CARTOGRAPHIE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE G H HAVRE

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1 CARTOGRAPHIE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE G H HAVRE PRESENTATION Antenne Régionale C.CLIN LE 16 AVRIL 2015

2 CARTOGRAPHIE ENDOSCOPIE METHODOLOGIE Cartographie = Gestion des risques à priori 1) Identification des risques initiaux 2) Plan de réduction des risques initiaux 3) Plan de maitrise des risques résiduels et surveillance = Programme d amélioration continue de la qualité

3 1) IDENTIFICATION DES RISQUES INITIAUX Recherche des évènements redoutés Description d un scénario Recherche des causes / actions de prévention Recherche des conséquences / actions de protection

4 1) IDENTIFICATION DES RISQUES INITIAUX Cotation du risque = hiérarchisation par une échelle commune identique à celle HAS en fonction : Fréquence = la vraisemblance de survenue du scénario / évaluée / cause et conséquence Gravité / évaluée par rapport à la conséquence et du niveau de maitrise en place

5 1) IDENTIFICATION DES RISQUES INITIAUX Fréquence: Classes de vraisemblance V1 Intitulé générique Impossible à improbable Données quantitatives Moins une fois en 5 ans V2 Très peu probable Une fois par an V3 Peu probable Une fois par mois V4 Probable Une fois par semaine V5 Très probable à certain Une fois par jour

6 1) IDENTIFICATION DES RISQUES INITIAUX Gravité: G Nature de l impact Importance de l impact Description 1 Sans Sans conséquence= incident 2 Sur la mission Réversible Mission fortement perturbée 3 Sur l intégrité (personnes et biens Irréversible Modérée Mission échouée Blessures légères Préjudice modéré 4 Réversible Blessures temporaires Préjudice important 5 Irréversible Blessure grave Destruction étendue /totale

7 1) IDENTIFICATION DES RISQUES INITIAUX Criticité /= Gravité x Fréquence : tableau de Farmer C1, C2, C3 Fréquence Gravité V1 V2 V3 V4 V5 G G G G G

8 1) IDENTIFICATION DES RISQUES INITIAUX Criticité (suite) 3 niveaux de criticité C1 = criticité acceptable C2 = Criticité acceptable mais sous contrôle C3 = Criticité inacceptable

9 1) IDENTIFICATION DES RISQUES INITIAUX Prise en compte du niveau de maitrise: Criticité 2 Risque tolérable sous contrôle Bon niveau de maîtrise Niveau de maîtrise à améliorer M1 : amélioration continue M2 : évaluation réalisée mais pas d actions correctives M3 : procédures et formations en place mais pas d évaluation Niveau de maîtrise inacceptable M4 : pas de procédure, pas de formation M5/ personnel pas informé M6 : risque pas identifié

10 2) PLAN DE REDUCTION DES RISQUES Réduction du risque initial mise en place d actions d amélioration Surveillance du risque résiduel / ce qui existe déjà + ce qui va être mis en place

11 CARTOGRAPHIE ENDOSCOPIE DIGESTIVE Les événements redoutés par thème: 1) Risque infectieux 2) Risque iatrogénique ( allergie, hémorragie, perforation, complication, douleur..) 3) Risque mauvaise évaluation du degré d urgence => mauvaise prise en charge 24h/24 4) Risque erreur identité => erreur d examen 5) Risque perturbation du circuit patient =>attente trop longue 6) Risque perte des biens du patient 7) Risque non respect de la confidentialité 8)

12 Cartographie des risques en endoscopie digestive Exemple sur le Risque infectieux

13 RI: Utilisation d'un endoscope contaminé (C2M2) Coordonner le suivi des résultats laboratoires et harmoniser la mise en œuvre des plans d actions sur tous les secteurs Actions réalisées : - Mise en place d une cahier de vie / endoscope - Élaboration d un tableau de suivi annuel des prélèvements des endoscopes - Elaboration et validation en CLIN d une CAT en fonction des résultats de prélèvements microbiologiques des endoscopes. - Création et formalisation d un groupe transversal «ENDO» pluridisciplinaire (EOH, Microbio, Bio méd, Pédiatrie, Pneumo, ORL, Uro, Réa, Bloc, Anesthésie et Gastro) Objectif: Bilan annuel des prélèvements niveaux «actions» / définition d axes d amélioration

