Les Hémorroïdes. Introduction. Rappel anatomique. Définition

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1 S.BENKHALED Bien qu'elle soit courante, la pathologie hémorroïdaire reste souvent mal prise en charge. Les patients peuvent éprouver une certaine anxiété avant de subir un toucher rectal ou s'ils ont besoin d'une intervention chirurgicale, ou craindre d'être atteints d'une maladie plus grave comme un cancer rectal Introduction Affection connue depuis la plus haute antiquité, les hémorroïdes n ont toujours pas une définition correcte. Étymologiquement, le terme «hémorroïde» signifie écoulement de sang. Mais ce n est là qu un symptôme parmi tant d autres. Les hémorroïdes sont des formations vasculaires complexes normalement présentes chez tout individu. C est l apparition de manifestations cliniques qui transforme cet état anatomique normal en «hémorroïde maladie». Il n existe pas de symptomatologie hémorroïdaire spécifique et le diagnostic d hémorroïdes ne peut être que d exclusion. Le traitement comporte de nombreuses méthodes, médicales, instrumentales et chirurgicales, dont le choix doit être adapté à chaque patient. Rappel anatomique L'anatomie du canal anal peut être décrite suivant un système de numérotation en cadran d'horloge, où 12 représente l'arrière en position de lithotomie, et suivant la distance par rapport à la ligne pectinée. Définition Les hémorroïdes sont une dilatation anormale des coussinets vasculaires du canal anal. Elles peuvent être responsables d une pathologie bénigne mais parfois invalidante. Selon une étude, jusqu'à 30 % de la population dans les pays occidentaux souffriraient d'hémorroïdes. Il est difficile d'estimer l'incidence réelle des hémorroïdes, car les patients éprouvent souvent une certaine réticence à consulter pour ce problème. Malgré les divergences et les zones d ombre persistant dans la littérature, l étude de la structure du tissu hémorroïdaire permet de conclure qu il ne s agit pas de varice, mais de formation vasculaire particulière disséminée au sein d un tissu de soutien et entourée d un appareil sphinctérien ; 1

2 Hémorroïde interne Hémorroïde externe Hémorroïde interne prolabée Pathophysiologie Les hémorroïdes se développent du fait de la faiblesse et de la détérioration des tissus conjonctifs dans les coussinets vasculaires. Les coussinets vasculaires autour du canal anal assurent la continence. Ces coussinets sont des interstices remplis de sang, de tissus fibreux et de muscles lisses. Capables de varier en taille, ils peuvent fermer hermétiquement le canal. Au repos, le sphincter anal maintient une pression qui assure la continence. Celle-ci résulte principalement de la contraction musculaire involontaire du sphincter anal interne. Les coussinets vasculaires contribuent à environ 15 % à la pression anale normale au repos. Les hémorroïdes se trouvent en règle générale à trois, sept et onze heures. Ces sites primaires sont appelés pédicules. Ils correspondent à l'emplacement des hémorroïdes internes comme externes. Ces phénomènes sont associés à l'âge ou aux efforts liés à la constipation et à la dilatation des coussins vasculaires. La congestion et la pression sur une longue durée peuvent entraîner un prolapsus hémorroïdaire. La pression a pour effet de diminuer le retour veineux et d'engorger les hémorroïdes, ce qui peut aggraver le prolapsus et provoquer des saignements. Parmi les états qui causent une diminution du retour veineux et qui sont associés au développement d'hémorroïdes, on citera : la grossesse Obésité les autres augmentations de la pression intra-abdominale provoquant une diminution du retour veineux, comme la toux chronique ou le fait de lever des poids importants. Une fragilité fondamentale des tissus conjonctifs peut expliquer une tendance aux hémorroïdes dans certaines familles. Bien que les hémorroïdes soient de nature veineuse, les patients présentent souvent des saignements rectaux rouges vifs. Le sang est rouge vif car le rectum dispose d'une vascularisation artérielle importante, assurée par les artères rectales supérieures. Ces artères s'anastomosent avec le système veineux par de multiples canaux artérioveineux. 2

