ABREVIATIONS : : Centre tendineux du périnée. : International continence society. : Boule intra-vaginale. : Extériorisation des organes génitaux.

Transcription

1 ABREVIATIONS : CTP : Centre tendineux du périnée. ICS : International continence society. BIV : Boule intra-vaginale. EOG : Extériorisation des organes génitaux. HTA : Hypertension artérielle. IUE : Incontinence urinaire d effort. FCV : Frottis cervico-vaginal. ECBU : Examen cytobactériologique des urines. UIV : Urographie intraveineuse. TA : Temps antérieur. TM : Temps moyen. TP : Temps postérieur. CHVB : Colpohystérectomie par voie basse. TOP : Triple opération périnéale. TVT : Tension Free Vaginal Tape. TOT : Trans-Obturator Tape.

2 PLAN

3 INTRODUCTION PREMIERE PARTIE : ETUDE THEORIQUE... I- Définition.. 04 A- Définition clinique.. 04 B- Définition physiologique.. 04 C- Classification anatomo-clinique des prolapsus II- Rappel anatomique A- Anatomie descriptive B- Statique des organes pelviens C- Cinétique utérine III- Physiopathologie A- Physiopathologie des prolapsus génitaux.. 25 B- Physiopathologie de L incontinence urinaire d effort. 28 DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE. Matériels, méthodes d études et 30 résultats.. TROISIEME PARTIE : DISCUSSION I- Clinique.. 48 A- Données de l interrogatoire 48 B- Examen physique II- Examens complémentaires. 60 III- Traitement des prolapsus génitaux A- Traitement médical.. 62 B- Traitement chirurgical. 64 IV- Traitement de l incontinence urinaire d effort associée au 110 prolapsus.... A- Traitement médical B- Traitement chirurgical V- Sexualité après le traitement chirurgical des prolapsus génitaux. 115 CONCLUSION RESUMES BIBLIOGRAPHIE. 126

4 Dédicaces

5 A la mémoire de mes grandes mères Fatna et Meriem A mon très cher grand parent Ali Que dieu tout puissant vous garde et vous procure santé, bonheur et longue vie

6 A mon très cher père En témoignage de tant d'années de sacrifices, d'encouragement et de prières. Veuillez trouvez dans ce travail, le fruit de vos peines et vos efforts, ainsi que le témoignage de mon grand amour. Puisse Allah vous garde et vous accorde une bonne santé.

7 A ma très chère mère Ce travail représente le si peu avec lequel je pourrai vous remercier. Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer à sa juste valeur, l'ampleur de l'affection et de l'admiration que j'éprouve pour vous. Mon diplôme vous appartient. Que Dieu vous garde et vous accorde longue vie afin que je puisse à mon tour vous combler.

8 A ma chère soeur : Fatiha A mes chers frères : Youssef, Amine Je vous dédie ce travail en témoignage de l'amour et du soutien que vous m'avez toujours donnés. Je vous remercie énormément pour votre soutien et j'espère que vous trouverez dans cette thèse l'expression de mon affection pour vous. Que Dieu vous protège et consolide les liens sacrés qui nous unissent.

9 A mon cher oncle Mohamed et ses deux petites filles Aya et Nada Pour votre soutien et vos encouragements. Je vous dédie mon travail en témoignage de mon amour. A ma chère tante Yetto, son mari Benaissa A toute ma famille : oncles, tantes, cousins et cousines

10 A MON CHER ONCLE Driss Louizi et sa femme fouzia. Je vous remerci pour votre amour, votre soutien, votre présence le long de mon parcours à mes côtés. A Imane et soufien,

11 A mon cher fiancé Yassir Merci pour tous : ton amour, ton affection, ton soutien et surtout ton sourire, Que ce travail soit le témoin de mes sentiments les plus sincères, ta présence dans ma vie me procure la sécurité et bonheur. Que le bon dieu nous garde toujours unis.

12 A ma belle famille Je vous dédie ce travail en témoignage de mes sentiments les plus chers, puisse dieu vous garde en bonne santé et vous prête une longue vie pleine de bonheur, et de prospérité.

13 A tous mes amis (es) : Asmae, Nada, Ghizlane, houda, Souad, Maria, Hanane, Nora, Keltoum, Sanae, Fatima, Nissrine, Sara, Loubna, Kawtar, Afaf, Hossam, Tarik, Aymane,Adil,Hicham,Simohamed Je vous offre ce travail en souvenir du bon vieux temps que nous avons passé ensemble. Puisse Dieu vous procurer, bonheur, succès et prospérité

14 A tous ceux qui me sont trop chers et que j'ai omis de citer. A tous ceux qui ont contribué, de près ou de loin à l'élaboration de ce travail.

15 Remerciements

16 A Notre maître et président de thèse. Monsieur Melhouf My Abdelilah Professeur de Gynécologie Obstétrique. Vous nous faites le grand honneur de bien vouloir accepter de juger notre travail avec une grande amabilité. Vos qualités humaines et professionnelles sont pour nous un exemple à suivre. Soyez assuré de notre vive reconnaissance et de notre profond respect.

17 A notre maître et rapporteur de thèse Monsieur Banani Abdelaziz Professeur de Gynécologie Obstétrique. Vous avez bien voulu nous confier ce travail, et de veiller à son élaboration avec patience et disponibilité. Vos encouragements inlassables, votre amabilité, votre gentillesse méritent toute admiration. Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre profonde gratitude tout en vous témoignant notre respect.

18 A notre maître et juge de thèse Madame Chaara Hekmat Professeur Agrégé de Gynécologie Obstétrique Nous vous remercions vivement pour l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Nous sommes très sensibles à votre gentillesse et à votre accueil très aimable. Veuillez croire en nos sentiments les plus respectueux.

19 A notre maître et juge de thèse Madame Bouguern hakima Professeur Agrégé de Gynécologie Obstétrique Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. Veuillez accepter nos remerciements ainsi que le témoignage de notre respect.

