Quelle architecture et quel pilotage pour la nouvelle certification?

Transcription

1 Quelle architecture et quel pilotage pour la nouvelle certification? 30 septembre 2014

2 Les ambitions de la V2014 Une certification au service des démarches qualité des ES Une certification continue, mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et de ses risques Une certification efficiente optimisant la charge de travail de l établissement Une évaluation de la réalité de l activité de prise en charge La valorisation des réalisations de l établissement Source HAS 2

3 La stabilité du manuel Pas de changement de manuel pour la V2014 (mis à jour en janvier 2014) Le manuel sera utilisé jusqu en 2018 à manuel constant (socle de référence) Des actualisations pourront être faites et notamment pour permettre un portage thématique : «thèmes d impulsion comportant une forte dimension d ordre culturel» Ex : Bientraitance, Qualité de vie au travail 3

4 Les principaux changements L autoévaluation n est plus obligatoire : une décision à prendre à ce sujet La visite n a plus la place centrale dans le cycle de certification Le compte qualité est le point d entrée dans la démarche 4

5 Préalable : l organisation à l échelle de l établissement Directeur et président de CME Supervisent l ensemble des démarches Qlté/GDR, et pour cela ils ont besoin d avoir une lisibilité sur toutes les analyses de processus les patients traceurs et sur le PAQSS Ils décident la priorisation des actions en s appuyant sur l avis d une instance de pilotage Instance de pilotage Directeur et président de CME +/- coordonnateur de la gestion des risques +/- responsables des vigilances +/- représentants des soignants Responsable qualité intermédiaires entre instance de pilotage et participants opérationnels Rôle de l instance de Pilotage Suivi de l ensemble du déroulement de la démarche Vision globale des travaux Collige l ensemble des actions d amélioration 5

6 Le compte qualité Nouvelle modalité de pilotage de la certification

7 Définition Outil de suivi longitudinal du programme qualité et gestion des risques des établissements => Rendre la certification plus continue, plus en adéquation avec la qualité réelle, synchronisée avec les démarches de management de la qualité et sécurité des soins des établissements. 7

8 Objectifs Outil de pilotage de la certification : en interne et sur le plan national Faire converger dans un même document Les axes prioritaires d évaluation externe par la certification Le programme d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l établissement Incitation à la continuité La visite n a plus la place centrale du dispositif. => limiter le surinvestissement et l effet «soufflé». Un RV organisé tous les 24 mois. 8

9 Source HAS 9

10 Architecture 4 parties: 1. Caractéristiques de l ES 2. Engagement de l ES dans une démarche d amélioration continue de la qualité et de management des risques 3. Analyse des thématiques 4. Plan d action et agenda 10

11 Architecture Partie 1 : caractéristiques de l établissement A : informations administratives Identification et statut ES Identification des représentants de l ES Activité hospitalière Ressources humaines B : Contexte et environnement de l ES Historique, positionnement, inscription dans une filière C : Reconnaissances et évaluations externes ISO, COFRAC, JACIE Engagement dans des programmes d amélioration Contrôles et/ou inspections D : contractualisation E : Résultats de la procédure de certification 11

12 Architecture Partie 2 : engagement de l ES dans une démarche continue de la qualité et de management des risques description du processus d élaboration, de communication et de validation du compte qualité mécanismes d évaluation de la démarche qualité et gestion des risques de l établissement Résultats des principaux indicateurs Il ne s agit pas d intégrer dans cette partie l ensemble des analyses de risques conduites au sein de l établissement => vision du dispositif de pilotage de l établissement en matière de management de la qualité et des risques. 12

13 Architecture Partie 3 : Analyse des thématiques 20 thématiques proposées par la HAS intégrant tous les critères du manuel (cf. liste) 13 thématique prioritaires Toutes les thématiques pour lesquelles l ES a identifié et priorisé des pistes d amélioration pour les 24 mois à venir 13