3 Classification des hémorroïdes Les hémorroïdes peuvent être soit internes, soit externes. Les hémorroïdes internes sont souvent décrites à tort comme des varicosités des veines rectales supérieures ; en réalité, il ne s'agit pas vraiment de varicosités. Pour visualiser les hémorroïdes internes, on demander une rectosigmoïdoscopie rigide et une rectoscopie. Les hémorroïdes sont recouvertes d'une muqueuse qui n'est pas sensible au toucher. C'est pour cette raison que les patients souffrant de ce type d'hémorroïdes présentent habituellement des saignements rectaux indolores. Les hémorroïdes internes prolabées sont molles et parfois sensibles. Elles peuvent se réduire spontanément ou manuellement. Les hémorroïdes externes sont des varicosités des tributaires de la veine rectale inférieure. Elles sont recouvertes d'épiderme anal, sensible au toucher et à la douleur. Les hémorroïdes externes prennent l'aspect de protubérances périanales. Les hémorroïdes externes thrombosées sont particulièrement sensibles et prennent une couleur violet foncé ou noire. Classification des hémorroïdes selon le degré de procidence Les hémorroïdes sont classées en fonction du degré de procidence. Les différents stades de la pathologie hémorroïdaires sont les suivants : stade l - hémorroïdes internes hémorragiques mais non procidentes stade ll - procidence des hémorroïdes internes à l'effort, réductible spontanément stade lll - procidence des hémorroïdes internes à l'effort et réduction manuelle nécessaire stade lv - procidence des hémorroïdes internes ou externes permanente, non réductible manuellement. Les Symptômes Les hémorroïdes, même importantes, peuvent rester parfaitement latentes. Mais, généralement, elles se manifestent en provoquant trois sortes de troubles principaux : douleurs, rectorragies et prolapsus. DOULEURS HÉMORROÏDAIRES Elles témoignent soit d une crise fluxionnaire soit d une thrombose. Crise fluxionnaire Elle est souvent consécutive à un excès de table ou à des troubles intestinaux, parfois contemporaine de la période prémenstruelle. Elle se traduit par une sensation de pesanteur, de tension douloureuse, de brûlures, de prurit souvent accru par l activité physique, la défécation. L examen externe note parfois une réaction œdémateuse marginale. L anuscopie montre des hémorroïdes plus ou moins développées et congestives. Cette crise fluxionnaire se résout spontanément en quelques jours, brusquement après une petite hémorragie, ou bien progressivement. Ces crises sont tantôt épisodiques, tantôt plus fréquentes, voire subintrantes. Thromboses hémorroïdaires Elles peuvent être considérées également comme des complications. Elles se caractérisent par la formation, au niveau des hémorroïdes, d un ou plusieurs caillots sanguins (hématome par rupture vasculaire ou thrombose vraie intravasculaire). Il s y associe souvent un œdème plus ou moins important. Il s agit toujours d un incident local, qui ne comporte aucun risque embolique et dont l évolution est toujours bénigne. Il existe deux variétés de thromboses. Thrombose hémorroïdaire externe unique 3

4 l ulcération, source de suintements sanglants tant que le caillot n est pas complètement évacué, soit vers la fibrose qui laisse un relief, la marisque. Thromboses hémorroïdaires externes multiples Thrombose hémorroïdaire externe ulcérée Thrombose hémorroïdaire externe circulaire oedémateuse Thromboses hémorroïdaires externes Elles sont les plus fréquentes, souvent déclenchées par un effort de défécation ou un effort physique ou survenant dans les périodes prémenstruelle et menstruelle, pendant la grossesse et le postpartum. Les oestroprogestatifs sont moins fréquemment accusés depuis les minidosages. Le malade ressent une douleur vive de l anus et perçoit rapidement l apparition d une induration douloureuse. L examen constate cette thrombose plus souvent latérale que polaire : tuméfaction bleuâtre, dure, tendue au palper, parfois entourée d une zone d œdème, molle, translucide. Sa taille est variable d une lentille à une grosse cerise ou une noix. La thrombose peut être unique ou multiple. Dans la thrombose œdémateuse, les