20 INTRODUCTION 1

21 Les prolapsus génitaux, conséquence de la ptose des organes pelviens à des degrés divers suite à la dégradation de leurs systèmes de soutènement et de suspension, présentent l anomalie la plus fréquente des troubles de la statique pelvienne en gynécologie. Connue depuis l antiquité, cette affection est fréquente, bénigne mais peut devenir handicapante, dont le diagnostic clinique est facile mais dont le traitement est complexe. Le traitement des prolapsus génitaux reste essentiellement chirurgical, il s agit d une chirurgie de restauration anatomique mais aussi fonctionnelle. La stratégie chirurgicale dépend des dégradations anatomiques, des troubles fonctionnels, de l état de la patiente et des habitudes du chirurgien. Ainsi la prise en charge des prolapsus pose un problème vu la multiplicité des techniques chirurgicales. Nous proposons d étudier dans ce travail une série de 36 cas de prolapsus génitaux hospitalisés au service de gynécologie de l hôpital Al Ghassani du CHU HASSAN II Fès durant une période de cinq ans (janvier décembre 2006). Nous débuterons par un rappel anatomique vu que la prise en charge chirurgicale des prolapsus nécessite une connaissance anatomique approfondie, suivi d un rappel physiopathologique. Nous détaillerons ensuite notre étude, les résultats obtenus et à travers ce travail, et en le comparant à ceux de la littérature, nous essaierons de faire le point sur les différentes techniques chirurgicales, de préciser leurs difficultés et tracer leurs indications. 2

22 PREMIERE PARTIE ETUDE THEORIQUE 3

23 I-DEFINITION : Les prolapsus génitaux doivent être placés dans le cadre des troubles de la statique pelvienne. C est l expulsion viscérale hors de l enceinte abdominopelvienne. A-DEFINITION CLINIQUE : (1, 2,3) Le prolapsus génital est représenté par toute saillie permanente ou à l effort des organes génitaux internes dans le vagin à l orifice vulvaire parfois hors de celui-ci. B-DEFINITION PHYSIOLOGIQUE :(2, 4,5) Le prolapsus génital est une entité anatomo-clinique correspondant à la défaillance des systèmes de soutènement et de suspension des organes pelviens qui font issue à travers l orifice vulvo-vaginal. C-CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE DES PROLAPSUS GENITAUX : (2, 3, 6,7) Les formes anatomo-cliniques sont variées associant : Prolapsus de l étage antérieur : La colpocèle antérieure contenant le plus souvent la vessie (cystocèle) rarement l urèthre (uréthrocèle). Pour distinguer ces deux types : Cystocèle : C est la saillie de la partie inférieure de la vessie à travers la paroi antérieure du vagin, reconnaissable par l aspect lisse de la muqueuse vaginale. Uréthrocèle : C est l expansion de la partie basse du vagin qui avoisine l urètre, facilement reconnaissable par la présence des plis transversaux de la muqueuse vaginale. Certaines colpocèles antérieures sont de véritables hernies des parois vaginales. 4

24 Prolapsus de l étage moyen : Hystérocèle et trachélocèle : L hystérocèle est la ptose de l utérus tandis que la trachélocèle correspond à la chute du col en avant uniquement. Cette dernière peut être la conséquence d une hypertrophie de la portion intra vaginale du col ou de la portion sus vaginale. Prolapsus de l étage postérieur : La colpocèle postérieure contient le rectum (rectocèle) ou le cul de sac de Douglas (élytrocèle). La rectocèle doit être distinguée du prolapsus rectal extériorisé par l orifice anal qui peut être associé au prolapsus génital. II- RAPPEL ANATOMIQUE : Ce chapitre est un bref rappel anatomique concernant les bases de la statique pelvienne car c est un élément fondamental pour la pratique chirurgicale. A- ANATOMIE DESCRIPTIVE : (8, 9, 10, 11, 12,13) Nous verrons successivement : Le pelvis. Le périnée. Le combiné viscéral. 1- Pelvis : a- Constitution osseuse : Le pelvis ou bassin osseux est limité en avant par la symphyse pubienne et corps du pubis d où se détachent les ligaments pubo-vésicaux et pubo-uréthraux, en arrière par les deux os coxaux et sacrum sous-jacent au détroit supérieur et complété latéralement par l ischion avec l épine ischiatique. 5

25 b- Les muscles pelviens : Les muscles pelviens sont représentés par le muscle obturateur interne et le muscle pyramidal qui sont plus accessoires, se terminant tous les deux sur le grand trochanter. Il s agit surtout du muscle releveur de l anus qui constitue avec l ischiococcygien le plancher pelvien ou le diaphragme pelvien. (Fig.1.2.3). -Le muscle releveur de l anus présente deux parties : Le faisceau ilo-coccygien : naît de l arc tendineux du muscle élévateur de l anus, tendu du bord antérieur du canal obturateur à l épine ischiatique, et se termine sur le ligament ano-coccygien et les bords latéraux du coccyx. C est un muscle mince et essentiellement statique. Le faisceau pubo-coccygien : naît de la face postérieure du corps du pubis. C est un muscle épais et essentiellement dynamique. Sa terminaison se fait selon deux faisceaux qui sont représentés par le muscle pubo-rectal et le muscle pubo-vaginal. Le muscle pubo-rectal se dirige vers l angle ano-rectal pour se diviser en trois faisceaux ( latérorectal, rétrorectal et coccygien). Le muscle pubo-vaginal se fixe sur le centre tendineux du périnée. -Le muscle ischio- coccygien est tendu obliquement de l épine ischiatique aux dernières pièces sacrées et au coccyx. c- Fascias pelviens : Ces fascias sont des couches conjonctives enveloppant les viscères et les muscles, représentés par les fascias viscéraux (rectal, vagin, urètre, vésical) et le fascia du diaphragme pelvien (aponévrose pelvienne). Ces fascias ont des rapports 6

26 anatomiques étroits et sont en même temps des lieux de connexion dynamique aux points ou chaque viscère traverse le fascia pelvien (entre vagin, urètre et col vésical, entre vagin et cap anal). d- Vaisseaux et nerfs pelviens : Les artères pelviennes dérivent essentiellement des artères iliaques internes, accessoirement de l artère sacrale antérieure médiane. Le réseau veineux pelvien est drainé principalement par les veines iliaques internes et secondairement par les veines iliaques externes, iliaque commune, rectale supérieure et ovarique. L innervation des viscères pelviens dérive essentiellement du plexus hypogastriques inférieur mais aussi du plexus hypogastrique supérieur, du plexus ovarique et du plexus rectal supérieur. 7

