Nutrition en Oncogériatrie

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1 Nutrition en Oncogériatrie La dénutrition est très fréquente chez les patients atteints de cancer, à tous les âges Agathe Raynaud-Simon Service de Gériatrie, Hôpitaux Bichat, Beaujon Secteur ambulatoire de Bretonneau, APHP Faculté de Médecine Denis Diderot, Paris Laboratoire de Biologie de la Nutrition, Faculté de Pharmacie Paris Descartes Prévalence de la dénutrition / cancer Enquête un jour donné, 154 services en France, n = 1903 Dénutrition : IMC <18,5 (<75 ans) ou <21 ( 75 ans) et/ou perte de poids >10% depuis début de la maladie Prévalence de la dénutrition / cancer Enquête un jour donné, 154 services (France), n = 1903 Dénutrition : IMC <18,5 (<75 ans) ou <21 ( 75 ans) et/ou perte de poids >10% depuis début de la maladie Dénutrition = 39 % des patients Risque de dénutrition : Envahissement régional OR Métastasé OR Radiothérapie OR = 1,96 [1,42-2,70] = 2,97 [2,14-4,12] = 1,53 [1,21-1,92] Parmi les dénutris, seuls 57,6 % reçoivent un support nutritionnel Hébuterne X, JPEN 2014 Prévalence de la dénutrition / cancer Enquête un jour donné, 154 services (France), n = 1903 Hébuterne X, JPEN 2014 Prévalence de la dénutrition chez les malades atteints de cancer 781 malades avec cancer Evaluation nutritionnelle par le PG-SGA 60 % des malades en cours de traitement Hébuterne X, JPEN 2014 Segura Clin Nutr

2 Cachexie cancéreuse Cachexie cancéreuse dépense énergétique? Apports alimentaires Troubles de la mastication/déglutition Obstruction digestive Anorexie goût et odorat Anxiété, dépression Nausées vomissements diarrhée Troubles métaboliques DER Pancréas, poumon DER Sein, estomac Tryptophane? Cytokines IL-6, TNF-α? NPY? Leptine? Mélanocortine? Traitements Chirurgie, chimio et radiothérapie % des malades sont anorexiques lors de la découverte d une tumeur % sont dénutris en cours de traitement à l hôpital Cachexie : nouvelle définition Nintenberg et Raynard, dans Traité de Nutrition Artificielle de l Adulte, 3ème éd, Springer 2007 Sarcopénie Entre 40 et 90 ans, perte de la masse musculaire de ~ 40 % PATHOLOGIE CHRONIQUE Insuffisance cardiaque Broncho pneumopathie chronique obstructive Insuffisance rénale chronique Infection chronique et sepsis cancer masse musculaire Anthropométrie, BIA, DEXA Anorexie Inflammation Insulinorésistance Hypogonadisme force musculaire Anémie Préhension (grip test) fonction musculaire Masse grasse Vitesse de marche (4m), SPPB (vitesse de marche, lever de chaise, équilibre), Get-up-and-go Masse musculaire Poids Faiblesse et Asthénie 5 % à 8 % des ans 12 à 22 % des > 80 ans Force musculaire, VO2max, activité physique Evans WJ, Clin Nutr 2008 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans) Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation Vieillissement Apports alimentaires ( %) Modification du poids (kg) Comorbidités jeunes âgés Cancer Altération du statut nutritionnel 60 5 jours jours Sous-alimentation 10 Dénutrition Cachexie Roberts S, JAMA