14 1. Management stratégique, gouvernance 2. Qualité de vie au travail 3. Management de la qualité et des Risques 4. Gestion du risque infectieux 5. Droits des patients 6. Parcours du patient 7. Prise en charge de la douleur 8. Prise en charge et droits des patients en fin de vie 9. Dossier patient 10. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 11. Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 12. Biologie médicale et Imagerie 13. Prise en charge des urgences et des soins non programmés 14. Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire 15. Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque 16. Don d organes et de tissus à visée Thérapeutique 17. Gestion des Ressources Humaines 18. Gestion des Ressources financières 19. Gestion du Système d'information 20. Processus logistiques 13 Thématiques prioritaires 14

15 Architecture Partie 3 : Analyse des thématiques 20 thématiques proposées par la HAS intégrant tous les critères du manuel (cf. liste) 13 thématique prioritaires Toutes les thématiques pour lesquelles l ES a identifié et priorisé des pistes d amélioration pour les 24 mois à venir 15

16 Chaque fiche thématique est composée de quatre rubriques : Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place (rubrique 1) ;! Limiter le nombre de risques Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires R1 R2 Rn Résultats d évaluation et indicateurs (rubrique 2) ; Analyse des résultats (rubrique 3) ; Plans d action (rubrique 4). 16

17 Architecture Partie 4 : Plan d actions et agenda récapitulatif de l ensemble des plans d actions établis par l établissement au terme de l analyse des différentes thématiques Un plan d action doit : fixer des objectifs d amélioration mesurables ; formuler et mettre en œuvre des actions d amélioration contribuant à l atteinte de l objectif fixé ; identifier les responsabilités, c est-à-dire nommer une personne, une fonction, une entité, une instance en charge de la mise en œuvre de l action d amélioration et de son suivi ; préciser la date de début de l action d amélioration et la date de fin prévisionnelle ; fixer des modalités/indicateurs de suivi, c est à dire de préciser les moyens retenus (indicateurs de performance, mesure d impact, ) afin d atteindre l objectif fixé. 17

18 Le compte qualité en pratique Personnalisé pour chaque établissement, le compte qualité met en avant des données-clés et des plans d actions ciblés (calendrier de progression, responsabilités établies). Méthode d identification des risques par les établissements Sources de données Cartographies des risques Indicateurs nationaux et internes Démarches EPP Analyses de processus Evaluations par la méthode du patient traceur 18

19 Organisation Il est important de s organiser en amont Garant : direction et CME Qui le remplit? : qualité +/- pilotes des thématiques et des patients traceurs Pas de consignes données par la HAS => aucun regard de la HAS sur la méthode employée pour remplir le compte qualité 19

20 En conclusion Faire prendre conscience aux professionnels (à tous si possible) des risques qu ils génèrent. Envisager un inventaire des risques par domaine d activité, identifier les risques bruts pris en compte dans tous les domaines financiers, logistiques, RH, activité-pmsi Identifier, partager et mettre en place des actions de maîtrise 20

21 Outils disponibles. Version word vierge du compte qualité (MAJ juillet 14). A utiliser pour envoyer à la HAS jusqu à la mise à disposition de la version sur SARA Version commentée Table de correspondance entre les indicateurs et les thématiques Table des «non applicables» Document «Renseigner le compte qualité sur la thématique «qualité de vie au travail» 21

22 . et à venir Outils pédagogiques Ex : tutoriel expliquant le concept du CQ Ex : retours d expérience Exemples de compte qualité 22

23 L analyse de processus Source : aide à la mise en place de l analyse de processus _REQUA, janvier 2014

24 PROCESSUS : définition Enchaînement d étapes au service d un objectif 24

25 Les caractéristiques d un processus Un début Une fin Décliné en étapes pour lesquelles les points critiques sont identifiés 25

26 L approche processus Un outil de management par la qualité Permet d aborder Prises en charges linéaires (parcours patient) Processus transversaux (dossier patient, médicament ) Permet de connaître toutes les ressources utiles et indispensables Clarifie les rôles de chacun et les interactions Permet d identifier les risques puis de les caractériser Centre la démarche qualité sur le patient et les pratiques Permet de mieux percevoir et évaluer la qualité réelle 26

