Conséquences de l appropriation des VNI par les kinésithérapeutes

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1 Conséquences de l appropriation des VNI par les kinésithérapeutes Thierry PONSET Cadre de Santé Kinésithérapeute Réanimation médicale Centre Hospitalier Lyon Sud PIERRE BENITE cedex UDéfinition : Les ventilations Non Invasives (VNI) peuvent se définir comme : «Une technique d assistance respiratoire à pression positive, par l intermédiaire d un masque». Ce masque peut être facial, nasal ou buccal. Les VNI s opposent aux Ventilations Invasives (VI) pour lesquelles l interface patient / respirateur se caractérise par une pièce endotrachéale : sonde d intubation ou canule de trachéotomie. Les premiers travaux sur les VNI sont apparus dans les années 80, et depuis l utilisation des VNI est largement répandue, la littérature particulièrement riche. UIntérêt des VNI : - Possibilité d alterner des périodes avec ou sans assistance respiratoire, d où un «certain confort». - Moindre incidence des pneumopathies nosocomiales chez les patients bénéficiant de VNI, versus patients intubés (1) (2) - Réduction de la durée de ventilation et du séjour en réanimation (3), alternative efficace à la ventilation sur sonde endotrachéale. - Réduction du nombre de pneumopathies et de sinusites, en respectant la barrière naturelle des voies aériennes supérieures (3) - Diminution de la mortalité chez les patients bénéficiant d une VNI, versus intubation (4) - Dernière alternative thérapeutique pour des patients dont les antécédents, l age ou le contexte (services de réanimations complets) sont incompatibles avec une escalade thérapeutique ou une hospitalisation en service de réanimation. UContre-indications, indications et modalités : - Outre les contre-indications de la ventilation mécanique en pression positive au sens large (pneumothorax non drainé...), la plupart des contre indications aux VNI ont été précisées lors de la Conférence de Consensus «VNI en aigu» ( Paris, le 12 octobre 2006). (5). Il nous semble que ces contre-indications sont également à prendre en considération dans un contexte de «VNI en chronique» - Les indications peuvent varier, en fonction du contexte (préventif / curatif) et des pathologies. Les VNI peuvent intéresser : o la cardiologie, en regard du retentissement de la ventilation mécanique sur la fonction cardiaque, o la neurologie, en prévention de l altération de l état de conscience, pouvant entraîner entre autres-, des troubles de la déglutition, une hypotonie, des hypoventilations alvéolaires...

2 o la pneumologie, lors des décompensations respiratoires des BPCO, ou pour se substituer aux muscles respiratoires défaillant chez les patients restrictifs. Au long cours, les VNI permettent de faire reculer l échéance de la trachéotomie. o la réanimation, pour sevrer plus précocement des patients de la ventilation mécanique sur sonde d intubation,ou pour prendre un relais post extubation o les VNI sont particulièrement intéressantes dans les services d urgence, chaque fois que le pronostic vital est en jeu et que l on sait que les patients adressés ne passeront pas en service de réanimation et que les choix thérapeutiques seront limités. - Les recommandations pour la pratique clinique précisant les «modalités pratiques de la ventilation non invasive en pression positive, au long cours, à domicile dans les maladies neuromusculaires» de mai 2006 (6), ont réactualisé une première conférence de consensus datant de 1993 (7). Notre expérience en services d urgence et de réanimation nous conduit à prendre en compte ces recommandations, que les patients pour lesquels nous aurons à mettre en place des VNI soient neuromusculaires ou non. UConclusions intermédiaires N 1 : - Les VNI représentent un outil performant, ayant indications, contre-indications et modalités d application. - La littérature abonde d articles et d investigations nous permettant d affirmer que cet outil a fait la preuve de son efficacité dans nombre de cas cliniques, et qu il apporte, une diminution de la morbidité ou de mortalité. - En première intention, les principaux bénéficiaires des VNI sont les patients chez qui on a pu faire passer un cap aigu, ou prévenir une décompensation respiratoire, ou faire reculer le moment de la trachéotomie - En seconde intention, au moment ou le réduction des coûts de la santé est recherchée, il convient de considérer l intérêt que représente l utilisation des VNI en terme d économie pour la société : diminution des pneumopathies nosocomiales, meilleure prévention des décompensations, diminution des durées d hospitalisation... de façon concomitante avec un meilleur confort pour les patients. - Les VNI ne peuvent plus être considérée comme «des ventilations gadgets», comme certains ont pu le laisser croire dans les années 80. Il est donc logique que l utilisation des VNI se généralise, à plus forte raison quand on prévoit que le taux brut de décès par BPCO devrait doubler en 2020 par rapport aux données de 1990, ce qui l amènera au troisième rang des décès par maladie.(8) UVNI et Kinésithérapie : UAspects juridiques La VNI entre pleinement dans le cadre des actes professionnels et à l exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute : UDécret n du 8 octobre 1996U relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute précise : - Art. 9 :Dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation entreprise, le masseur-kinésithérapeute est habilité ( ) à mettre en place une ventilation par masque. UDécret n du 27 juin 2000U modifiant le décret no du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute : - Art. 1er. - L'article 2 du décret du 8 octobre 1996 susvisé est modifié comme suit :