3 Dénutrition décès précoces Toxicité de chimio et radiothérapie Hospitalisations Décompensations de pathologies chroniques Infections nosocomiales Complications post-opératoires Qualité de vie Dénutrition et pronostic des cancers 3047 patients dans 12 protocoles de chimiothérapie Perte de poids avant chimiothérapie : de 31 % dans les lymphomes non hodgkiniens à 87 % dans les cancers gastriques Durée de survie (semaines) : Extension de tumeur Pas de perte de poids n Perte de poids NS n p Dewys WD, Am J Med 1980 Dénutrition et pronostic des cancers 4288 malades consécutifs avec cancer du colon (Dukes B et C) Dénutrition et pronostic des cancers Evaluation et suivi oncologique et gériatrique d une série de patients 70 ans devant recevoir une première ligne de chimiothérapie pour tumeur solide (colon, estomac, pancréas, ovaire, lymphome, prostate, vessie, bronches) N = 364, âge = ans (moy 78 ans), 110 cancers coliques, 166 cancers digestifs Statut nutritionnel Perte de poids : 33, 1 % «moyen» ; 28,1 % «mauvais» N = 353 MNA <17 N = 50 (14,2 %) MNA 17 23,5 N = 181 (51,3 %) MNA 24 N = 122 (34,6%) Décès à 6 mois 19 (38 %) 28 (18,5 %) 9 (7,4 %) Décès à 1 an 32 (64 %) 73 (40,3 %) 40 (32,8 %) Dignam, J. J. et al. J. Natl. Cancer Inst : Soubeyran, J Clin Oncol 2012 Critères de vulnérabilité âge>85 ans Syndrome gériatrique> ou égal à 1 : démence, syndrome confusionnel, dépression, incontinence, chute, ostéopathie, dénutrition, maltraitance, AEG Dépendance ADL> ou égal à 1 : continence urinaire, transfert, aller aux toilettes, alimentation, toilette, habillage Comorbidités> ou égal à 3 : cardio-vasculaire, pulmonaire, rénale, endocrinienne, rhumatologique hémato (CIRS-G). absence d aidant naturel Balducci, hematology 2000, 35: Le patient a-t-il moins mangé ces 3 derniers mois par manque d appétit, problème digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition? 0 = sévère baisse de l alimentation 1 = légère baisse de l alimentation 2 = pas de baisse de l alimentation Perte récente de poids (<3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids Motricité 0= du lit au fauteuil 1 = autonome à l intérieur 2 = sort di domicile Problèmes neuropsychologiques 0= démence ou dépression sévère 1 = démence modérée 2 = Pas de problème psychologique G8 IMC 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 Prend-il plus de 3 médicaments par jour? 0 = oui 1 = non Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge? 0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1 = aussi bonne 2 = meilleure Age 0 = < 85 1 = = < 80 Bellera CA, Ann Oncol

4 Recommandations pour la Pratique Clinique «Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer : recommandations» Coordonnateur : Xavier Hébuterne Chargé de Projet : Pierre Senesse Nutrition Clinique et Métabolisme 2012;26: Questions posées 1. Quand et comment évaluer l état nutritionnel d un malade atteint de cancer? Comment faire le diagnostic de dénutrition et le diagnostic de dénutrition sévère chez un malade atteint de cancer? 2. Quels sont les besoins énergétiques et protéiques au cours de la prise en charge du cancer chez l adulte? 3. Quand doit-on proposer une consultation ou un conseil diététique chez le malade atteint de cancer? 4. Quand et comment prescrire des compléments nutritionnels oraux (CNO) hors pharmaconutrition chez le malade atteint de cancer? 5. Faut-il proposer des compléments alimentaires antioxydants pendant et au décours du traitement des cancers? 6. Quelle est la place de la pharmaconutrition chez le malade atteint de cancer? 7. Quelle est la place des orexigènes et des médicaments anti-cachectisants chez le malade atteint de cancer? 8. Quelle est la place de la nutrition artificielle chez le malade atteint de cancer? 9. Quelle est le stratégie thérapeutique en cas de dénutrition du sujet âgé atteint de cancer? Poids : les recommandations Il est recommandé de peser le patient à chaque visite Il est recommandé de tracer dans le dossier médical l évolution de la perte de poids Notifier en pourcentage le delta entre le poids actuel par rapport au poids habituel ou au poids forme ou dans les 6 mois qui précèdent le diagnostic ou le geste chirurgical (grade B). L IMC La mesure de l IMC est indispensable pour dépister les patients en surpoids ou obèses, probablement à plus haut risque sur le plan évolutif et sur le plan nutritionnel. Par manque de sensibilité, l IMC au seuil de 18,5 n est pas un bon marqueur pronostique. L IMC n est pas corrélé aux autres marqueurs ou index nutritionnels. Pour les personnes âgées, la HAS recommande l utilisation d un IMC à 21 pour le dépistage de la dénutrition. Les données de la littérature confortent le fait qu un IMC à ce seuil aurait une meilleure sensibilité. Ingesta : Recommandations L évaluation systématique des ingesta est recommandée au minimum à l aide d une échelle analogique (visuelle ou verbale) (grade C) et au mieux par une diététicienne (avis d experts). Critères biologiques L hypoalbuminémie est associée à un risque accru de morbidité et de mortalité quelle que soit le type de cancers. L hypoalbuminémie (< 30g/L) est un facteur de mauvais pronostic en chirurgie à risque élevé, ceci de façon indépendante au statut inflammatoire. Il est donc recommandé d intégrer l albuminémie dans le bilan préopératoire (grade B). En oncologie médicale, le seuil d hypoalbuminémie se situe à 35g/L en tant que facteur pronostique. 4