caillots ne sont parfois plus visibles, mais noyés dans un œdème qui tuméfie une partie de la circonférence anale. L évolution se fait soit vers la résorption en une ou plusieurs semaines, la douleur disparaissant en 3 à 5 jours, soit vers Marisques avec formations fibreuses. Thromboses hémorroïdaires internes Elles réalisent deux aspects. La thrombose interne non extériorisée se manifeste par une douleur vive intracanalaire. Le toucher rectal la retrouve au niveau d un relief arrondi, unique plutôt que multiple, induré, douloureux, bleuâtre dans l anuscope. La thrombose hémorroïdaire interne prolabée et irréductible est improprement appelée «étranglement hémorroïdaire». Elle survient en général sur des hémorroïdes anciennes et prolabées. Elle apparaît souvent après un effort de défécation. Le malade ressent une douleur très vive en même temps qu apparaît un prolapsus tendu, douloureux, impossible à réduire. La douleur irradie à l ensemble du périnée et dans le pelvis, avec parfois rétention d urines. 4

5 Elle s exagère à chaque selle et rend impossible la marche ou la station assise, imposant le décubitus. La masse hémorroïdaire thrombosée paraît à l examen formée de deux portions : une externe cutanée, rose œdémateuse, une profonde muqueuse, noirâtre violacée, nécrotique par endroit, suintante. La thrombose peut être localisée à un quadrant, à une demi-circonférence, parfois généralisée circulaire. L évolution spontanée peut se faire vers le sphacèle et l élimination hémorragique des caillots ou vers la résolution progressive. La douleur s atténue en 8 à 10 jours, la tuméfaction diminue d abord rapidement par résorption de l œdème puis beaucoup plus lentement en 3 ou 4 semaines. Des séquelles sont possibles, soit cutanées (les marisques), soit internes avec transformation fibreuse donnant le pseudopolype hémorroïdaire, ou fibrome. RECTORRAGIES Le saignement ne provient pas du tissu hémorroïdaire mais du réseau capillaire sousépithélial de la muqueuse anale. Ceci explique l origine haute, sus-valvulaire, l aspect rouge rutilant, l absence de relation entre l importance des rectorragies et celle des hémorroïdes. Les rectorragies sont rarement spontanées. Elles sont habituellement contemporaines de la défécation et terminales, en jet éclaboussant la cuvette ou s écoulant en goutte-à-goutte et recouvrant la selle, ou plus discrètes maculant le papier. L examen local montre des hémorroïdes internes à un degré variable de développement, avec parfois un saignement à leur niveau. Le saignement s arrête toujours spontanément. Il n existe pas d hémorragie hémorroïdaire grave. Les hémorragies peuvent se produire à chaque selle pendant un certain temps ou être beaucoup plus capricieuses. Elles surviennent souvent après une période de constipation ou à la suite d écarts alimentaires (alcool, épices). Elles sont exceptionnellement responsables d une anémie hypochrome plus par leur répétition que par leur abondance. PROLAPSUS Thrombose hémorroïdaire interne prolabée (hémicirconférence gauche) Thrombose hémorroïdaireinterne prolabée circulaire Il correspond à l extériorisation des hémorroïdes internes, leur invagination à travers l anneau sphinctérien. Il est très fréquent et s observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes, surtout entre 30 et 60 ans. Il se traduit par un suintement, des saignements et une gêne douloureuse. L examen montre une tuméfaction anale avec une zone interne rouge, parfois recouverte de placards blanchâtres irréguliers, aux contours géographiques traduisant une épidermisation commençante. Si l examen n objective pas le prolapsus, il faut le provoquer (épreuve d effort en position accroupie ou faire pousser à travers l anuscope). On distingue deux variétés : le prolapsus localisé, qui correspond à l extériorisation d un seul paquet hémorroïdaire ; le plus fréquent est le prolapsus dit de «5 heures» (antérieur 5