3 ( )«Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés. ( )» - Art L'article 6 du même décret est ainsi rédigé : «Art Le masseur-kinésithérapeute est habilité à procéder à toutes évaluations utiles à la réalisation des traitements mentionnés à l'article 5, ainsi qu'à assurer l'adaptation et la surveillance de l'appareillage et des moyens d'assistance.» UA quoi sert la kinésithérapie respiratoire? La kinésithérapie respiratoire est prescrite dans les situations cliniques suivantes : - Lutte contre les hypoventilations alvéolaires - Toilette bronchique (en cas d encombrement) - Expansions pulmonaires (en cas d atélectasie) - Nécessité de lutter contre une réduction du calibre bronchique (aérosolthérapie) - Réentraînement à l effort - Mise sous appareillage respiratoire (adaptation de l appareillage, éducation du patient et/ou de son entourage) En fonction des objectifs de rééducation respiratoire, les kinésithérapeutes peuvent avoir recours aux VNI, lors des séances de rééducation respiratoire, par exemple : - Dans les perspectives de la réhabilitation respiratoires, le réentraînement à l effort sous VNI se développe pour des patients très distendus, ou en post-décompensation (9). Ces séances peuvent être faites à l hôpital, à domicile ou au cabinet du masseurkinésithérapeute libéral. - La ventilation mécanique utilisant une interface non invasive ( c est aussi valable pour les interfaces invasives) permet d augmenter les volumes mobilisés pour rendre les Augmentations de Flux Expiratoires (AFE) efficaces (10). Les AFE sont les manœuvres les plus utilisées pour le désencombrement bronchique. - Le traitement des atélectasies repose le plus souvent par l utilisation d une posture ventilatoire associée à une Pression d Expiration Positive (PEP). - L utilisation d une PEP peut diminuer le travail ventilatoire.(chez les patients distendus) Quand les VNI sont utilisées pour normaliser les gaz du sang, ou prévenir leur altération, dans un contexte aigu ou chronique, les kinésithérapeutes peuvent être sollicités pour l instauration du traitement. Les kinésithérapeutes s investissent dans les techniques de ventilation mécanique : - Sociétés savantes ( SKR, SPLF, AKCR, Associations régionales...), littérature professionnelle ( Kinéréa...) - Enseignements théoriques et pratiques dès la formation initiale dans la plupart des Instituts de Formation en Masso-Kinésithérapie - Multiplicité des formations proposées en formation continue, dont DU de Ventilation Non Invasive, plans de formation au sein des CHU... - Actualisation des connaissances du matériel et de son fonctionnement.

4 Cette augmentation de compétences est conforme à la législation. Il ne saurait être question de vouloir faire des VNI un monopole (comme pour le massage?) pour les kinésithérapeutes, ni de se substituer à la prescription médicale! Se pose alors le problème de la prescription médicale descriptive, «à priori». Celle-ci ne nous semble pas raisonnable : «On ne peut jamais préjuger de la facilité d adaptation d une VNI» (11), on ne peut pas préjuger de l opportunité du mode de ventilation, du type de masque employé et du réglage des paramètres choisis : seuls des essais avec le patient, avec une surveillance attentive des données cliniques et paracliniques nous permettrons d établir un protocole de ventilation. Placer un patient sous VNI est particulièrement chronophage : - monitorage du patient pour des raisons évidentes de sécurité, - limitation des intervenants pour éviter la confusion (11), - informations-explications quant aux finalités recherchées - écoute du patient angoissé ou de son entourage!- qu il faut rassurer, conditionnent l acceptation de la technique. Il convient également d assurer une surveillance attentive des aléas pouvant compromettre la réussite du traitement. Qui mieux que les kinésithérapeutes est à même d assurer cette prise en charge? Le temps manque souvent aux médecins. On demande aux infirmières une extrême polyvalence... Les kinésithérapeutes se spécialisent dans le domaine de la ventilation mécanique. Ils sont compétents et cet investissement n est que le prolongement logique de la kinésithérapie respiratoire plus traditionnelle.(12) Une prescription de prise en charge non pas une prescription descriptive, figée- de mise en place d une VNI nous semble plus opérationnelle, en laissant aux kinésithérapeutes la possibilité de proposer un protocole de ventilation, protocole qui doit être validé par le médecin prescripteur. Ce protocole de ventilation, après que le diagnostic kinésithérapique ait été posé, doit comporter : - choix du respirateur - choix du mode de ventilation - choix des paramètres - choix du type de masque - proposition de la durée des séances - proposition de la fréquence des séances. Après discussion avec le médecin, confrontation des objectifs médicaux, kinésithérapiques et prise en compte des réactions du patient, validation du protocole par le médecin prescripteur qui peut être réajusté en fonction de l évolution du patient. UConclusion intermédiaire N 2 : Les médecins sont le plus souvent débordés, les infirmières ne peuvent pas être spécialistes dans tous les domaines... Les kinésithérapeutes sont compétents pour mettre en oeuvre les VNI (13), et proposer des protocoles de ventilation, lesquels doivent obligatoirement être validés par les médecins prescripteurs, et réévalués en fonction de l évolution des patients.