14 RI: Utilisation d'un endoscope contaminé (C2M2) Actions en cours : - Elaboration d un protocole de nettoyage de l endoscope en LDE - Élaboration de fiches techniques spécifiques par type d endoscope - Elaboration d un outil d aide récapitulatif des techniques de désinfection - Elaboration de la CAT sur la prise en charge en retour de maintenance Actions à entreprendre: - Validation des protocoles, CAT et outil d aide en cours d élaboration - Réévaluation du protocole de nettoyage manuel de l endoscope - Élaboration d un quiz / autoévaluation de la connaissance du protocole de nettoyage

15 RI: Utilisation d'un endoscope contaminé (C2M2) Indicateurs du suivi de maitrise: Nombre annuel d analyse de dossier de niveau «action» Nombre annuel d'erreur de procédure de désinfection des endoscopes Représentation des secteurs et présence du compte rendu pour rencontre annuelle groupe ENDO Résultat annuel du questionnaire autoévaluation par agent (service endo et soins intensifs)

16 RI: Non connaissance du statut infectieux (C2M2) Favoriser le remplissage du questionnaire ATNC Actions réalisées : Clarification du questionnaire auprès des médecins par EOH Sensibilisation des médecins au remplissage Actions en cours : Mise en place de la Chek list HAS sur les AG Indicateurs du suivi de maitrise: Résultat audit (présence chek list renseignée) 30 dossiers par an

17 RI: Non respect du circuit bloc (C2M2) Faire respecter les consignes définies par le bloc Actions réalisées : Définition d un circuit bloc conforme et sensibilisation des soignants Indicateurs du suivi de maitrise : Résultat audit par observation tenue vestimentaire / circuit bloc: 3 par an

18 Plan d actions 2014 (extrait) Evénements redoutés Objectif Actions Evaluation risque infectieux 18 C2 M2 Elaboration d'un tableau de synthèse (recueil et suivi prelèvements) Suivi annuel des NC Elaboration d'1 CAT en cas de NC/Résultats Validation de la PTC1305 utilisation d'un endoscope contaminé Coordonner le suivi des résultats laboratoires et la mise en œuvre des plans d actions harmonisés sur tous les secteurs Constitution "Groupe Endo" avec EOH + DRPMT + microbio+ pneumo, gastro, pédiatrie, réa, uro, bloc, mater Suivi du CR de la réunion annuelle du groupe transversal endoscopie Elaboration CLIN PTC désinf manuelle, fiche technique par tube d'endoscope Validation PDC514 désinf avec LDE et fiches techniques par endoscope non connaissance du statut infectieux 11 C2 M2 Favoriser le remplissage du questionnaire ATNC Clarification fiche ATNC EOH/médecin - sensibilisation équipe et réalisation EPP avec indicateur Observance des préalables au examens non respect circuit bloc => transmission croisée 19 C2 M2 Définition d'un circuit bloc simplifié et conforme Sensibilisation equipe respect consignes circuit Respect du circuit bloc

19 Suivi de maitrise 2015 (extrait) événements redoutés Libelle du critère Eléments observables Modalités risque infectieux non respect circuit bloc Le circuit est respecté tenue vestimentaire systématique EI bloc/non respect consignes Audit par observation 3 par an utilisation d'un endoscope contaminé Un suivi est organisé sur le nombre des prélèvements en niveau action Le nouveau protocole est connu des équipes d'endoscopie 1) Tx de NC "action" 2) Présence d'1 CR de suivi suite à une NC "action" avec actions correctives Le critère est ok si 1) et 2) effectifs Nombre EI / nombre des désinfections d' endoscopes non-conformes Analyse du dossier NC de niveau action Nombre d'erreur de procédure de désinfection des endoscopes Une analyse pluridisciplinaire des résultats non-conformes est effectuée annuellement avec définition d'axes d'amélioration 1) Présence d'1 CR 2) Chaque secteur représenté est représenté Si 1) et 2) effectif critère OK au moins 1x/an avec tous les secteurs représentés avec CR Le nouveau protocole est connu des équipes d'endoscopie 1) Tx réponses questions de l'autoévaluation auprès d'au moins 60% de l'équipe soignante Critères ok si 1) Questionnaire autoévaluation par agent IDE et AS endo et GSI jour et nuit 1 fois par an non connaissance du statut infectieux Taux de présence checklist/ nb de patient Check list présente et renseignée Evaluation annuelle sur 30 dossiers

20 Merci pour votre attention.