GYNÉCOLOGIE LA FEMME APRÈS 40 ANS. Expert : Docteur Odile GAGNEUR Formateur: Docteur Agnès Candelier Le 29 mars 2013

Transcription

1 GYNÉCOLOGIE LA FEMME APRÈS 40 ANS Expert : Docteur Odile GAGNEUR Formateur: Docteur Agnès Candelier Le 29 mars 2013

2 Sommaire 1. Pré-tests 2. Cas cliniques 3. La femme après 40 ans : quand parle-t-on de la périménopause? 4. Les stérilisations féminines en Actualité sur la contraception oestroprogestative (pilules de 3 ème et 4 ème générations)

3 1 - Pré-tests Vrai Faux NSP Les dosages hormonaux sont indispensables pour affirmer la ménopause Les signes d hyperoestrogénie sont : - ménométrorragies - mastodynies - bouffées de chaleur - prise de poids Les signes d hypooestrogénie sont : - troubles de l humeur - bouffées de chaleur - hyperplasie de l endomètre - troubles de la libido x x x x x x x x x

4 Pré-tests (suite) Vrai Faux NSP En périménopause un progestatif nor-prégnane (ex :chlormadinone) est contraceptif s il est administré 13 jours par mois En l absence de contre-indications cardiovasculaires et métaboliques un contraceptif oestro-progestatif peut être prescrit après 40 ans Le DIU au cuivre et le DIU au lévonorgestrel ont la même efficacité En l absence de contre-indication, le DIU est le contraceptif recommandé en 1 ère intention après 40 ans x x x x

5 Cf. document joint 2 -Cas cliniques

6 3 - La femme après 40 ans Quand parle-t-on de périménopause?

7 expression clinique du vieillissement ovarien Le vieillissement ovarien commence dès la vie fœtale et s accélère dans les 10 ans précédant la ménopause

8 Période de vie Nombre de follicules ovariens - in utéro - 7 millions - à la naissance - 2 millions - à partir de 38 ans - l atrésie s accélère follicules - à 50 ans à La ménopause se manifeste environ à 51 ans quand le seuil de follicules est atteint - après 6 à 12 mois d aménorrhée - quelques follicules fonctionnels - en 12 à 14 mois - disparition totale des follicules

9 Age de survenue grande variabilité inter-individuelle - environ 48 ans avec une durée moyenne de périménopause de 4 à 5 ans - plus précoce si tabagisme (et périménopause plus courte)

10 MODIFICATIONS BIOLOGIQUES DE LA MENOPAUSE CONSEQUENCES DU VIEILLISSEMENT OVARIEN

11 1) diminution du taux circulant d inhibine B (diminution du capital folliculaire). augmentation FSH en début de cycle augmentation oestradiolémie en phase folliculaire avec un pic ovulatoire plus précoce hyper-œstrogènie phase folliculaire plus courte (- 2 jours à 40 ans) donc des cycles plus courts

12 2) diminution œstrogènie de fin de cycle ( diminution capacités sécrétoires du follicule corps jaune) Insuffisance anovulatoires hypo-œstrogènie lutéale vraie avec cycles

13 SIGNES CLINIQUES D HYPER-OESTROGENIE irrégularité des cycles ménométrorragies syndrome prémenstruel mastodynie ballonnements abdominaux augmentation de poids troubles de l humeur nervosité angoisse avec pour conséquences - aggravation de mastopathie bénigne - augmentation de volume de fibrome pré-existant - hyperplasie endométre

14 SIGNES CLINIQUES D INSUFFISANCE LUTEALE CYCLES ANOVULATOIRES) troubles du cycle diminution de la fécondité nervosité anxiété avec pour conséquences - hyperplasie de l endomètre

15 SIGNES CLINIQUES D HYPO-OESTROGENIE - bouffées de chaleur ou équivalents (40 % des femmes de 40 ans) à prédominance nocturne insomnies - troubles de l humeur maxi en prémenstruel - troubles de la libido avec pour conséquences - ostéopénie - mal être

16 Modifications hormonales et manifestations cliniques extrêmement variables d un cycle à l autre => DIAGNOSTIC CLINIQUE => DOSAGES HORMONAUX SANS AUCUNE UTILITE

17 TRAITEMENT DE LA PERIMENOPAUSE Plus difficile que celui de la ménopause. Nécessite une bonne évaluation de la symptomatologie clinique pour une bonne adaptation des traitements. Les traitements devront évolués avec la symptomatologie de la patiente.

