Les chirurgies courantes en pédiatrie. Jean-Vincent Aubineau Hôpital Trousseau - Paris

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1 Les chirurgies courantes en pédiatrie Jean-Vincent Aubineau Hôpital Trousseau - Paris 1

2 Définition Voie d abord Installation Durée moyenne Temps opératoires Impératifs anesthésiques Complications Surveillance post-opératoire 2

3 CHIRURGIE ORL CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE 3

4 AMYGDALECTOMIE Ablation chirurgicale des amygdales palatines Terrain : angines - apnées - ronflement- enfant enrhumé (asthme) Voie endo-buccale Décubitus dorsal - écarteur de Boyle-Davies minutes (dissection chirurgicale) +/- adénoïdectomie Dissection amygdalienne et hémostase à la bipolaire 4

5 AMYGDALECTOMIE Impératifs Bilan hémostase + NFS + Groupe sanguin Sonde d intubation préformée orale à ballonnet Fixation de la sonde d intubation (extubation lors du retrait de l écarteur) Entretien de l anesthésie : halogénés + morphinique (Sufentanil 0,2 μg/kg) Si amygdales obstructives en pré-op : extubation de l enfant réveillé

6 AMYGDALECTOMIE Complications : hémorragie immédiate ou à J+7 => AG de type estomac plein + hypovolémie Surveillance post-opératoire : morphine - corticoïdes Vérification chirurgicale avant la reprise alimentaire 6

7 ADENOIDECTOMIE Hôpital de jour Ablation des végétations adénoïdes (+/- choanales) Voie endobuccale (+/- endonasale si choanales) 5 minutes Induction inhalatoire - Morphine IV Intubation en fonction des habitudes de service Analgésie post-opératoire : paracétamol - morphine Vérification chirurgicale (risque de saignement post-op) 7

8 FACTEURS DE RISQUES DES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES 8

9 FACTEURS DE RISQUES DES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES Âge (< 1 an puis diminution avec l âge) Infection des VAS Chirurgie ORL Mode de maintien de la perméabilité des VAS (MF vs ML vs SIT) Tabagisme passif Expérience de l anesthésiste Facteurs spécifiques de risque d inhalation 9

10 BRONCHOSPASME Hyperréactivité bronchique Induction ou réveil / anesthésie superficielle Induction : Cesser tout stimulus douloureux Approfondissement de l anesthésie (inhalatoire/iv/ IM) Ventoline spray Extubation difficile 10

11 LARYNGOSPASME Obstruction partielle ou complète du larynx Fermeture réflexe de la glotte Soupape des structures supra-glottiques Causes Stimulation du nerf laryngé supérieur Sécrétions de l oropharynx Irritation laryngée et anesthésie allégée 11

12 LARYNGOSPASME Prévention Aspiration Extubation enfant réveillé Traitement Ventilation pression + et FiO2=100% Succinylcholine (0,1 à 0,2 ml/kg) et atropine MCE si FC < 80 chez le nourisson > 1 an 12

13 TURBINECTOMIE Exérèse ou réduction des cornets afin d améliorer la respiration nasale Geste sur la cloison nasale dans le même temps Voie endo-nasale sous contrôle endoscopique Durée 30 min. Intubation oro-trachéale Morphinique + halogénés Méchage post-opératoire Risques : hémorragie nasale -> hémostase chirurgicale 13

14 CHIRURGIE DES FENTES Fente vélaire : chirurgie du voile Fente vélopalatine : chirurgie voile + palais Fente labiale : chirurgie de la lèvre Fente labio-rhino-vélo-palatine : fente complète 1er temps : cure du voile + lèvre + nez (3mois / 3-4heures) 2è temps : fermeture fente osseuse (6 mois / 1 heure) 3è temps : gingivo-périosto-plastie (4 ans / 2 heures) 4è temps et + : rhinoplastie, labioplastie, pharyngoplastie... 14

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16 CHIRURGIE DES FENTES Décubitus dorsal Intubation oro-trachéale - sonde préformée orale Morphinique (sufentanil - rémifentanil) et halogénés Voie endo-buccale - Boyle-Davies - Dissection des plans cutanéo-muqueux et suture plan à plan Packing per-opératoire (à ne pas oublier au réveil!!) Contrôle tensionnel per-opératoire (approfondissement anesthésie par morphinique et halogénés) Risque per-opératoire : hémorragie (carotide aberrante) Extubation période post-op immédiate 16

17 CHIRURGIE DES FENTES Geste sur voile = morphine IV post-opératoire Morphine IVSE avant 6-7 ans (PCA > 7 ans) Surveillance SSPI pendant 24 heures Complications post-opératoires : Désunion de sutures Hémorragies Oedème intra-buccal 17