27 Fig.1 : Vue supérieure du diaphragme pelvien. (14) 8

28 Fig.2 : Vue latérale du pelvis. (14) 9

29 Fig.3 : Vue inférieure des muscles du diaphragme pelvien et du périnée. (14) 10

30 2- le périnée : Le périnée se définit comme l ensemble des parties molles placées au dessous du diaphragme pelvien. Il est limité en haut par la symphyse pubienne, en bas par le coccyx, latéralement par les deux épines ischiatiques. La ligne bi ischiatique le divise en deux régions : (Fig.4) Le périnée antérieur ou urogénital de forme triangulaire est occupé par la vulve et les grandes lèvres où viennent s ouvrir l urètre en avant et plus en arrière l orifice inférieur du vagin. Le périnée postérieur ou anal est occupé par le canal anal, latéralement par les fosses ischio- rectales. Entre ces deux périnées, se trouve sur la ligne médiane, le centre tendineux du périnée qui est une zone fibreuse constituant un élément de soutien essentiel des organes génitaux internes. Le plan musculaire superficiel est constitué de l aponévrose périnéale superficielle et de quatre muscles : (Fig.5) 1- Muscle transverse superficiel. 2- Muscle ischio-caverneux. 3- Muscle bubo-caverneux. 4- Muscle constricteur de la vulve. Deux muscles forment le plan musculaire profond du périnée appelé diaphragme uro-génital : (Fig.6) 1- Le muscle transverse profond. 2- Le sphincter strié de l urètre qui comprend le muscle urètro-vaginal et le muscle compresseur de l urètre. 11

31 Fig.4 : Musculature des périnées antérieur et postérieur. (15) 1- Clitoris. 2- Méat urétral. 3- Muscle ischiocaverneux. 4- Aponévrose moyenne du périnée. 5- Muscle transverse du périnée. 6- Noyau fibreux central. 7- Muscle releveur de l anus. 8- Raphé ano-coccygien. 9- Face inférieure du releveur de l anus. 10- Sphincter anal externe. 12

32 Fig.5 : Plan musculaire superficiel du périnée. (16) 1- Muscle ischiocaverneux. 2- Muscle bulbospongieux. 3- Membrane du périnée. 4- Muscle transverse superficiel. 5- Corps du périnée. 6- Sphincter anal externe. 7- Muscle élévateur de l anus. 8- Muscle grand fessier. 8- Ligament anococcygien. 9- Clitoris. 10- Orifice externe de l urètre. 11- Vagin. 12- Rameau ischio-pubien. 13- Anus. 13

33 Fig.6 : Plan musculaire profond du périnée. (16) 14

34 3- Les organes pelviens : (Fig.7) 3-1-la vessie : Sa taille, sa forme et ses rapports avec les structures voisines dépendent de son état de réplétion. Elle comprend : Une face supérieure tapissée par le péritoine pelvien. Deux faces inféro-latérales séparées de la paroi abdomino-pelvienne par les lames ombilico-prévésicales. Une base vésicale dont le tiers supérieur répond à la partie supra-vaginale du col de l utérus par l intermédiaire d un tissu cellulaire assez lâche. Les deux tiers inférieurs répondent à la face antérieure du vagin. Le tissu conjonctif, devient dense plus bas, unissant vessie, urètre et vagin. Ce tissu prend le nom de fascia de Halban. La vessie est prolongée par l urètre qui forme avec la base vésicale l angle urétro-vésical qui se trouve modifié dans certaines situations physiologiques ou pathologiques la loge génitale : l utérus : L utérus est un organe appartenant à la loge génitale, situé en avant de la cloison recto-vaginale, et en arrière de la cloison vésico-vaginale, et reposant en bas sur le plancher pelvien. Son orientation est assurée par les ligaments ronds, il est fixé au niveau de l isthme, point fixe autour duquel le col et le corps utérin s orientent en tous les sens. Cette fixité est assurée par l intermédiaire du vagin, transversalement par le ligament de Mackenrodt et longitudinalement par les lames sacro-recto-génitovésico-pubiennes. 15

35 3-2-2 le col : Le col présente deux portions supra vaginale et intra vaginale. La portion intra vaginale répond en avant au bas fond vésical dont le vagin est séparé par le fascia de Halban et en arrière au rectum dont il est séparé par le fascia recto-vaginal. La portion sus vaginale et l isthme répondent en avant à la base vésicale dont ils sont séparés par le fascia vésico-cervical et par les ligaments vésico-utérins, et en postérieur à la face antérieure du rectum. L axe du col représente avec l axe du corps utérin l angle de flexion de l utérus ouvert à 120 vers l avant (Antéflexion) le vagin : C est un conduit musculo-membraneux, se fixe en haut sur le col utérin, franchit le diaphragme pelvien par la fente uro-génitale, devient périnéal et s ouvre dans le vestibule bulbaire. Sa paroi antérieure est liée, en haut, au bas fond vésical et trigone vésicaux par la cloison vésico-vaginale (fascia de Halban) et en bas à l urètre. Sa paroi postérieure présente : Un segment supérieur répondant au cul de sac de Douglas. Un segment moyen répondant à la face antérieure du rectum par la cloison recto-vaginale. Un segment inférieur répondant au triangle ano-vaginal qui contient le noyau fibreux central du périnée. 16

36 3-3 Le conduit recto-anal : Il occupe la partie médiane du périnée postérieur, au dessous du plancher des releveurs. Son segment supérieur est pelvien, c est le rectum. Son segment inférieur ou périnéal correspond au canal anal. Le rectum pelvien : situé dans une loge limitée, en avant par la cloison rectovaginale, en arrière par le fascia rétro rectal, et latéralement par les lames sacro-génito-pubiennes. Le canal anal : oblique en bas et en arrière, il forme avec le rectum pelvien un angle ouvert en arrière de 90 à 100 (cap anal). 17

37 Fig.7 : Coupe sagittale passant par le pelvis. (16) 18

38 B La statique des organes pelviens :(2, 5, 6, 9, 17,18) La stabilisation des organes pelviens est sous la triple dépendance du système d orientation de l utérus, du système de suspension et du soutènement pelvien. 1- Le système d orientation : a Les ligaments ronds : Ce sont deux cordons fibro-musculaires qui se détachent de chaque corne utérine en avant de l insertion de chaque trompe jusqu à la région pré pubienne. Ils jouent seulement le rôle d orientation du corps utérin dont ils maintiennent l antéversion et donc sont utilisés pour le traitement de l utérus rétroversé. b- Les ligaments utéro-sacrès : Insérés en arrière sur la face antérieure du sacrum, croisent les faces latérales du rectum, soulèvent le fond du cul de sac de Douglas et vont s épanouir sur la face supérieur du col et du dôme vaginal. Ils favorisent l antéflexion de l utérus par leur traction en haut et en arrière. 2- Les moyens de suspension : Ce dispositif anatomique assurant la statique pelvienne et aussi le jeu cinétique normal des viscères pelviens, peut être scindé en un double système d amarrage. a- Le système d amarrage antérieur : Ce système musculaire est sous la dépendance des muscles releveurs de l anus qui sont formés de deux parties : La partie externe ; formée de trois faisceaux, pubien, iliaque et coccygien, c est le faisceau sphinctérien du muscle releveur. 19