27 Résidents/patients Besoins Les processus dans un établissement de santé Processus management Pilotage Processus prise en charge Dx, Ttt, soins.. Processus support Ressources humaines, logistique, services hôteliers, informatique, Résidents/patients Satisfaction 27

28 Approche chronologique : chaque étape du parcours patient est considérée successivement Ex : prise en charge du patient au bloc opératoire Accueil bloc Vérif indentité Transfert au sas Ctrl hygiène Pec IBODE PEC IADE et anesth Ctl ex. Biol. et dossier Installa tion au bloc Check list Anes thésie Time out de la checklist Incision 28

29 Approche PDCA : lorsque le processus est transversal Plan ou «prévoir»: politique et organisation Do ou «mettre en œuvre»: mise en œuvre du processus Check «évaluer»: évaluation du processus Act : actions d améliorations Act Plan Do Check Se reporter au manuel de certification (E1, E2, E3) 29

30 Liste des thématiques demandées par la HAS 2. Qualité de vie au travail 4. Gestion du risque infectieux 5. Droits des patients 6. Parcours du patient 7. Prise en charge de la douleur 8. Prise en charge et droits des patients en fin de vie 9. Dossier patient 10. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 11. Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 13. Prise en charge des urgences et des soins non programmés 14. Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire 15. Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque 19. Gestion du Système d'information 30

31 Interactions des processus Dossier patient identification Droit des patients Management PEC médicamenteuse Parcours patient Prise en charge patients en fin de vie Prise en charge des urgences 31

32 Des processus transversaux + des processus linéaires/chronologiques = un maillage pour la sécurité des patients 32

33 L analyse des processus à l hôpital

34 Objectifs de l analyse de processus à l hôpital Optimiser une prise en charge Mettre en œuvre la maîtrise des risques Favoriser la participation pluridisciplinaire/professionnelle 34

35 Organisation : les acteurs Pilotes de processus Professionnels de terrain Responsable de l analyse et de l optimisation de «son» processus Groupes de travail opérationnels Animés par un méthodologiste (acteur «ressource») et/ou le pilote Pluri professionnels Acteurs «ressources» Cellule qualité gestion des risques Comité de pilotage Directeur ES, pdt CME, coordonnateur GDR, représentants soignants. Définition d une organisation et d un mode de fonctionnement avant le début du travail 35

36 Analyse d un processus Les conditions à prévoir Durée : 2 à 3 réunions de 2 à 3h Anticipation du calendrier! Présence indispensable de toutes les catégories professionnelles du processus 36

37 Calendrier proposé Réunion n 1 Description partagée du processus (étape 1) Identification des défaillances (étape 2) Réunion n 2 Identification des risques (étape 3) Caractérisation (criticité) des risques (étape 4) Réunion n 3 Plan d action (étape 5) 37

38 Avant la 1ère réunion du groupe de travail Le Pilote du processus: Définit le bornage Un début et une fin précis Définit les critères d inclusion/exclusion Quels patients sont concernés par ce processus? Quels patients ne sont pas concernés En concertation avec les pilotes des autres processus! Rassemble les textes de références réglementaires et professionnelles recommandations de bonnes pratiques organisation prévue Réglementation Rassemble les informations disponibles sur la qualité des pratiques : signalements, accidents, plaintes, rapports d experts, EPP, indicateurs, évaluations internes.. 38

39 Etape 1 - Description du processus «prise en charge dans un service de médecine» ACTEURS ETAPES Pré-admission Cadre Pharmacien Date d entrée prévue Approvisionnement spécifique/ entrées prévues Admission Agent d accueil Préparation des étiquettes et de la fiche individuelle d admission Secrétaire médicale Recueil des données d entrée certificat médical Soignant Préparation de la chambre Séjour IDE/AS Médecin Kinésithérapeute Prise en charge initiale soignante Suivi journalier 39