18 OPHTALMOLOGIE 18

19 CURE DE STRABISME Manque de coordination musculaire empêchant la direction convergente des yeux vers un même objet. Ré-insertion, section ou plissements musculaires 6 mois - 7 ans minutes Strabismes congénitaux -> risque d hyperthermie maligne nécessitant une recherche approfondie personnelle à l interrogatoire +/- recherche familiale Traction musculaire -> Réflexe oculo-cardiaque (anesthésie profonde et atropine) et douleurs 19

20 CURE DE STRABISME Prémédication : midazolam IR Induction : halogénés ou propofol (en fonction du risque d hyperthermie maligne associée) Entretien : morphiniques + halogénés ou propofol intubation oro-trachéale Analgésie post-opératoire : paracétamol - morphiniques Vomissements Cure de ptosis congénital -> Hyperthermie maligne 20

21 CHIRURGIE DIGESTIVE 21

22 HERNIE INGUINALE 3-5 % chez nouveau-né à terme 10 % chez le prématuré 90 % des cas chez le garçon 60 % à droite Réduction manuelle en cas d étranglement et chirurgie différée rapide Si échec : chirurgie en urgence car risque d ischémie gonadique ou digestive 22

23 HERNIE INGUINALE Persistance du canal péritonéo-vaginal Voie inguinale en décubitus dorsal Anesthésie générale + bloc ilio-inguinal Intubation en fonction des habitudes du service 15 min min Incision inguinale - dissection et ligature du canal Risques : récidive, plaie de vessie, section du déférent ou de l artère testiculaire. 23

24 BLOC ILIO-INGUINAL 24

25 BLOC ILIO-INGUINAL insertion de l aiguille ombilic 1. muscle oblique externe 2. muscle oblique interne 3.EIAS 4. muscle transverse 5. nerf ilio-inguinal 6. ligament inguinal 7. nerf iliohypogastrique Épine iliaque antérieure et supérieure Pubis Bloc ilio-inguinal : repères 25

26 BLOC ILIO-INGUINAL Repérage de plans aponévrotiques Aiguilles à biseau court Ressaut Injection facile

27 BLOC ILIO-INGUINAL Indications : hernie, varicocèle, kyste du cordon Repères : ombilic, épine iliaque antérieure et supérieure Dose : ml/kg/côté Xylocaïne - Bupivacaïne - Ropivacaïne Rapport bénéfice/risque élevé 27

28 Hernie inguinale chez le prématuré L anesthésie générale favorise la survenue d apnées postopératoires ce d autant que ->L âge post-conceptionnel est bas ->L âge post-natal est bas Rachianesthésie - Durée chirurgie < 60 minutes (on-off) L4-L5 Emla sur le site de ponction Position couchée ou assise mais toujours en proclive!!! Contention +++ Bupivacaïne hyperbare Si échec rachianesthésie : AG 28

29 Rachianesthésie : doses Agent : bupivacaine pour rachi 0.5% Doses < 3 kg 0.6 ml (3 mg) soit ~1 mg/kg 3-5 kg 0.8 ml (4 mg) > 5 kg 0.9 ml (4.5 mg) > 10 kg 1 ml (5 mg) soit 0.5 mg/kg 29

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31 Anatomie du rachis L1 1 an L3 nouveau-né moelle S2 1 an S4 nouveau-né sac dural 31

32 HERNIE INGUINALE - REVEIL Surveillance SSPI 24h. min. Caféine systématique si AG chez le prématuré Alimentation H3 Prescriptions post-opératoires : paracétamol généralement suffisant. 32

33 HERNIE INGUINALE ETRANGLEE Incarcération ovaire, testicule, tube digestif Réductible sous midazolam Irréductibilité = occlusion => réduction chirurgicale Equilibration hémodynamique et hydroélectrolytique pré-opératoire AG = estomac plein (+/- ALR) 33

34 ESTOMAC PLEIN 34

35 ESTOMAC PLEIN Risque d inhalation de liquide gastrique Reflux passif >>> vomissements Diminution du tonus du sphincter inférieur de l œsophage Pression intra-gastrique élevée ph<2,5 et vol résiduel gastrique>0,4 ml/kg 35

36 SITUATIONS FAVORISANT LES REGURGITATIONS Règles de jeûne non respectées Pathologie digestive (appendicite, péritonite,occlusion, ) Reflux gastro-oesophagien Traumatisme, douleur Anesthésie insuffisante 36