39 La partie interne : constituée par un faisceau plus épais croisant l utérus à son tiers supérieur, les bords latéraux à leurs tiers moyen, et se termine sur le centre fibreux du périnée : c est le muscle pubo-rectal qui permet la fermeture de la fente uro-génitale et qui entraîne par sa contraction les viscères vers l avant. b- Le système d amarrage postérieur : Ce système est rigide, moins énergique, constitué de formations neurovasculo-conjonctives denses constituant l aileron viscéral commun qui rattache les organes viscéraux par les ailerons propres à chaque viscère (le bas rectum, le tube génital et la vessie) et renfermant les branches que leurs sont destinées. Ce dispositif est complété par les ligaments utéro-sacrès qui s entrecroisent à la face postérieure de l isthme utérin. 3- Les moyens de soutien : a- Le diaphragme pelvien : Il est constitué du fascia endopelvien, le muscle élévateur de l anus avec une partie statique, le muscle ilio-coccygien et une partie dynamique, la sangle puborectale qui contourne par en arrière la fente uro-génitale et le rectum. b- Le diaphragme uro-génital : Formé de l aponévrose périnéale moyenne, le muscle transverse profond et le sphincter strié de l urètre. c- Le périnée superficiel : Constitué de l aponévrose périnéale superficielle et des muscles transverse superficiel, ischio-caverneux, bulbo caverneux ainsi que le muscle constricteur de la vulve. 20

40 C- LA CINETIQUE PELVIENNE: (17,18) 1- Au repos : (Fig.8) La dynamique normale du pelvis féminin est maintenue par la conservation des éléments de soutien déjà décrits ainsi que les angulations résultant de l orientation des différents viscères soumis aux tensions de leur système de suspension. Ces angulations dites cap cinétiques sont au nombre de trois : Le cap urétro-vésical de la jonction urétro-vésicale. Le cap vaginal qui réalise avec l antéversion et l antéflexion la triple coudure du conduit utéro-vaginal. Le cap anal, le col utérin est perpendiculaire en arrière d une verticale passant par ce cap. 21

41 Fig.8 : Coupe sagittale du petit bassin féminin au repos. (18) Noter les trois caps viscéraux : 1- Cap vésico-urétral. 2- Cap vaginal. 3- Cap anorectal. 22

42 2- La poussée d effort : (Fig.9) La poussée d effort est sous la dépendance de la contraction du diaphragme abdomino-thoracique. Sa résultante se dirige vers la concavité sacrée et le périnée postérieur effaçant le point faible de la fente uro-génitale. Au cours de cet effort, on observe : Un déplacement des viscères pelviens d avant en arrière et de haut en bas. Un effacement du cap urétro-vésical, les berges du col vésical restent accolés. Effacement du cap vaginal par élongation des fibres du muscle releveur, le col utérin vient alors s appuyer sur le rectum. Quant au cap anal, il ne s effacera pas car le raphé maintiendra le canal en arrière, le faisceau pubo-rectal l attirera vers l avant et la poussée d effort viendra appliquer le vagin sur le segment rectal de cette coudure. 23

43 Fig.10 : Coupe sagittale du petit bassin féminin à l effort de poussée. (18) Noter l effacement des caps vésico-urétral et vaginal. 24

44 3- L effort de retenir : Il est lié à la contraction des muscles élévateurs de l anus qui entraînent l ascension du périnée postérieur et du coccyx avec réduction de la fente urogénitale. On assiste à un déplacement des viscères en sens inverse avec reconstitution et accentuation des angles viscéraux : urétro-vésical, vaginal et ano-rectal. Le corps musculaire du faisceau élévateur des muscles releveurs va assurer la clôture de la fente uro-génitale, projettera en haut et en avant le cap ano-rectal et constituera une sangle musculaire active plaquant les deux parois antérieure et postérieure ce qui va renforcer la clôture uréthro-vésicale. III- PHYSIOPATHOLOGIE : A- PHYSIOPATHOLOGIE DES PROLAPSUS GENITAUX : Le plancher pelvien et les structures musculaires qui le composent, doivent assurer la continence urinaire, génitale et rectale. Le prolapsus génital relève d un mécanisme pathologique d expulsion viscérale, hors de l enceinte périnéale par la fente uro-génitale. Les troubles de la statique pelvienne peuvent résulter : (5, 17, 18, 19,20) D un déséquilibre entre les forces de poussée représentées essentiellement par les forces abdominales et les forces de retenue représentées par le système d amarrage des viscères pelviens et le plancher pelvien. D une dégradation des mécanismes du système de soutènement des organes pelviens. D une anomalie des viscères pelviens tant dans leur morphologie que dans leur situation et leurs rapports. Ces troubles observés sont favorisés par plusieurs facteurs : 25

45 1- Facteurs congénitaux : (21, 22,23) Hypoplasie périnéale. Hypotrophie des ligaments de suspension ou d orientation. Profondeur anormale du cul de sac récto-utérin. Anomalies morphologiques du rachis et du bassin osseux pouvant modifier la résultante des forces de poussée abdominales. Mobilité articulaire exagérée. Ces facteurs congénitaux tissulaires et anatomiques expliquent le prolapsus des nullipares. 2- Facteurs traumatiques :(24, 25,26) 2-1-La grossesse : La grossesse ne constitue qu un facteur étiopathogénique mineur par l augmentation du poids viscéral, l élongation des moyens de suspension et la diminution secondaire du système d amarrage des viscères pelviens. Elle modifie ainsi l axe de la résultante des forces abdominales, la reportant vers l avant en direction de la fente vulvaire. 2-2-L accouchement : L accouchement représente un facteur étiopathogénique extrêmement important dans la survenue des prolapsus génitaux. Le maximum de dégradations se produit lors du premier accouchement au moment de l expulsion où se crée un élargissement de la filière urogénitale en arrière avec un véritable diastasis des muscles releveurs et ainsi la paroi antérieure du vagin et la vessie perd son support. 26