5 Cet intérêt des kinésithérapeutes pour les VNI fait apparaître de nouvelles représentations (12) : il ne devrait plus, pour les VNI, être question de répondre à des prescriptions descriptives, mais de sortir de ce contexte d exécution pour se placer dans un contexte de mise en œuvre, exigeant une expertise technique et relationnelle avec les prescripteurs. Une telle conception implique une communication sans faille et une confiance mutuelle, tout en identifiant les rôles et missions de chacun. Les acteurs de santé gravitant autour des prises en charges respiratoires, les patients et leurs familles ne pourraient que bénéficier de cette relation gagnant-gagnant. UConclusion : Les VNI permettent de diminuer morbidité, mortalité et coût de la santé. L implication des kinésithérapeutes dans les prises en charge respiratoires, en reconnaissant leurs compétences pour ventiler les patients de façon non invasive, permet à la société de faire des économies importantes, en prenant en charge précocement les patients, en évitant des séjours en réanimation (et donc des intubations), en participant à la réduction des durées d hospitalisation, et soulageant les médecins et les infirmières. De ce fait, une disponibilité importante des kinésithérapeutes est indispensable, et passe entre autre-, par l application dans les services de réanimation adulte du Décret du 20 juillet 2005 qui dans son Article D précise : «L établissement de santé est en mesure de faire intervenir en permanence un masseur-kinésithérapeute justifiant d une expérience attestée en réanimation (...)». Il en est de même pour les services de réanimation pédiatrique : Décret N du 24 janvier 2006, dans son Article D Encore faut-il que les hôpitaux sachent se rendre attractifs pour ces professionnels... UBIBLIO : (1) Carlucci A, Richard JC, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. Noninvasive versus conventionnal mechanical ventilation. An epidemiological survey. Am J Respir Crit Care Med (2) Guerin C, Girard R, Chemorin C, De Varax R, Fournier G. Facial mask noninvasive mechanical ventilation reduces the incidence of nosocomial pneumonia. A prospective epidemiological survey from a single ICU. Intensive Care Med 1997;23: (3) Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G, Gasparetto A, Meduri GU. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventionnal mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339: (4) Girou E, Schorten F, Delclaux C, Brun-Buisson C, Blot F, Lefort Y, Lemaire F, Brochard L. Association of non-invasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000;284: (5) Conférence de Consensus VNI en aigu Paris, 12 octobre sur HTUwww.splf.orgUTH (6) Recommandations pour la pratique clinique. Modalités pratiques de la ventilation mécanique en pression positive, au long cours, à domicile, dans les maladies neuromusculaires, Mai 2006, sur HTUwww.has-sante.frUTH (7) Robert D, Willig TN, Paulus J, Leger P, : Long term nasal ventilation in neuromuscular disorders :report of a consensus conference. Eur Respir J 1993;6: (8) Actualisation des recommendations de la SPLF pour la prise en charge de la BPCO. Rev Mal Respir 2003 ;20 :294-9 (9) Selleron B. La réhabilitation respiratoire. Kinésithérapie Scientifique 2005 ;455 :35-41

6 P Congrès (10)Barthe J. Recommandations des Journées Internationales de Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale (JIKRI). Cah. Kinésithér.; 2001, fasc ,n 3-4, (11)Mallart A. Mise en place difficile d une ventilation non invasive. Cours de ème perfectionnement. 2 fév P de pneumologie de langue française (12)Ponset T. VNI : Impact sur les pratiques kinésithérapiques. Xèmes JNKS ; (13)Delguste P, Jennequin J, Roeseler J, Kinésithérapeute et VNI, Mise en place de la ventilation non invasive en réanimation. Wysocki M. Masson 2004 ;