37 ANESTHESIE ESTOMAC PLEIN Sonde gastrique pré-opératoire retirée ou maintenue VVP en place - aspiration gros calibre Dénitrogénation (4 min) Sellick jusqu à la mise en place de la sonde d intubation Injection hypnotique + curare d action rapide Eviter la ventilation au masque Pas d intubation vigile 37

38 QUESTION 1 La première tentative d intubation échoue L enfant désature (SpO2 < 80 %) QUE FAIRE? 38

39 QUESTION 2 Un nouveau-né désature plus vite qu un adulte : pourquoi? Si la dénitrogénation est deux fois plus longue, l enfant désaturera-t-il deux fois moins rapidement et pourquoi? 39

40 MATERIEL POUR ESTOMAC PLEIN Sonde d aspiration Laryngoscope avec lame adéquate (lame droite pour les nouveaux-nés) Sonde d intubation de taille adéquate À ballonnet Taille = âge / 4 + 3,5 (> 2 ans) Prévoir des sondes de demi-taille inférieure et supérieure Etanchéité du ballonnet 40

41 MANŒUVRE DE SELLICK Difficile en pédiatrie Cou court chez le nourrisson Difficultés supplémentaires d intubation Maintenue en cas d échec d intubation et de ventilation au masque Relâchée si vomissements 41

42 REVEIL - ESTOMAC PLEIN Risques d inhalation persistants Vidange gastrique Extubation enfant réveillé en PLS Récupération des réflexes laryngés et pharyngés ( anesthésie locale de glotte) Décurarisation si besoin 42

43 CHIRURGIE TESTICULAIRE 43

44 CURE D ECTOPIE TESTICULAIRE Embryogénèse : testicule naît du pôle inférieur du rein puis migration dans la bourse. Ectopie : position anormale testiculaire Age : Hôpital de jour Anesthésie générale + ALR (caudale) Décubitus dorsal 45 minutes 44

45 CURE D ECTOPIE TESTICULAIRE Incision inguinale +/- incision scrotale Dissection pédicule testiculaire et abaissement dans la bourse (parfois en 2 temps) + Fixation Si échec ALR : alfentanil puis morphine Analgésie post-op : caudale / Morphine en SSPI/ Paracétamol + codéine à domicile 45

46 ANESTHESIE CAUDALE 46

47 ANESTHESIE CAUDALE indications : chirurgie sous-ombilicale contre-indications : anomalies de l hémostase, infection, malformation sacrée, refus des parents taux de succès : % poids < 25 kg en général 47

48 ANESTHESIE CAUDALE Position de l enfant 48

49 ANESTHESIE CAUDALE 49

50 ANESTHESIE CAUDALE Dose standard : 1 ml/kg of bupivacaine 0.25%, ropivacaine 0.2% or lidocaine 1% Dose maximum : 20 ml Réduire les volumes pour la chirurgie périnéale Adjuvants : clonidine mcg/kg fentanyl 1 mcg/kg 50

51 ANESTHESIE CAUDALE - COMPLICATIONS Rachianesthésie totale => maintenir l hémodynamique, oxygénation, ventilation Injection intra-vasculaire (intra-osseuse) : troubles du rythme et/ou convulsions Embolie gazeuse Atteinte neurologique (air?) 51

52 ANESTHESIE CAUDALE Aiguille à caudale : 35 mm 22 G (biseau court, embase transparente, mandrin) 52

53 ANESTHESIE CAUDALE Modifications ECG lors de l injection intravasculaire de 0.5 ml de bupivacaine 0.25% adrénalinée chez un nouveau-né de 3,4 kg lors d une caudale (Freid et al. Anesthesiology 1993;79:394) 53

54 TORSION TESTICULAIRE Urgence chirurgicale A considérer comme estomac plein Anesthésie générale Rachianesthésie- APD (de réalisation facile mais souvent mal supportée) Question : quel niveau de rachianesthésie pour une chirurgie testiculaire? 54

55 DOULEUR TESTICULAIRE Torsion hydatide 55

56 CIRCONCISION Hôpital de jour Tout âge AG + ALR (bloc pénien) Décubitus dorsal Induction inhalatoire - entretien halogénés Alfentanil ou morphine si échec bloc pénien 56

57 BLOC PENIEN 57

58 BLOC PENIEN Indication : circoncision, analgésie postopératoire après hypospadias Repères : symphyse pubienne Technique : 2 ponctions de l espace sous-pubien Dose : 0.1 ml/kg de chaque côté d anesthésique local sans adrénaline 58