46 D où l intérêt de pratiquer une épisiotomie avant que les dégâts ne soient commis et de recommander une rééducation périnéale dans le post-partum. 3-Facteurs iatrogènes : Chirurgicaux. (2) Les interventions directes sur le système musculo- aponévrotique du périnée (chirurgie des diverticules de l urètre, chirurgie proctologique) entraînent des troubles de la statique pelvienne si elles sont mal conduites. Les interventions pour prolapsus induisent en elles même les troubles conduisant à une récidive relevant soit d une rupture du montage chirurgical, soit d un traitement insuffisant. L hystérectomie peut être suivie, après un délai variable, de l apparition d un prolapsus ou incontinence, on évoque alors la présence de lésions traumatiques préexistantes. 4- Modifications physiologiques : (27, 28,29) Le vieillissement et la carence hormonale interviennent dans la genèse des prolapsus. 4-1-Le vieillissement : Lors du vieillissement, se produit des modifications vertébrales entraînant une hyperlordose lombaire avec horizontalisation du sacrum et recul de la butée coccygienne. On assiste à une perte de l élasticité des fascias et des ligaments qui sont susceptibles de se rompre, et à une atrophie progressive de la musculature pelvi-périnéale et en particulier du faisceau pubo-rectal de l élévateur qui va entraîner un effacement des angulations viscérales. 27

47 4-2-La carence hormonale : La carence oestrogénique entraîne une involution de tous les tissus périnéaux hormono-dépendants expliquant ainsi l effet bénéfique d une oestrogénothérapie sur des prolapsus minimes. 5-Facteurs favorisants :(30,31) L obésité est un facteur favorisant des troubles de la statique pelvienne du fait de l altération de la qualité tissulaire. La toux, la constipation et l activité sportive excessive favorisent l apparition des prolapsus par une augmentation chronique de la pression abdominale. B- PHYSIOPATHOLOGIE DE L INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT :(32,33) Selon l ICS (International continence society), l incontinence urinaire est une perte involontaire d urines objectivement démontrable et constituant un problème social d hygiène. Elle survient lorsque les forces d expulsion dépassent les forces de retenue, ce qui nécessite que la pression intra vésicale dépasse la pression intra urétrale. L incontinence urinaire d effort résulte soit d une défaillance du système de clôture ou d un dysfonctionnement vésical. 1-Déplacement de l urètre : Qui est dû à la perte du support anatomique du col vésical et de l urètre qui deviennent déplacés en bas et en arrière, ce qui fait que l augmentation de la pression abdominale à l effort n est plus compensée par une augmentation de la pression urétrale équivalente qui empêchera les urines de s échapper. 28

48 2-Défaillance du système de clôture : Résultant d une insuffisance sphinctérienne ou d une perturbation de la statique cervico-urétrale liées à des antécédents obstétricaux, neurologiques, chirurgicaux et au vieillissement des tissus. 29

49 DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE : Matériels, méthodes d études et résultats 30

50 Matériels, méthodes d études : Notre étude rétrospective a porté sur 36 cas de femmes porteuses de prolapsus uro-génital, et qui ont été hospitalisées dans le service de gynécologie obstétrique au CHU HASSAN II de Fès entre janvier 2001 et décembre Le but de notre étude est de mettre le point sur les différentes techniques chirurgicales utilisées et comparer nos résultats avec les séries internationales. Notre fiche d exploitation a été la suivante : Identité : Nom, prénom et âge de la femme. Motif de consultation. ATCD : Médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux : -Activité sexuelle. -Gestité. -Parité. -Contraception. -Ménopause. -Accouchements et leurs déroulements. L examen clinique : -Mise en évidence et classement du prolapsus. -Etude du périnée. -Recherche d une incontinence urinaire d effort. -Recherche des lésions associées. Les examens complémentaires. Traitement : -Médical. _Chirurgical : 1- Voie basse. 31

51 2- Voie haute. 3- Voie mixte. Evolution : -Complications per-opératoires. -Complications post-opératoires immédiates. - Suivi à long terme. 32

52 RESULTATS : A) Des observations : I- Facteurs étiologiques : 1-1L âge : L âge s échelonne entre 40 et 80 ans et se répartit ainsi : Tableau n 1 : Répartition selon l âge des malades : Tranches d âge Nombre de cas Pourcentage % ans % ans % ans 9 25 % ans % La moyenne d âge se situe autour de 61,8 ans avec un maximum de fréquence entre ans soit 36.1%. La fréquence des prolapsus chez la femme âgée de plus de 70 ans est de 22.2%. Histogramme.1 : Répartition selon la tranche d âge. 33

53 1-2-L état hormonal : Dans notre série, toutes les patientes sont ménopausées. 1-3 Antécédents obstétricaux : Parité : La répartition de la parité est représentée dans le tableau n 2 : Tableau n 2 : Répartition selon la parité des patientes : parité Nombre total de cas pourcentage PO 1 2,7 P1-P2 2 5,5 P3-P4 4 11,1 P5-P ,7 P7-P8 5 13,8 P9-P ,4 >P ,4 La parité moyenne dans notre série est de 5 enfants et représente 27.7 %, 5.5 % sont des paucipares et une seule patiente nullipare. Donc, la multiparité occupe le premier plan. 34

54 Histogramme.2 : Répartition selon la parité. 35

55 Les traumatismes obstétricaux : Toutes nos patientes ont accouché à domicile. La pratique encore courante des accouchements à domicile n a pas permis d avoir des renseignements exacts sur les antécédents obstétricaux. L accouchement selon les méthodes traditionnelles est considéré comme difficile vu la brutalité d expulsion, les diverses manœuvres d expression avant la dilatation complète et la fréquence des déchirures périnéales non réparées. 1-4-Les antécédents chirurgicaux : Les interventions gynécologiques : Dans notre travail, on a relevé un seul cas d intervention gynécologique concernant une cure de prolapsus. (Type de cure non précisé par manque de documents). Cette patiente a bénéficié d une hystérectomie totale interannexielle par voie basse Interventions non gynécologiques : Dans notre série, nous avons dénombré 03 interventions chirurgicales non gynécologiques concernant des pathologies de l étage sous- mésocolique. 36

56 II- Motif de consultation : L interrogatoire apporte les symptômes décrits par la patiente. Tableau n 3 : Répartition des motifs de consultation : Symptômes Nombre total des cas Pourcentage % Extériorisation des organes génitaux internes ou boule intra % vaginale Pesanteur ou gène pelvienne % Algies diverses % Métrorragies 9 25 % Troubles urinaires % Constipation % Plusieurs de ces symptômes peuvent être retrouvés chez la même patiente. 1-Extériorisation des organes génitaux internes ou boule intravaginale : Le motif de consultation est représenté le plus souvent par l extériorisation des organes génitaux internes ou boule intravaginale (91.6%). 2-Les algies pelviennes : Les algies pelviennes type pesanteur ou gène pelvienne sont retrouvées dans 28 cas soit 36.1%. 3-Pertes anormales : Quant aux pertes anormales, sont notées dans 09 cas (25%) à type de métrorragies et 07 cas (19.4%) de leucorrhées. 37