40 Etape 2 (1ère réunion) Identification des défaillances/dysfonctionnements Identifier les défaillances possibles Trois types organisationnelles humaines techniques Sources «Vécu» : signalements, accidents, plaintes, rapports d experts, EPP, indicateurs, évaluations internes Anticipation : brainstorming 40

41 Etape 3 (2ème réunion) Identification des conséquences possibles défaillances/dysfonctionnements = Risques Évaluer les conséquences possibles = risques Effet sur le patient/ les autres patients / l équipe 41

42 Exemple -Processus «prise en charge d un patient dans un service de médecine» étape «séjour» Qui Etapes Défaillances possibles IDE/AS Prise en charge initiale et soignante Médecin Suivi journalier Indisponibilité d une chambre et besoin d isolement Non réévaluation de la prescription Kiné Suivi journalier Manque de matériel adapté Risques Risque infectieux Aggravation de l état de santé Défaut de prise en charge 42

43 Etape 4 (2ème réunion) Déterminer la criticité Évaluer la criticité de chaque risque Fréquence Gravité Evaluer le niveau de maîtrise des risques Barrières en place Méthode proposée par la HAS, guide «Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé» 43

44 Etape 5 Plan d actions (3ème réunion) Pour les risques principaux Décision collégiale Prend en compte: L analyse des causes des défaillances Le niveau de maîtrise : la nécessité de rendre le risque «acceptable» La faisabilité 44

45 Plan d actions (suite) Pour chaque action définir : Un pilote Les ressources Le calendrier Le résultat attendu (évaluation) L ensemble des plans d actions vient alimenter le Programme d Actions Qualité Sécurité des Soins de l établissement 45

46 Et après Démarche continue Le pilote est responsable de l évolution et l optimisation de «son» processus En cas de changement d organisation Ou de nouvelle réglementation Un moyen pour évaluer le processus : La «grille d audit de processus» HAS 46

47 La méthode du patient traceur Nouvelle méthode de visite mais également méthode d évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

48 Définition «Méthode d évaluation et d amélioration des pratiques qui consiste à partir d un séjour d un patient hospitalisé à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui s y rattachent» (HAS) Elle étudie la satisfaction aux attentes du manuel en situation concrète Elle s adapte à la variété des prises en charge Elle permet d observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire tout au long de la prise en charge 48

49 Double cible : Objectifs Pour les EV et la HAS : Elle étudie la satisfaction aux attentes du manuel en situation concrète. Elle positionne le regard de la certification au niveau opérationnel auprès des équipes de soins. Elle s adapte à la variété des prises en charge et aux risques de l établissement grâce à une priorisation selon le profil de risque Pour les organisations de soins : Méthode d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui a pour finalité l amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et qui est au service d une amélioration en équipe. 49

50 Caractéristiques de la méthode du patient traceur (PT) Méthode «orientée Parcours», qui s intéresse à la PEC globale d un patient, aux interfaces entre secteurs et à la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire, Permet dans un temps limité d identifier les points positifs et les points à améliorer de la PEC, Intègre l expérience du patient et/ou de ses proches (ex: parents pour enfant), S intéresse au cœur de métier de tous les soignants. 50

51 PT lors de la visite Choix par la HAS des profils de patients traceurs Proposition par l établissement d une liste de patients correspondants aux profils Investigation par les EV de tout ou partie de la prise en charge Complété par des audits de processus => croisement de données 51

52 Définition des profils de patients traceurs A partir du profil de risques de l établissement en fonction des données disponibles (PQGR, PE, CPOM, fiche interface HAS/ARS, VIPES, tableau de bord EPP, le compte qualité). à la lumière de la taille et des activités de l ES et des précédents résultats des certifications, des indicateurs nationaux, indicateurs HN 52

53 PT : méthode d EPP Organisation en amont Intégrer la décision de faire des évaluations par la méthode du patient traceur dans la politique de l établissement Définir une instance de pilotage : le/les comité(s)/instance(s) en charge de la qualité et de la gestion des risques en lien avec la CME Formation des professionnels Planification des profils de patients traceurs Coordination des évaluations à l échelle de l ES Communication +++ Suivi de la réalisation Définir les profils de patients traceurs à analyser 53