6 droit) par référence au cadran horaire en position genou pectorale ; Prolapsus hémorroïdaire circulaire avec plages kératinisées Prolapsus hémorroïdaire localisé le prolapsus circonférentiel, qui peut se produire uniquement à la selle et se réintégrer spontanément (premier degré) ; parfois, il nécessite une réintégration manuelle plus ou moins facile (deuxième degré) ; à un degré de plus, il se produit à l effort, à la fatigue et même reste permanent, source d un suintement sérosanglant et d un prurit (troisième degré). AUTRES MANIFESTATIONS Douleurs, hémorragies, prolapsus sont les trois symptômes principaux des hémorroïdes. Les autres manifestations sont plus contingentes. Le prurit aigu fait partie de la symptomatologie de la poussée hémorroïdaire fluxionnaire ou avec thrombose. En revanche, le prurit chronique n appartient pas en général à la pathologie hémorroïdaire ou très indirectement : prurit lié à une dermite, soit entretenu par un suintement en rapport avec un prolapsus, soit associé à des marisques et souvent favorisé par l application locale inadéquate de pommades antihémorroïdaires. Lourdeur, pesanteur anorectale, sont parfois décrites au cours d une crise hémorroïdaire fluxionnaire. Lorsque ces signes sont permanents, ils ont, en général, une autre signification (névralgie anorectale, troubles de la statique pelvienne). Diagnostic POSITIF Prolapsus hémorroïdaire circulaire stade 3. L interrogatoire L interrogatoire d un malade consultant pour «hémorroïdes» doit être orienté et, en premier lieu, doit questionner sur l existence ou non des trois symptômes principaux : rectorragies, douleurs, procidence. Il précise ensuite les autres symptômes proctologiques et digestifs (troubles du transit en particulier) ainsi que les antécédents personnels et familiaux. L examen proctologique est méthodique. 6

7 L examen proctologique L inspection de la marge anale, faite avec un bon éclairage, est réalisée en la déplissant soigneusement. L état de la peau est apprécié. Des anomalies marginales sont recherchées : marisques, hémorroïdes sous-pectinéales, thrombose, prolapsus permanent ou à l effort. L étude des commissures vise à dépister une fissure associée. Le toucher anal puis rectal, doux et progressif, avec un doigtier en baudruche bien lubrifié, apprécie la tonicité sphinctérienne, recherche une douleur localisée, une papille hypertrophiée ou enfin une lésion associée (tumeur bénigne ou maligne bas située). Un toucher négatif n exclut pas le diagnostic d hémorroïdes internes, qui, même très développées mais non compliquées, s effacent sous la pression du doigt. C est l anuscopie qui apprécie le mieux l état des hémorroïdes internes et permet, de distinguer : l anite rouge, et l anite bleue. Le retrait de l anuscope, en demandant au malade de pousser par à-coups successifs, permet de préciser l éventuel prolapsus isolé ou circulaire. L anuscopie recherche également d autres lésions intracanalaires : thrombose interne, cryptite, papillite, et surtout une lésion associée du bas rectum, tumorale bénigne ou maligne, inflammatoire ou infectieuse. Cette recherche est complétée par la rectoscopie systématique. Dans certains cas, le bilan impose une coloscopie totale (ou un lavement baryté). Cet interrogatoire et ce bilan local permettent de proposer une classification, en sachant que, dans la littérature, il n y a pas de consensus sur les différents stades de la pathologie hémorroïdaire DIFFÉRENTIEL On doit éliminer les affections donnant les mêmes symptômes que les hémorroïdes ou des aspects lésionnels comparables. Le problème réside dans l absence de spécificité de la symptomatologie hémorroïdaire et chacune des manifestations cliniques qui amènent à consulter peut être le signe d une autre affection ano-recto-colique. Le diagnostic d hémorroïdes ne doit être qu un diagnostic d exclusion. Cancer du rectum et cancer du côlon descendant Les patients atteints d'un cancer colorectal peuvent présenter les symptômes suivants : - Saignements rectaux - Sang mêlé aux selles - Ténesme - Douleurs abdominales - Changement des habitudes intestinales - Perte de poids. Fissure anale Une fissure est une déchirure longitudinale de la peau anale, sous la ligne pectinée. Les fissures se trouvent le plus souvent à six heures. Le toucher rectal est souvent trop douloureux pour les patients. Prolapsus rectal Un prolapsus rectal est un prolapsus