L ADHERENT(E) / L ASSURE(E)

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1 BULLETIN D ADHESION AIDE A LA COMPLEMENTAIRE SANTE ASACS Votre conseiller : Nom Prénom :... Code : Téléphone :. Cadre réservé à l organisme de gestion : N Devis : Date : Document à retourner complété et signé à votre conseiller Je demande mon adhésion au contrat ASACS - ACS de MICILS, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Je reconnais avoir pris connaissance des statuts de MICILS, de la notice d information référencée NI-ASACS 01-15, des tarifs actuellement en vigueur et des prestations de cette garantie. L ADHERENT(E) / L ASSURE(E) Monsieur Madame Nom de l adhérent :... Prénom :.. Nom de jeune fille :. Adresse :.. Code Postal : Ville :.... Téléphone : Mobile : . Situation de famille : Célibataire Marié, PACSé, Vie Maritale Divorcé, Séparé, Veuf Nombre d enfant(s) à charge :.... MERCI D'INDIQUER SI VOUS BÉNÉFICIEZ D'UNE MESURE DE PROTECTION, JURIDIQUE OU AUTRE joindre une copie du jugement. Tutelle Curatelle renforcée Curatelle Accompagnement judiciaire Autre, à préciser :.... VOS GARANTIES SANTE J ai besoin d une garantie couvrant le ticket modérateur* et le forfait journalier des établissements hospitaliers. + un forfait optique et un remboursement supérieur des prothèses dentaires et de l orthodontie* + un renforcement en dentaire, en optique et un forfait audioprothèses. * *Les médicaments à service médical faible et les cures thermales ne sont pas couverts. Je choisis la garantie Cochez la case correspondant à votre choix ACS A ACS B ACS C Date d effet de l adhésion souhaitée :. (Au plus tôt le 1er jour du mois qui suit la réception par l organisme gestionnaire MICILS du présent bulletin complet)

2 PERSONNE A GARANTIR Assuré Conjoint (3) Enfant (4) Enfant (4) Enfant (4) NOM ET PRENOM PERSONNE(S) A GARANTIR SEXE M/F DATE DE NAISSANCE REGIME OBLIGATOIRE (1) NUMERO SECURITE SOCIALE OU REGIME OBLIGATOIRE (2) TOTAL DES COTISATIONS MENSUELLES COTISATION MENSUELLE (1) : RG = Régime général ; AM = Régime Local d Alsace Moselle ; RSI : Régime Social des Indépendants ; MSA : Mutualité Sociale Agricole (2) : Indiquer le numéro de sécurité sociale de chacun, tel qu il figure sur l attestation Sesam Vitale (3 ) : A défaut de conjoint, le concubin ou la personne avec laquelle l assuré a conclu un PACS (4) : Si plus de 3 enfants assurés, indiquer les informations sur papier libre joint à votre bulletin d adhésion Vos cotisations s entendent toutes taxes comprises. Les tarifs proposés dans ce bulletin d adhésion, sont des tarifs pour l année en cours. Ils tiennent compte des garanties souscrites. Ils peuvent évoluer au 1 er janvier de l année qui suit, en fonction de l âge de l assuré et de ses ayants droits et de l évolution de la consommation médicale. MODE DE PAIEMENT : MODE DE PAIEMENT Par chèque (paiements annuels) Par prélèvement bancaire PERIODICITE DE PRELEVEMENT : Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel DATE DE PRELEVEMENT : Le 5 du mois Le 15 du mois SIGNATURE Fait à :... Le :... Signature de l assuré et/ou de son représentant légal précédé de la mention «Lu et Approuvé»: La signature du présent bulletin d'adhésion emporte adhésion à l'association ASACS nécessaire à l'accès aux présentes garanties. Je suis informé(e) que je suis dispensé(e) du paiement de la cotisation d'adhésion à l'association et atteste être en possession de ses statuts. J'autorise l organisme gestionnaire MICILS du Groupe APICIL à procéder aux échanges informatiques avec les CPAM ou la MSA permettant les télétransmissions des décomptes de remboursement des frais de soins de santé me concernant (ainsi que les bénéficiaires désignés cidessus). J'atteste l'exactitude des renseignements fournis. Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de mon dossier qui, à défaut, ne peut être effectué. Les informations recueillies sont transmises à nos partenaires aux seules fins d'exécution des garanties souscrites. RENONCIATION J ai la possibilité de renoncer à mon adhésion dans un délai de 30 jours à compter de mon premier versement, par envoi d une lettre recommandée avec avis de réception à : Groupe APICIL, 38 rue François Peissel BP Caluire et Cuire Cedex