5 Syndrome inflammatoire Il est recommandé de doser la CRP et de l intégrer au sein d un score global (m- GPS) (grade C). Caractéris=ques biochimiques m- GPS Score Protéine C- réac.ve 10mg/L 0 Protéine C- réac.ve >10mg/L 1 Protéine C- réac.ve >10mg/L et albumine <35g/L 2 Scores multidimensionnels En cas d u=lisa=on de score mul=dimensionnel de dépistage pour évaluer le statut nutri=onnel, il est recommandé d u=liser le SGA ou le PG- SGA ou le MNA en gériatrie (grade B). Le mgps est prédic0f de survie (indépendamment du stade tumoral, des capacités fonc0onnelles du pa0ent et du traitement (ac0f ou pallia0f)). Diagnostic de la dénutrition > 70 ans Un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 5 % en 1 mois ou 10% en 6 mois IMC 21 Albuminémie < 35 g/l MNA-global < 17 Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l HAS 2007 MNA-SF 5

6 Recommandations Pour le patient atteint de cancer, les besoins protéinoénergétiques totaux (indépendamment de la voie d administration, orale, entérale ou parentérale) sont d environ 30 kcal/kg/j en péri-opératoire 30 à 35 kcal/kg/j en oncologie médicale Les besoins en protéines sont de (1g d azote = 6,25g de protéine). 1,5 g de protéines/kg/j en péri-opératoire 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j en oncologie médicale Il est recommandé, en cancérologie d aheindre au minimum ces besoins (grade C). Pour atteindre les besoins protéinoénergétiques Orale Conseils nutritionnels Alimentation enrichie CompL nutr oraux Entérale Parentérale Une consultation et des conseils diététiques recommandés dans les tumeurs aérodigestives supérieures, colorectales et de l œsophage (grade B) Il est recommandé de préférer en première intention le conseil diététique aux CNO (grade B) Le conseil diététique correspond à une prise en charge personnalisée précoce des patients, avant tout traitement, avec un suivi hebdomadaire jusqu à la fin du traitement et une évaluation 1 à 3 mois après la fin de la radiothérapie ou de la radiochimiothérapie. Il permet la couverture des besoins énergétiques journaliers, tient compte des habitudes alimentaires et des effets indésirables des traitements. Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux 75 patients atteints de cancer tête et cou traités par radiothérapie Alimentation orale habituelle (n = 37) Conseils ditétiques (n = 37) 2 CNO /jour (n = 37) Après radiothérapie Qualité de vie si conseils diététiques (p < 0,003) incidence de mauvaise tolérence (anorexie, nausées, vomissements, dysgueusie, xerostomie) Alimentation orale habituelle 51 % Conseils diététiques 90 % 2 CNO /jour 67 % p < 0,0001 Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux 111 patients atteints de cancer colorectal traités par radiothérapie Alimentation orale habituelle (n = 37) Conseils diététiques (n = 37) 2 CNO /jour (n = 37) A 3 mois ou après radiothérapie Anorexie nausées vomissements et diarrhées si alimentation orale habituelle (p < 0,005) Qualité de vie si conseils diététiques (p < 0,05) Ravasco, head Neck 2005 Ravasco, J Clin Oncol 2005 Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux 28 malades avec cancer tête et cou + RTE 11 malades : complémentation nutritionnelle 12 malades : PEC habituelle Groupe intervention poids et PCT Traitement RTE complet Groupe contrôle 58 % ont perdu du poids 42 % n ont pas eu le traitement RTE complet Nayel, Nutrition 1992 Médicaments orexigènes Effet favorable sur l appétit Faible utilisation en pratique courante Le plus souvent cancer évolué ou stade palliatif Très nombreux médicaments testés : - corticoïdes - progestatifs de synthèse - sulfate d hydrazine - pentoxifylline - nandrolone - cannabinoïdes - certains antidépresseurs - thalidomide - métoclopramide - neuroleptiques - anticorps monoclonaux anti TNFα - mélatonine - ghréline - cyproheptadine OUI? 6