d'une partie de la paroi intestinale, souvent difficile, voire impossible à réduire. Les patients atteints de prolapsus rectal peuvent avoir ressenti une impression de descente dans le rectum ou constater la présence de mucus ou d'écoulements. Il n'est pas toujours possible de visualiser un prolapsus rectal à l'examen clinique s'il est déjà réduit. Fistule périanale Une fistule périanale est une communication anormale entre la surface cutanée de la région périanale et le canal anal ou rectal. Les patients souffrant de fistule périanale présentent souvent des antécédents d'abcès périanal ou de pertes purulentes récurrentes pouvant être associées à des douleurs périanales intermittentes. 7

8 chirurgicalement si le patient présente des symptômes gênants. Méthodes d'investigation Rectoscopie et sigmoïdoscopie Un rectoscope sert à examiner le canal anal et le rectum distal. Un sigmoïdoscope rigide est un tube rigide qui sert à visualiser le rectum et le côlon sigmoïde distal. L'examen peut être réalisé en soins ambulatoires mais le rectum du patient doit être vide. Associée à une rectoscopie, la rectosigmoïdoscopie aide à poser un diagnostic. Fistule anale transsphinctérienne supérieure Verrues bénignes Les patients souffrant de verrues anales peuvent indiquer avoir des hémorroïdes depuis plusieurs années, sans constater aucune amélioration. Carcinome anal Sigmoïdoscope rigide L'épiderme anal peut être le lieu d'une multitude de tumeurs malignes, le type le plus courant étant le carcinome épidermoïde. Il faut suspecter un carcinome anal chez les patients ayant une lésion ulcérée autour de la région anale, en particulier chez les patients présentant également des verrues anales. Les verrues peuvent aussi être associées à une néoplasie intraépithéliale anale. Il s'agit d'une lésion maligne pré-invasive. Marisques Les marisques sont des lésions bénignes de la peau, qui sont souvent des séquelles d'anciennes hémorroïdes. Elles ne provoquent pas de saignements, mais peuvent inquiéter les patients. Les patients peuvent également ressentir une irritation autour de la zone anale et avoir des difficultés à maintenir la zone propre et sèche. Cet état de fait peut entraîner une inflammation des marisques. Les marisques peuvent être excisées Coloscopie Si les patients présentent des symptômes et des signes qui indiquent une maladie du côlon, ils doivent passer une coloscopie. Par exemple, si un patient souffre de saignements rectaux et présente des signes d'anémie. Méthodes thérapeutiques TRAITEMENT MÉDICAL Recommandations diététiques Il faut éviter, en fonction des susceptibilités individuelles, les épices, en particulier le poivre, et les abus de boissons alcoolisées, mettre en garde contre les excès alimentaires et on préconiser en cas de surcharge pondérale un régime restrictif, ainsi qu une diététique appropriée en cas de diathèse urique. 8

9 Conseils d hygiène Hygiène locale Les bains de siège, biquotidiens en cas de crise, sont pris à l eau fraîche (action anticongestive du froid) et la toilette locale réalisée avec du coton hydrophile ou à l aide d une éponge en évitant tout essuyage intempestif. Hygiène intestinale Le transit intestinal doit être régularisé. En cas de constipation, il faut d abord équilibrer la consistance des selles en conseillant des boissons suffisantes, une alimentation riche en fibres et des laxatifs doux non irritants à base d huile de paraffine, de son, de mucilages, associés ou non entre eux. Ensuite, il est nécessaire de favoriser l évacuation sans effort de poussée par la mise en place d un suppositoire lubrifiant le soir (Titanoréïnet ), l utilisation de suppositoires à dégagement gazeux ou la réalisation de petits lavements. En revanche, l emploi répété de suppositoires à la glycérine est irritant et doit être évité. Enfin, les séjours prolongés aux toilettes sont néfastes. Hygiène générale Il faut éviter l extrême sédentarité, la position assise continue, sans alternance d exercices physiques, les longs voyages en voiture, qui favorisent la congestion pelvienne. Par ailleurs, l équitation et le vélo peuvent favoriser des poussées hémorroïdaires. les contre- ndications