Très forte réactivité croisée entre : Graminées fourragères (dactyle, ivraie, phléole, fétuque, chiendent, pâturin...) et Graminées céréalières (avoine, seigle, maïs, orge, blé ). La sensibilisation aux pollens de céréales (pollens lourds : 90 µ pour le maïs) concerne essentiellement les populations qui vivent ou travaillent à proximité des champs cultivés (seul le seigle est anémophile).

20 Les pollens de céréales Les allergènes des pollens de céréales ont les mêmes propriétés physicochimiques et immunologiques que ceux des graminées mais sont en plus faible quantité. Pas de groupe 5 dans le maïs. Contenu en allergènes du groupe 5 des pollens de céréales (comparativement au mélange 5 graminées).

21 Il suffit de tester le mélange de 5 graminées Contenu le plus équilibré en allergènes majeurs et mineurs : le mélange 5 graminées reflète le mieux les conditions naturelles d exposition aux pollens de graminées.

22 Les pollens des fagales (bétulacées, corylacées, fagacées) La saison des fagales peut être longue: Aulne et noisetier : de décembre-janvier à avril. Ensuite bouleau (et charme): de fin mars à fin mai. Le chêne démarre (en même temps que les graminées), juste avant le hêtre. Les châtaigniers : juin et juillet.

23 Une étude, par tests cutanés (TC), sur 173 patients connus allergiques au bouleau (et à Bet v 1) trouve : 98 % des sujets qui ont des TC positifs au charme, 93 % à l aulne et au noisetier, 75 % au chêne et au hêtre. Ces données confirment l allergénicité croisée entre les membres des fagales et la forte réactivité croisée entre Bet v 1 et ses homologues. Mari A. Clin Exp Allergy Pollen dominant = le bouleau (Allergène majeur= Bet v 1). Des allergènes homologues ont été identifiés dans les pollens des fagales. En pratique: tester le bouleau suffit! (même chose pour l ITS)

24 Les pollens d oléacées Famille des Oléacées: Olivier (Olea europaea) Forsythia Jasmin à fleurs blanches (Jasminum) Troène (Ligustrum vulgare) Lilas commun (Syringa) Genre fraxinus: frêne 65 espèces d arbres et arbustes Pollens dominants: L olivier au sud. Le frêne au nord. Des allergènes homologues ont été identifiés dans les pollens des autres oléacées. Le lilas, le jasmin, le forsythia et le troène sont des pollens de proximité.

25 Diagnostic de l allergie au pollen de frêne L allergie au frêne est difficile à individualiser: elle est observée dans un contexte de polysensibilisation pollinique. La découverte est toujours fortuite (par les tests cutanés):aucun contexte évocateur. Une allergie au bouleau préexistante représenterait un facteur de risque de sensibilisation au frêne (ou vice-versa) et l allergie au frêne peut provoquer des symptômes en présence de l inflammation due aux pollens de fagales. (Garcia & al.). Symptomatologie classique: aucune spécificité rhinoconjonctivite + asthme (une fois sur deux). Pas d allergie alimentaire associée connue.

26 En France, 2 principales espèces anémophiles: Le frêne commun (fraxinus excelsior) dans le nord, l est, le centre et le sud-ouest: pollinisation courte (4 à 6 semaines) en mars-avril. Le frêne oxyphylle (fraxinus angustifollia) dans le pourtour méditerranéen et la Corse : pollinisation en décembre-janvier. C.Metz-Favre & & al. Rev.Fr.d Aller.50(2010). Les tests cutanés : la monosensibilisation au frêne [ou olivier] est rare. La sensibilisation au pollen de frêne survient plus fréquemment chez les patients polysensibilisés: ex. Etude sur Strasbourg: sur 74 patients polysensibilisés: Poacées + frêne (84 %), bétulacées + frêne (68 %), frêne + armoise (22%), frêne + ambroisie (23%), frêne + plantain (27%), frêne + platane (15 %). En pratique: il suffit de tester le frêne ou l olivier (même chose pour l ITS).

27 Les cupressacées 3 sous-familles Les Cupressacées: Les Thuyas. Les genévriers : Cupressus Sempervirens (cyprès vert) Cupressus Arizonica (cyprès bleu) Juniperus Ashei Réactivité croisée avec C. Sempervirens et Arizonica due à l allergène majeur Jun a 1. Le pollen de cyprès peut être présent en très grande quantité dans les comptes polliniques en Midi-Pyrénées mais, paradoxalement, très peu pathogène. Pour le diagnostic et le traitement, il faut utiliser Cupressacée ou Genévrier de Ashe (Juniperus Ashei).

28 Les herbacées Le plantain: Le plantain lancéolé (Plantago lanceolata) Sensibilisation presque toujours concomitante des graminées: jusqu à 36 % des polliniques présentent des TC et/ou des IgEs positifs au plantain; Les monosensibilisations sont rares (11,5 % dans 1 série Autrichienne) Concentration dans l air faible : exceptionnellement à l'origine de symptômes allergiques. L Armoise (Artemisia vulgaris): floraison: de juillet à octobre. Proximité des chantiers, terrains vagues, champs non cultivés La sensibilisation à l armoise est rarement isolée Réactions croisées +++ avec les aliments (ombellifères, solanacées,..) L Ambroisie : constitue un fléau dans la vallée du Rhône essentiellement. La Pariétaire: Pourtour méditerranéen. Pollen dont la saison est étendue.

29 Conclusions : Quelle batterie de tests? Témoin positif : histamine Témoin négatif Acariens: Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae Animaux: Chat Chien Moisissures : Alternaria alternata Aspergillus fumigatus Insectes: Blattes. Pollens d arbres: Bouleau Cyprès Olivier (Olea europaea) ou Frêne (Fraxinus exelsior) Platane Pollens de 5 graminées Pollens d herbacées: Armoise Plantain Ambroisie (Ambrosia eliator) Pariétaire

30 Pollens Bouleau Cyprès Graminées Armoise Olivier ou Frêne Pariétaire Platane Ambroisie Acariens Dermatophagoides pteronysinus D.farinae Animaux Chat Chien Moisissures Alternaria Cladosporium Aspergillus Insectes Blattes

31 Conclusions : Quelle batterie de tests chez l enfant? Témoin positif : histamine Témoin négatif Acariens: Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae Animaux: Chat Chien Moisissures : Alternaria alternata Aspergillus fumigatus Insectes: Blattes. Pollens d arbres: Bouleau Cyprès Olivier (Olea europaea) ou Frêne (Fraxinus exelsior) Platane Pollens de 5 graminées Pollens d herbacées: Armoise Plantain Ambroisie (Ambrosia eliator) Pariétaire

32 Chez l enfant Pollens Bouleau Cyprès Graminées Armoise Olivier ou Frêne Pariétaire Platane Ambroisie Acariens Dermatophagoides pteronysinus D.farinae Animaux Chat Chien Moisissures Alternaria Cladosporium Insectes Blattes