18 Les oestroprogestatifs Quand? - en l absence de contre-indication cardio vasculaire ( Tabac +++) - si désir de la patiente - jusqu à 50 ans Lesquels? - celui dont elle a l habitude - Plutot une 2ème génération

19 p r o g e s t a t i f s Spécialités Principes actifs Dosages Posologies/j D é r i v é s d e l a progestérone DUPHASTON UTROGESTAN ESTIMA ge Prégnanes COLPRONE LUTERAN ANDROCUR Norprégnanes LUTENYL SURGESTONE dydrogestérone progestérone micronisée progestérone micronisée médrogestone acétate de chlormadinone acétate de cyprotérone acétate de nomégestrol promégestone 10 mg mg mg 5 mg 10 mg 50 et 100mg 5 mg 0,5 mg 2 cp 1 à 2 cp 1 à 2 cp 1 cp 1 cp

20 L insuffisance lutéale Les cycles sont courts, les règles abondantes. Comment? - progestatifs 10 jour par mois du 16 ème au 25 ème jour Lequel? - celui que l on veut - si anxiété insomnie : progestérone naturelle Suivi? - pas de spécificité

21 L hyper-œstrogènie Peut engendrer une gêne importante plus ou moins longue dans le cycle Lequel? - progestatif antigonadotrope (Pregnane ou Nor pregnane) Quand? - pour une durée 13 jours à adapter en fonction de la date d apparition des symptômes : 8 ème ou 12 ème jour au 25 ème jour du cycle Suivi? - pas de spécificité Attention Ces durées de traitement n inhibent pas l ovulation et ne peuvent pas être utilisés comme contraception

22 Le traitement freinage substitution Période charnière qui associe - signes cliniques d hyper-œstrogènie Gonflement Mastodynie Nervosité Méno-métrorragies - signes cliniques d hypo-œstrogènie Bouffées de chaleur Tristesse abattement anxiété Baisse de la libido

23 Que faire? Freinage par des progestatifs antigonadotropes (20 ou 21 jours par mois - freine le fonctionnement ovarien - évite les poussées d hyper-œstrogènie - ce freinage est contraceptif Substituer par des œstrogènes (14 jours par mois) - éviter les manifestations d hypo-œstrogènie è Ou OP en l absence de contre indication

24 En pratique I I progestérone J 5 J 25 I I œstrogène J 11 J 25 3 semaines arrêt I I I I I 2 semaines I I I I

25 A qui? - aux patientes qui ont une contre-indication aux oestroprogestatifs Surveillance - clinique => la réapparition des bouffées de chaleur doit conduire à augmenter la durée des œstrogènes => l apparition de mastodynies et de gonflement doit conduire à diminuer la durée de prise des œstrogènes et à diminuer la posologie des œstrogènes

26 Conduite à tenir chez les patientes de 50 ans sous traitement OP 1) Fenêtre thérapeutique pendant 3 mois pour juger d une éventuelle reprise ovarienne - le risque de grossesse est très rare, mais possible en France, chaque année : 50 femmes de 50 ans accouchent! - une contraception locale est conseillée => à proposer vers 50 ans => ou à moduler selon les ATCD familiaux de ménopause précoce ou tardive

27 2) Avec le test au progestatif - pris pendant 10 jours - répété sur 3 cycles - si pas d hémorragies de privation : la ménopause est alors affirmée

28 Dosages hormonaux : au 7 ème jour d arrêt de la pilule ou du traitement freinage substitution : FSH et OESTRADIOL => FSH normale :pas de ménopause: Le ttt peut être repris pour 1 an => FSH élevée et E2 bas : ménopause => FSH élevée et E2 élevés : périménopause. Le ttt est repris pour un an.

29 Le test au progestatif (Sur 10 jours) va apprécier l imprégnation oestrogénique résiduelle de la patiente : => En cas d hémorragie de privation à l arrêt : - une imprégnation oestrogénique persiste - la patiente n est pas ménopausée => En l absence d hémorragie de privation : - il n existe pas d imprégnation oestrogénique - le test est à refaire sur 3 cycles consécutifs pour juger du statut hormonal de la patiente - la ménopause est affirmée sur 3 tests consécutifs négatifs

30 4 - Les stérilisations féminines en 2012 Cf présentation en annexe

31 Actualités sur la contraception oestroprogestative Actualité sur les pilules de 3 ème et 4 ème générations (Cf. présentation jointe).

32 Messages

33 MESSAGE Après 40 ans, si pas de CI et accord de la patiente Contraception de première intention = DIU

34 MESSAGE Si pas de CI cardiovasculaires ou métaboliques Possibilité de contraception par oestro-progestatifs

35 MESSAGE Ménométrorragies après 40 ans => échographie + avis spécialisé

36 MESSAGE Fibrome asymptomatique => Ne rien faire

37 MESSAGE Ménopause Périménopause } => Diagnostic clinique

38 MESSAGE Ménopause et pilule : - dosage FSH à j7 de l arrêt de la pilule - <12 : poursuivre la pilule - >12 : ménopause