57 Elles peuvent être dues aux microtraumatismes du col et des muqueuses extériorisés. 4- Les troubles urinaires : Les troubles urinaires occupent le troisième rang de consultation de nos patientes soit 44.4%. Tableau N 4 : Les différents types de troubles urinaires chez nos patientes : Signes Nombre de cas Pourcentage % Fuites urinaires Pollakiurie Dysurie Brûlures mictionnelles Une même malade peut présenter plusieurs symptômes urinaires associés. 5-Troubles rectaux : Dans notre travail, on a relevé 11 cas de constipation et un cas d incontinence fécale. III-Examen clinique : 1-Qualification du prolapsus génital : 1-1-Prolapsus de l étage antérieur : Nous avons dénombré dans notre série 31 cas (86.8%) de colpocèles antérieures associées au prolapsus des autres étages, et deux cas de cystocèles isolées. 1-2-Prolapsus de l étage moyen : L hystérocèle et la trachélocèle constituent en commun la lésion de l étage moyen. 38

58 Nous avons retrouvé un cas de trachélocèle isolé et 30 cas (83.3%) d hystérocèle associés au prolapsus des autres étages. 1-3-Prolapsus de l étage postérieur : La rectocèle est retrouvée dans 19 cas alors que l élytrocèle est notée dans 4 cas. On a noté un cas isolé d élytrocèle chez une patiente venant pour récidive de prolapsus génital. 2-Mode de groupement des éléments du prolapsus : Tableau N 5 : Répartition générale du prolapsus selon les associations des différents étages : Variété des prolapsus Nombre de cas Pourcentage % Prolapsus antérieur isolé Prolapsus moyen isolé Prolapsus postérieur isolé Prolapsus moyen et antérieur Prolapsus antérieur et postérieur Prolapsus moyen et postérieur Prolapsus total Le prolapsus total dénombré dans notre série représente l association la plus fréquente soit 17 cas (47.2%) suivi de l atteinte des étages antérieur et moyen (27.7%). 39

59 3-L IUE et prolapsus : Dans notre série, on a noté 3 cas d IUE chez des patientes accusant des troubles urinaires à l interrogatoire. L examen clinique a relevé un cas d IUE chez une patiente ne présentant pas de troubles urinaires à l interrogatoire ce qui souligne l intérêt de chercher systématiquement une IUE même en absence de fuite urinaire à l interrogatoire. 4-L examen du périnée : Cet examen a pour intérêt de mesurer la distance ano-vulvaire, apprécier la tonicité et la contractilité des muscles releveurs de l anus et détecter les cicatrices périnéales. Les données de cet examen ne sont pas toujours mentionnées dans nos dossiers d étude. 5- L examen général : Cet examen est systématique pour déceler une contre indication à l acte opératoire. Tableau N 6 : Présence de tares : Tares Tuberculose HTA Maladie cardio - vasculaire Nombre de cas

60 IV- Les examens paracliniques : Dans notre travail les patientes ont bénéficié d un frottis cervico-vaginal, un ECBU pour éliminer une infection urinaire, une échographie pelvienne pour préciser le volume de l utérus et l état des annexes et une urographie intraveineuse pour voir le retentissement des prolapsus sur l arbre urinaire. Les examens uro-dynamiques et l IRM pelvienne n ont été réalisés chez aucune patiente vue le manque de moyens. 41

61 B) Traitement : I- La préparation pré-opératoire : Toutes nos patientes ont bénéficié d un bilan préopératoire comportant : Une numération formule sanguine. Bilan de crase sanguine. Groupage sanguin avec demande de sang. Radiographie thoracique. Electrocardiogramme. Avis pré-anésthésique : Toutes les patientes ont été candidates à la chirurgie y compris les trois patientes qui ont présenté une hypertension artérielle. La patiente qui a présenté une maladie cardio vasculaire (Dilatation biauriculaire idiopathique), a bénéficié d un avis cardiologique revenu favorable. L antibioprophylaxie per-opératoire a été préconisée chez toutes les patientes de notre série. II-Abstention chirurgicale : Elle est optée dans notre travail dans 2 cas soit 5.5%. Ces deux patientes ont présenté des cystocèles isolées de bas grade (grade I). III- Les interventions pratiquées : 1-la voie basse : La voie vaginale a été la voie d abord dans 31cas soit 86,1%. La voie haute n a été optée dans aucun cas. 42

62 Tableau N 7 : Les différentes opérations réalisées dans notre série par voie basse : Techniques opératoires Nombre de cas Pourcentage % Colpohystérectomie Temps moyen isolé Temps postérieur isolé Temps antérieur et moyen Temps postérieur et moyen Triple opération périnéale avec hystérectomie Colpohystérectomie par voie basse : Elle a été pratiquée dans 2 cas (5.5%). Ces deux patientes ont été des multipares âgées, ménopausées avec un prolapsus évolué et en fin d activité génitale. 1-2-Temps moyen isolé : A été pratiqué chez 3 cas de nos patientes qui ont bénéficié d une hystérectomie totale interannexielle. 1-3-Temps postérieur isolé : A été pratiqué chez une patiente âgée de 70 ans, multipare, ménopausée, ayant été opérée pour prolapsus par hystérectomie totale interannexielle par voie basse venant pour récidive à type d élytrocèle. 43

63 1-4-Temps moyen et postérieur : A été réalisé chez une patiente venant pour hystérocèle III ème degré et élytrocèle II ème degré. Elle a bénéficié d une hystérectomie totale interannexielle avec douglassectomie Temps antérieur et moyen : A été pratiqué chez 17 cas (47.2%) de nos patientes qui ont bénéficié d une hystérectomie totale interannexielle avec différents types de suspension vésicale. 1-6-TOP avec hystérectomie : Cette technique consistant à une hystérectomie avec double plastie antérieure et postérieure a été pratiquée chez 6 cas de nos patientes. 1-7-Gestes associés à l intervention par voie basse : On a relevé 2 cas d annexectomie bilatérale. 12 cas de suspension vésicale par le fascia d Halban. 3 cas de fixation paravaginale. 1 cas de suspension vaginale par la branche pubienne du muscle releveur de l anus (muscle pubo-rectal vu que le fascia d Halban était difficile à disséquer. 1 cas de fixation paravaginale associée à une plicature sous vésicale par le fascia d Halban. 2- La voie haute : La voie haute n a été optée dans aucun cas. 3 -La voie mixte : La voie mixte n a été pratiquée dans aucun cas. 44