54 Définir les profils de patients traceurs à analyser Prendre en compte les enjeux d amélioration identifiés dans l établissement Fréquence de PEC Activités à risque Populations vulnérables Activités débutantes ou innovantes Priorités de santé publique Harmonisation de pratiques. La sélection peut être réalisée sur Les unités/services : interfaces Les pathologies (AVC, IDM, chirurgie de la hanche ) Les populations (Personnes âgées, enfants ou adolescents ) Les activités (chimiothérapie, endoscopie ) 54

55 Exemple : liste des patients traceurs au CH ESSAI Source HAS 55

56 Formaliser les profils de patients traceurs Formation d un groupe de travail de professionnels de terrain par profil. Accompagnement par le service qualité. Description et analyse du processus de prise en charge Étapes Acteurs Éléments de traçabilité Référentiels : procédures, protocoles Adaptation des grilles d entretien 56

57 Les points d observation des grilles d entretien Source HAS 57

58 Source : guide HAS expérimental 58

59 Source : guide HAS expérimental 59

60 Mise en œuvre : les 7 étapes de la méthode patient traceur 1 - Préparation de la réunion 2 - Rencontre du patient et/ou de ses proches 3 - Analyse du dossier en équipe 4 - Synthèse 5 - Définition des actions d amélioration 6 - Mise en œuvre et suivi du plan d actions 7 - Traçabilité/Archivage 60

61 1. Préparation de la réunion Choisir un/des animateur(s) Binôme médecin ou cadre + professionnel de la qualité Référents qualité du pôle/service Choisir le patient Complexe => étude des interfaces Proche de la sortie Réunir les références 61

62 2- Rencontre du patient et/ou de ses proches Informer le patient et obtenir son consentement Rencontrer le patient : 30 à 45 minutes Qui : le/les animateur(s) Quoi : questionnement sur le ressenti du patient en termes de bientraitance, confidentialité, information, PEC de la douleur, délai d attente Comment : à l aide de la grille d entretien 62

63 3-5 Rencontre de l équipe Qui : l équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire en charge du patient présente le jour de l évaluation et le/les animateurs. Quoi : 1. Analyse de la prise en charge globale du patient, de son entrée dans l ES au moment de l évaluation par PT 2. Synthèse immédiate 2 heures 3. Définition du plan d action Comment : 1. Sur la base du dossier patient, croisement avec les données issues de la rencontre avec le patient Elaboration d un diagnostic : points positifs et à améliorer 63

64 6 - Mise en œuvre et suivi du plan d actions Intégration dans le PAQSS Pour chaque action définir : Un pilote Les ressources Le calendrier Le résultat attendu (évaluation) 64

65 Intérêt pour les établissements Méthode qui permet d améliorer la prise en charge du patient tout au long de son parcours et qui favorise la dynamique d équipe. Méthode pouvant être mobilisée en tant que méthode de DPC. Permettre aux établissements de pouvoir se familiariser avec cette méthode qui sera mobilisée lors de la visite de certification 65

66 Principaux freins Méthode chronophage Difficulté pour réunir des professionnels de tous les services dans lesquels a été pris en charge le patient Difficulté pour réunir pour la durée de la réunion les professionnels => importance de s organiser en amont => importance du choix du/des animateur(s) 66

67 Liens entre patient traceur, compte qualité et audits de processus Les forces et faiblesses recueillies lors des PT permettent d étayer le niveau de maîtrise des risques définis dans le CQ Les informations recueillies alimentent l analyse du «DO» des audits de processus 67 Source HAS

68 Outils disponibles Guide HAS d octobre 2013 Version expérimentale 68

69 et à venir Guide HAS finalisé Rapport de l expérimentation Sélection d exemples de patients traceurs 69

70 En conclusion

71 Une certification portant un regard sur les risques et leur maîtrise Une évaluation de la prise en charge réelle des patients Une implication des équipes de terrain 71

72 Merci de votre attention 72