classiques. Les médications enzymatiques sont surtout prescrites en cas de manifestations oedémateuses. Médications locales Elles sont représentées par les pommades et les suppositoires et sont fort nombreuses. Elles associent, à des degrés variables, des phlébotoniques, des topiques vrais, des antiinflammatoires dont la plus utilisée est l hydrocortisone, des antiseptiques, des antispasmodiques, des diffusants physiologiques, des hépariniques et antivitamines K. Des anesthésiques de contact sont fréquemment associés à ces produits. Le traitement médical représente en définitive la modalité la plus utilisée dans le traitement des hémorroïdes. Il est applicable dans tous les cas, mais il reste avant tout le traitement des manifestations hémorroïdaires aiguës, c est-à-dire des rectorragies et des thromboses. En revanche, il n a qu un effet réduit sur le prolapsus et n a aucune action sur l évolution générale des hémorroïdes. Il n est qu un traitement à court terme. TRAITEMENT INSTRUMENTAL Il comprend différentes méthodes effectuées à titre ambulatoire, au travers de l anuscope. Injections sclérosantes Prescriptions médicamenteuses Les produits sont très nombreux. Médications orales dites phlébotoniques Ce sont des produits utilisés depuis très longtemps. Ils sont traditionnellement extraits de plantes médicinales et à base de vitamine P et de phlébotoniques divers (intrait de marron d Inde, extrait de Ginkgo biloba, diosmine, flavonoïdes, ruscogénines...). Leur mode d action repose sur un effet vasculotrope et, pour certains, antiinflammatoire. Médications anti-inflammatoires Elles sont indiquées en cas de manifestations oedématothrombotiques. Par voie orale sont utilisés l acide tiaprofénique, la phénylbutazone, en respectant 1. Hémorroïdes externes ; 2. hémorroïdes internes ; 3. rectum ; 4. injection sousmuqueuse sus-hémorroïdaire. Les injections sclérosantes se servent d'un agent sclérosant pour causer une coagulation et une fibrose de l'hémorroïde. Cette méthode réduit les saignements et la taille du prolapsus. 9

10 Photocoagulation à l infrarouge C est une technique récente basée sur la transformation en chaleur des rayons infrarouges. Cryode tenue comme un pistolet et prête à l application. Appareil à photocoagulation infrarouge. Ligature élastique et strangulation par aspiration La ligature élastique et la strangulation par aspiration sont pratiquées par des chirurgiens digestifs en soins ambulatoires. On aspire l'hémorroïde pour y appliquer la ligature élastique. La ligature est appliquée à la base du pédicule hémorroïdaire et au-dessus de la ligne pectinée, où la muqueuse est insensible. Les tissus ligaturés se nécrosent et tombent après environ une semaine ou deux. Appareil à aspiration pour ligature élastique en place : l hémorroïde est aspirée dans le cylindre interne et le cylindre externe glisse sur l interne pour éjecter l anneau élastique à la base du paquet hémorroïdaire. 1. Orifice obstrué par le pouce pour permettre l aspiration ; 2. tuyau relié à l aspiration ; 3. hémorroïde interne aspirée dans le cylindre interne ; 4. tige centrale conduisant l aspiration ; 5. gâchette dont la pression fait glisser le cylindre externe éjectant l anneau élastique. Cryothérapie La cryothérapie et la photocoagulation peuvent toutes deux être utilisées pour traiter les hémorroïdes internes en soins ambulatoires. Ces méthodes sont rarement utilisées car l'équipement est plus coûteux et rien n'indique qu'elles soient plus efficaces. Appareil pour cryothérapie au protoxyde d azote. TRAITEMENT CHIRURGICAL La chirurgie est soit limitée à un geste localisé sur un seul paquet hémorroïdaire, soit complète, proposée pour une action sur l ensemble de la pathologie hémorroïdaire. Hémorroïdectomie ouverte La technique de Milligan et Morgan d'excision hémorroïdaire (ou sa variation diathermique) est encore considérée par beaucoup de chirurgiens comme le meilleur traitement chirurgical des hémorroïdes. L'intervention consiste généralement à exciser les trois pédicules hémorroïdaires. Une hémorroïdectomie ouverte peut présenter les complications suivantes : - sténose anale - lésion du sphincter anal - incontinence résultant de la perte de fonction des coussinets anaux. Ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle doppler Il s'agit d'une nouvelle méthode, utilisée pour traiter les patients qui souffrent de saignements d'hémorroïdes internes sans prolapsus. Elle consiste à réduire la vascularisation artérielle des hémorroïdes internes, ce qui réduit à la fois la taille des hémorroïdes et les saignements. L'intervention est généralement pratiquée sous anesthésie générale. Il est possible de pratiquer l'intervention en administrant un sédatif au patient et en utilisant une anesthésie locale sur la région anale. Ce mode opératoire est utile si le patient présente des risques pour l'anesthésie générale. 10

11 Endoscope pour la ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle doppler et l'anoplastie La ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle doppler est une technique efficace pour les hémorroïdes hémorragiques, y compris à long terme. Les complications sont rares et la douleur est minimale. La complication la plus courante est la fissure anale Ligature des artères hémorroïdaires et anoplastie Cette procédure est une variation de la ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle doppler. Elle est utilisée pour traiter les patients souffrant d'une hémorroïde prolabée. La procédure emploie la même technique pour ligaturer les vaisseaux. Le chirurgien utilise ensuite un surjet (mucopexie) pour traiter le prolapsus. Cette intervention est plus douloureuse que la ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle doppler. Aspect extérieur des hémorroïdes de stade III avant et immédiatement après une ligature des artères hémorroïdaires suivie d'une anoplastie Hémorroïdopexie circulaire par agrafage L'hémorroïdopexie circulaire par agrafage (également appelée hémorroïdectomie agrafée) a remplacée l'hémorroïdectomie ouverte dans beaucoup de centres spécialisés. Elle consiste en une exérèse d'une collerette circulaire de muqueuse au-dessus de la ligne pectinée, ce qui interrompt également les connexions vasculaires. Les extrémités des muqueuses sont ensuite anastomosées par des agrafes en titane. La ligne circulaire d'agrafage doit être placée environ deux centimètres au-dessus de la ligne pectinée, sans quoi l'intervention peut être très douloureuse pour le patient. Elle doit être pratiquée sous anesthésie générale. 11

12 Instrument utilisé pour l'hémorroïdopexie circulaire par agrafage Les complications sont rares. L'hémorroïdopexie circulaire par agrafage peut provoquer les complications suivantes : - Saignements - infections périanales - occlusion du rectum - déclenchement par erreur de l'instrument La mauvaise utilisation de l'instrument peut provoquer des troubles fonctionnels tels que l'urgence et l'incontinence fécales. L'intervention est contre-indiquée chez les patients ayant des relations anales. Cela est généralement dû à la perte de fonction des coussinets anaux. Il faut signaler que les marisques ne sont pas excisées pendant l'intervention. Il convient aussi de noter qu'aucune différence significative n'a été observée entre les complications qui se produisent après une hémorroïdectomie ouverte et agrafée. Conclusion Dans le cadre de la prise en charge d une pathologie bénigne très fréquente, le choix du traitement doit s adapter à l importance et au retentissement des manifestations cliniques hémorroïdaires, en préférant dans chaque cas la thérapeutique la plus efficace avec le moins d effets secondaires. Sur le plan chirurgical, l hémorroïdectomie, quelle que soit la technique utilisée, doit être une intervention réglée et pratiquée de manière rigoureuse, par un chirurgien expérimenté, en insistant toujours sur le suivi postopératoire. Hémorroïdes de stade IV traitées par une hémorroïdopexie circulaire par agrafage. L'instrument excise une collerette circulaire de muqueuse audessus de la ligne pectinée et agrafe ensemble les deux bords de muqueuse Dr.Benkhaled Salim Médecin Généraliste / Banque d Algérie Reproduction autorisée avec mention de la source. Pour vos questions et plus d information benkhaled@bank-of-algeria.dz 12