3 La constitution des garanties d'assurance en complémentaire santé (branches d'assurances 1 et 2) et l'exécution des engagements à l'égard des adhérents relèvent d'un contrat collectif à adhésion facultative en co-assurance, souscrit par l'association ASACS, Association Loi 1901 dont le siège est établi au 38, rue François Peissel CALUIRE et CUIRE, auprès des organismes d'assurances listés ci-après : APICIL PREVOYANCE, institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la sécurité sociale - Siège social : 38 rue François Peissel Caluire et Cuire, MICILS, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 38 rue François Peissel, Caluire et Cuire, (apériteur du contrat), INTEGRANCE, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 89 rue Damrémont Paris, Mutuelle Bleue, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 68 rue du Rocher CS PARIS Cedex 08, Mutuelle GRM, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 15, rue Rouget de Lisle, MONTCEAU, Mutuelle Médico Chirurgicale, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 6 rue Paul Morel BP Vesoul Cedex, MIEL Mutuelle, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 11, rue du Gris de Lin, Saint Etienne, Mutuelle Interprofessionnelle SMI, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 2, rue Laborde PARIS cedex 08, M comme Mutuelle, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 88 Bd de la Liberté, Lille, GRAND EST MUTUELLE, dite Radiance Groupe Humanis Grand Est, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 95 rue Vendôme Lyon, MBA, dite Radiance Groupe Humanis Ouest, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 5 bd de Lattre de Tassigny Rennes, MUTUELLE HUMANIS NATIONALE, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 139 Rue Paul Vaillant Couturier Malakoff, MUTEST, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 11 Boulevard Wilson CS Strasbourg, MUTUELLE REGIONALE DES ORGANISMES SOCIAUX DU CENTRE, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE n Siège social : 26 Boulevard Marie Stuart Orléans COUPON D ANNULATION DE COMMANDE (articles L et R du code de la consommation) Retour Coupon PRO BTP Opération ACS BOBIGNY Cedex 9

4 COUPON D ANNULATION DE COMMANDE (articles L et R du code de la consommation) Vous avez un délai de 14 jours pour vous rétracter. Ce délai court à compter du jour de la conclusion du contrat. Pour vous rétracter, vous pouvez utiliser le modèle suivant : (Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat.) A l'attention de Groupe APICIL Service Contrats Individuels 38 rue François Peissel BP CALUIRE ET CUIRE CEDEX Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat complémentaire santé ASACS ACS Souscrit le : Nom de l'assuré (e) : Adresse de l'assuré (e) : Date et Signature de l'assuré (e) : Date :

5 AIDE A LA COMPLEMENTAIRE SANTE - ASACS Liste des pièces à joindre à votre bulletin d adhésion A remplir par votre conseiller ou vousmême Merci de retourner votre demande d'adhésion complétée, datée et signée accompagnée des documents mentionnés PIECES OBLIGATOIRE Mandat de prélèvement complété et signé Réservé à l organisme gestionnaire Deux Relevés d'identité Bancaire (RIB), si différents pour : - le prélèvement de vos cotisations, - le paiement de vos prestations «remboursement des frais de soins» Copie des attestations du régime obligatoire des personnes à assurer Copie de votre Carte Nationale d'identité recto/verso ou passeport (en cours de validité) L' (les) attestation(s)-chèque fournie(s) par votre caisse d'assurance Maladie. Vous disposez d'un délai de 6 mois maximum pour utiliser votre attestation-chèque, à compter de sa date d'émission. Chaque membre de votre foyer âgé de plus de 16 ans bénéficiaire de l'aide reçoit une attestation-chèque à son nom. PIECES SUPPLEMENTAIRES SELON DOSSIER Relevé d'identité Bancaire (RIB) de chacune des personnes de plus de 16 ans pour le versement des prestations En cas de non correspondance entre l'adresse de la pièce d'identité et l'adresse figurant sur le bulletin d'adhésion : Justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, service des eaux ou téléphone fixe) Le cas échéant une copie de l'extrait du jugement d'ouverture d'une mesure de protection juridique ou d'accompagnement judiciaire.

6 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA DESIGNATION DE L ORGANISME CREANCIER : MICILS - 38 RUE FRANCOIS PEISSEL CALUIRE ET CUIRE N IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA (ICS) : FR73ZZZ En signant ce formulaire de mandat, j autorise MICILS à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte, et ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions données par MICILS. Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j ai passé avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un prélèvement autorisé. - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. REFERENCE UNIQUE DU MANDAT : Je prends acte que la référence unique du mandat, relative au présent document, me sera attribuée et communiquée ultérieurement par MICILS et en tout état de cause au moins 14 jours avant le premier prélèvement relevant du présent mandat. Type de mandat : Paiement récurrent / répétitif Paiement unique PARTIE A COMPLETER PAR LE TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Veuillez compléter obligatoirement tous les champs marqués * * Votre nom et prénom :. * Votre adresse :... Code postal.. Ville et pays * Coordonnées du compte à débiter : Code international d identification de votre banque BIC (Bank Identifier code) Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) * Signé le : * Lieu de signature :. * Signature(s) : Merci de retourner ce document dûment complété et signé, obligatoirement accompagné d un relevé d identité bancaire (RIB) et d une copie d une pièce d identité en cours de validité, à l adresse suivante : PRO BTP Opération ACS BOBIGNY Cedex 9 Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'accès, de rectification et d'opposition, tels que prévus aux articles 34 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

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