64 III- Le traitement de l incontinence urinaire d effort associée au prolapsus 1-La technique de Bologna : Cette technique a été pratiquée dans trois cas. Les trois patientes ont présenté une IUE associée à une hystérocèle et une cystocèle de troisième degré. 2-La technique de Burch : Cette technique a été optée dans un cas. Cette patiente âgée de 65 ans, nulligeste a présenté une IUE associée à une hystérocèle de troisième degré. IV- Evolution : 1-Complications per-opératoires : On n a noté aucun de complications per-opératoires. 2-Suites post-opératoires immédiates : a) Les suites normales : L ablation de la sonde vésicale a été chez toutes nos patientes vers le deuxième jour post-opératoire au maximum. On a préconisé généralement le lever précoce 24 heures après l intervention maximum 48 heures. Le traitement antibiotique n est pas systématique durant la période postopératoire mais on a préconisé une antibioprophylaxie de 48 heures chez les patientes de notre série. Aucun cas de phlébite post-opératoire n a été noté dans notre série. Toutes les patientes ont bénéficié d un traitement anticoagulant à dose préventive en post-opératoire. 45

65 b) Les complications post-opératoires : b-1-mortalité : Sur les 34 cas de patientes opérés, on n a noté aucun décès. b2- Morbidité post-opératoire : On a noté comme suit : Complications locales : 1 cas de saignement et 3cas d infections locales Complications générales : 3 cas de syndrome fébrile d origine infectieuse. Complications urinaires : 1 cas d infection urinaire très probablement due à la mise en place d une sonde vésicale. 3-Les suites lointaines : L étude des résultats à long terme a rencontré des difficultés vu la perte de vue des patientes. 46

66 TROISIEME PARTIE : DISCUSSION 47

67 I- LA CLINIQUE : A- LES DONNEES DE L INTERROGATOIRE : L interrogatoire recherche l âge de la patiente, son statut hormonal, les antécédents favorisants et les manifestations cliniques ressenties. 1-L âge : La prévalence des prolapsus génitaux augmente avec l âge. Dans notre série la moyenne d âge de nos patientes se situe autour de 61,8 ans avec un maximum de fréquence entre 51et 60 ans soit 36,1%. Maint (2) montre à partir d une étude de cohorte concernant plus de patientes que l âge présente un risque relatif de 1,9 pour le groupe de femmes âgées de 55_59 ans. Une autre étude menée à Oxford (34), a montré que la fréquence des prolapsus représente 60% pour les femmes âgées de ans. 2-Le statut hormonal : Sur l ensemble de nos observations, toutes les femmes sont en ménopause. Maint, Painter et Vessey (35) ont constaté que sur 487 patientes présentant un prolapsus que : 25,8% de patientes ménopausées sous oestradiol à des doses basses, sont des femmes porteuses de prolapsus premier et deuxième degré. 17.7% de femmes ménopausées sans aucun traitement hormonal ont présenté des prolapsus de troisième et quatrième grade. 48

68 Ces auteurs adoptent le rôle préventif basé sur le traitement hormonal de la ménopause. 3- Les antécédents : 3-1 Les antécédents obstétricaux : La parité : Dans notre série, la multiparité occupe le premier plan. L étude de Snooks et al (36) a suggéré que la grossesse est un facteur favorisant l apparition d un prolapsus et ont retrouvé une dénervation partielle du plancher pelvien. Des études neurophysiologiques ont documenté ces constatations et ont montré que ce phénomène s aggrave quand la parité augmente. (37,38) Il est important de signaler l existence des prolapsus chez la nullipare, les facteurs congénitaux restent la seule explication Le traumatisme obstétrical : Il se définit selon plusieurs composantes : Poids du nouveau né atteint ou excède 4000 g. Mode d accouchement rapide, laborieux avec notion d extraction instrumentales et lésions des parties molles. Timonen et al (39) trouvent qu une grande partie de femmes donnant naissance à des nouveaux nés dont le poids est supérieur à 4000 g, ont présenté un prolapsus. Le nombre de macrosomes n a pas été précisé dans notre série, ceci s explique par le nombre important d accouchements à domicile. 49

69 Snooks et al (5) constatent une atteinte du nerf pudental et une dénervation du plancher pelvien chez 102 des 122 femmes ayant accouché par voie périnéale et aucune chez les femmes césarisées, cette atteinte est fréquente chez les multipares, lorsque le travail est long, après extraction par forceps, en cas de gros bébés et déchirures de troisième et quatrième degré. La multiparité est fréquente dans notre contexte. Les modalités d accouchement à domicile, les grossesses rapprochées et successives présentent un facteur majeur dans la genèse du prolapsus. Il est donc conseillé de mener un accouchement long, non laborieux, d éviter les manœuvres obstétricales, de recourir à l épisiotomie avant l installation des dégâts, de prescrire dans le post-partum une kinésithérapie périnéale, sans oublier le rôle préventif de la planification familiale et de l amélioration des conditions d accouchement. 3-2 Les antécédents médicaux : Les facteurs favorisants : Il faut rechercher les facteurs favorisant l apparition des prolapsus à savoir la toux chronique, la constipation chronique et l activité physique excessive. La toux chronique peut avoir des effets sur la statique pelvienne même s il y a peu de travaux qui concrétisent celà. (2) Dans le travail de Spence Jones (2), 95% des femmes avec prolapsus sont constipées. Ainsi, Davis et Goodman (2) retrouvent 2% d incontinences urinaires et prolapsus de novo dans une population de nullipares soumises à des exercices physiques intenses. 50