59 Technique bloc pénien 59

60 REFLUX VESICO-URETERAL Reflux d urine de la vessie vers l uretère Mode de révélation : pyélonéphrite aiguë 60

61 REFLUX VESICO-URETERAL Examen complémentaire : cystographie rétrograde 61

62 REFLUX VESICO-URETERAL Antiseptique à visée urinaire ECBU la veille du TO Protocole standard d anesthésie (AG +/- caudale) Décubitus dorsal Incision : Pfannenstiel Dissection des uretères et réimplantation dans la paroi vésicale avec un dispositif anti-reflux Aujourd hui, les chirurgiens préfèrent une diurèse abondante, même pendant l anastomose => apports hydriques importants 62

63 REFLUX VESICO-URETERAL Hospitalisation : deux jours Analgésie post-opératoire : paracétamol - nalbuphine - morphine per os 63

64 STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE 64

65 STENOSE DU PYLORE 2è à la 8è semaine de vie 4 garçons / 1 fille Vomissements en jet, 45 minutes après chaque repas Perte de poids Déshydratation 65

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67 STENOSE DU PYLORE Urgence métabolique et non chirurgicale Alcalose hypochlorémique et hypokaliémique Rétablir les désordres métaboliques avant toute chirurgie Conditions d opérabilité : bicarbonates sanguins < 30 mmol/l Chlorurie > 20 mmol/l Liquide de remplissage G5% + NaCl + KCL (B26) Sonde gastrique d aspiration 67

68 STENOSE DU PYLORE - Chirurgie Décubitus dorsal Incision para-ombilicale Durée 30 minutes Extraction olive pylorique et pylorotomie extramuqueuse Fermeture 68

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71 STENOSE DU PYLORE - Anesthésie Vidange gastrique Induction type estomac plein - Intubation oro-trachéale (perméabilité VVP - lames et sondes adaptées - ablation sonde gastrique avant l induction) Bloc para-ombilical ou morphinique (alfentanil-morphine) Réalimentation H4-H8 Antalgique : paracétamol - nalbuphine Risque : plaie muqueuse gastrique => antibiothérapie + reprise alimentaire J2 71

72 BLOC PARA-OMBILICAL 72

73 BLOC PARA-OMBILICAL Aiguille à biseau court 2 travers de doigt de part et d autre de l ombilic Injection sous-aponévrotique (0,2 ml/kg) et sous cutanée (0,1 ml/kg) 73

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75 APPENDICITE Diagnostic +/- facile Enfant septique Réhydratation pré et per-op (base = B26 / Remplissage RL) Estomac plein Décubitus dorsal Curarisation en fonction des habitudes du service Antibiothérapie BGN et anaérobies Analgésie post-opératoire : morphine, nalbuphine Alimentation en fonction de la chirurgie 75

76 PERITONITE Appendicite - Meckel - Perforation digestive... Hyperleucocytose; syndrome inflamatoire Remplissage pré-induction Estomac plein Antibiothérapie : C3G - aminoside - métronidazole Sonde gastrique post-opératoire Morphine IVSE ou PCA post-opératoire Alimentation au retour du transit (4-5 jours) 76

77 INVAGINATION INTESTINALE AIGUE 3 mois- 3 ans Pénétration d un segment intestinal d amont dans la lumière du segment intestinal d aval. 77

78 IIA Infections ORL à répétition Consultation aux urgences Pleurs, cris et pâleur associés, en crises paroxystiques Refus du biberon Rectorragies Examen clinique : douleur abdominale modérée mais diffuse Diagnostic échographique 78

79 IIA Hyperplasie des plaques de Payer et adénolymphite mésentérique Diverticule de Meckel Duplication kystique Polype, angiome, fibrome Purpura rhumatoïde 79

80 IIA Compression des nerfs végétatifs responsable des signes de début : pâleur et premiers vomissements Compression lymphatique et veineuse : oedème du boudin qui complète l occlusion Obstruction des artères : ischémie puis nécrose et issue de sang dans la lumière digestive 80

81 IIA Diagnostic = échographie 81

82 IIA Diagnostic = échographie 82

83 IIA Diagnostic = échographie 83

84 IIA : CHIRURGIE Chirurgie sous anesthésie générale Remplissage pré-opératoire Induction = estomac plein L AG permet la réduction de l invagination Appendicectomie systématique Résection digestive si besoin 84

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88 IIA - Période post-opératoire Perfusion de base (4-2-1) voire restriction hydrique si apports per-opératoires massifs Médicaments antalgiques (paracétamol - morphine - nalbuphine) Repos digestif si résection intestinale +/- KTC Antibiotiques : non obligatoires si appendicectomie simple seule 88