70 3-2-2 L état général : Les antécédents cardiovasculaires, l hypertension artérielle et le diabète sont à rechercher pour évaluer le risque chirurgical bien que la rapidité de certaines techniques opératoires et les progrès de la réanimation aient permis d élargir l âge et le terrain de nos indications. 3-3 Les antécédents chirurgicaux : Les interventions non gynécologiques : Dans notre travail nous avons dénombré trois interventions chirurgicales de l étage sous mésocolique, ne présentant pas de contre indications à l acte opératoire vu qu elles ne génèrent pas d adhérence avec le tractus génital mais amènent à évaluer la paroi abdominale et la qualité des cicatrices antérieures. prolapsus Les interventions gynécologiques : L hystérectomie constitue un facteur de risque de voir apparaître un Dans notre série, nous avons noté un antécédent d hystérectomie interannexielle par voie basse chez une patiente. Peacok (40) rapporte sur une série de 159 femmes que 51,6 % d entre elles étaient hystérectomisées, contre 24,6 % pour Delest (41). 4-Les signes fonctionnels : 4-1-La sensation de pesanteur : Ce symptôme peut être permanent ou favorisé par l effort et la fatigue. Il a été retrouvé dans notre travail chez 28 cas soit 36,1%. 51

71 4-2- La tuméfaction vulvaire : C est une saillie anormale des organes génito-urinaires, majorée par la fatigue, les efforts, diminuée en décubitus au repos, pouvant s accompagner de frottement ou de douleur à la marche avec nécessité de réintégrer la tuméfaction lorsque la patiente doit s asseoir. Il peut exister des ulcérations muqueuses avec métrorragies ou leucorrhées du fait des microtraumatismes répétés auxquelles sont soumises les muqueuses extériorisées. Une étude menée à Oxford (39) pour 487 patientes présentant un prolapsus génital, ce symptôme présente 9,7% de l ensemble des motifs de consultation. Ellerkman (42) note 63 %de femmes présentant ce symptôme dans une étude regroupant 237 femmes porteuses de prolapsus génital. Dans notre série, ce symptôme a été le plus fréquent soit 91,6%. Cette divergence peut être expliquée par le retard de consultation de nos patientes. 52

72 4-3 Les signes urinaires : Les fuites urinaires: Les fuites urinaires apparaissent à l effort de toux, d éternuement mais parfois seulement au changement de position à la marche. Ce symptôme a été retrouvé chez 13 cas de nos patientes soit 36,1 %. Selon Collinet (2), l incontinence urinaire d effort associée au prolapsus représente 40 %. Eva (43) note dans sa série un taux élevé de ce symptôme. Pour Querleu (44), ce symptôme représente le premier motif de consultation dans sa série et a été retrouvé chez 48 % des cas Les autres signes urinaires : Ils sont représentés par : La pollakiurie qui a été retrouvée dans notre série dans 16,6 % des cas. La dysurie qui masque parfois l incontinence, l aggravation de la dysurie en fin d après midi et sa disparition après le repos suggère le rôle d un prolapsus. Nicolas (45) retrouve dans une étude rétrospective regroupant 132 patientes porteuses de prolapsus génital que la dysurie est présente dans 61% des cas alors que dans notre travail, on l a retrouvée dans 19,4 %. Les brûlures mictionnelles qui sont dues à un dysfonctionnement différent de celui en cause de l incontinence urinaire d effort. 4-3-Les signes rectaux : Ils sont relativement fréquents. La constipation constitue un véritable facteur aggravant. 53

73 Dans notre travail, elle a été retrouvée chez 11 de nos patientes. Miaadi (46) montre dans une série de 28 patientes que la constipation est présente chez 11 patientes soit 39%. Lecuru (47) retrouve ce symptôme dans 36 % des cas. Une incontinence fécale peut compliquer le tableau. B- L EXAMEN PHYSIQUE :(1, 2, 3,33) L examen physique est la clé de l évaluation et doit être méthodique pour : Analyser les lésions, leur cause et leur conséquence pour la patiente. L état de la musculature pelvi-périnéale et abdominale. Le diagnostic des pathologies associées gynécologiques et urinaires. Cet examen est pratiqué sur table gynécologique, vessie pleine, en position debout et accroupie, en faisant tousser la patiente. 1-Inspection : L inspection de la vulve à l état statique recherche une extériorisation spontanée des organes pelviens, une trophicité de la vulve et du périnée, une cicatrice de déchirures ou d épisiotomie, précise la distance ano-vulvaire, une béance vulvaire avec éversion de la muqueuse vestibulaire. L inspection de la vulve à l état dynamique à la recherche de l extériorisation topographique des organes pelviens ou de l incontinence urinaire d effort à la toux. 54

74 2- L examen au spéculum à valves démontables : Il permet la visualisation du col, d étudier la trophicité des parois vaginales, d éventuelles lésions suspectes et de pratiquer divers prélèvements cytobactériologiques. Cet examen permet aussi de tester la mobilité du col avec une pince de Pozzi sa ptose potentielle par une traction douce ainsi que l allongement hypertrophique d une de ses lèvres. Manœuvre de la valve : (spéculum démontable ou valve vaginale). Cela permet de compléter exactement le bilan topographique des lésions. La valve antérieure : glissée dans le cul de sac cervico-vaginal antérieur, destinée à repérer les prolapsus de l étage postérieure : élytrocèle et rectocèle. La valve postérieure : interposée devant la face postérieure du vagin permet d exposer une cystocèle ou urétrocèle. 3- Le toucher vaginal combiné au palper abdominal : Le toucher vaginal perçoit le volume utérin, sa position, sa mobilité, recherche une pathologie annexielle associée et précise l état des paramètres. L évaluation de la tonicité des releveurs complète ce bilan. Ce testing périnéal se fait à l aide de deux doigts en crochet placés sur la face postérieure du vagin au contact de la corde des releveurs en demandant à la patiente de contracter son périnée au maximum. Il est coté de 1 à 5 : 55

75 1. Rien n est perçu ni ressenti. 2. La contraction est ressentie mais très faible. 3. La contraction est présente mais faible. 4. La contraction est présente, elle n offre qu une opposition modérée. 5. La contraction est de bonne qualité mais résiste mal à une opposition modérée. 4- Le toucher rectal : Il explore la tonicité et la contractilité du sphincter anal, apprécie l état de la cloison recto vaginale et explore également la colpocèle postérieure. 5- La recherche de l incontinence urinaire d effort : La patiente, rassurée, est examinée en position gynécologique, en ambiance calme avec vessie pleine pour observer les fuites lors des efforts de toux, en poussée, en retenue ou au repos. 5-1 L épreuve de remplissage vésical : Cette épreuve est exercée après sondage vésical. La vessie est remplie par un sérum physiologique par fraction de 50 ccs. On note le premier besoin de miction qui se situe normalement autour de cc et le besoin impérieux entre 300 et 400cc. Elle consiste à rechercher les fuites d urines le plus souvent en jet à l effort de toux en position demi assise ou debout. 56