7 Recommandations Il n est pas recommandé, en cas d anorexie, d utiliser systématiquement des médicaments orexigènes (avis d experts). En l absence d étude, il n est pas recommandé d utiliser les orexigènes en périopératoire, en radiothérapie ou radiochimiothérapie en phase curative (avis d experts). En situation palliative ou palliative avancée, si la perte de poids est préjudiciable au projet de vie ou si l hypophagie est une plainte caractérisée du patient, il est recommandé de mettre en place un traitement orexigène en parallèle des mesures diététiques et de la complémentation nutritionnelle orale (avis d experts). Objectifs nutrition artificielle (NA) en cancérologie Le but de la nutrition artificielle est de maintenir l état nutritionnel, à but préventif et curatif de la dénutrition, pour éviter l apparition de complications en rapport avec l état carentiel et diminuer les comorbidités des traitements oncologiques. En situation curative, la nutrition artificielle a pour but de favoriser la faisabilité complète des protocoles thérapeutiques, donc de réduire ainsi l incidence des complications des traitements tout en limitant les complications propres du support nutritionnel. En situation palliative, la nutrition artificielle a pour objectif principal le maintien ou l amélioration de la qualité de vie. Nutrition entérale précoce en post-opératoire Étude randomisée, NEP vs placebo, en double aveugle N = 60, chirurgie digestive majeure (oesophagectomie, gastrectomie, colectomie, amputation abdomino-périnéale) Mise en place d une sonde naso-duodénale Groupe NEP : à la 4 ème heure post-opératoire, 60 ml/h d une solution à 1,5 kcal/ml et 0,05 g de protéines/ml pendant 5 jours Groupe placebo : eau colorée aromatisée Dans le groupe nutrition entérale précoce apports protéino-énergétiques nausées, vomissements et météorisme nombre de complications infectieuses (p < 0,05) durée d hospitalisation (8 j vs 11,5 j) coût global de 25% Nutrition entérale pour les cancers ORL traités par radio ou chimiothérapie 75 à 80 % de ces patients présentent une perte de poids significative pendant la période de traitement, aggravant un statut nutritionnel déjà altéré Les pertes de poids peuvent atteindre 15 à 20 % du poids corporel Causes : Mucites Dysgueusie! Gastrostomie avant traitement +++ Xérostomie Odynophagie Anorexie Nausées vomissements Beier-Holgersen R, Boesby S Gut 1996 Nutrition entérale ou nutrition parentérale? Tant que le tube digestif est fonctionnel, il faut l utiliser : nutrition entérale ++++ Nutrition parentérale : Complications métaboliques +++ Complications thrombotiques +++ Complications septiques +++ Nutrition entérale ou nutrition parentérale? Résection oesophagienne ou gastro oesophagienne Groupe NE précoce 6 h post-op, n = 44, âge 62 [30 82] ans Groupe NP n = 44, âge 62 [41 79] ans Groupe parentéral durée de séjour en soins intensifs durée de séjour totale à l hôpital durée de reprise du transit Gabor S, Br J Nutr

8 En phase terminale Place de la pharmaconutrition en cancérologie Bachmann P Bull cancer 2001 Définition de la pharmaconutrition Ajouts de nutriments dans un mélange nutritif de nutrition orale, entérale ou parentérale, du fait de leurs propriétés sur différents paramètres qui peuvent être bénéfiques au malade en dehors de l apport d énergie ou de protéines Les principaux nutriments envisagés sont : La glutamine L arginine Les huiles de poissons Pharmaconutrition : principaux points abordés Effets anti-cachectisant des acides gras n-3 Pharmaconutrition péri-opératoire Pharmaconutrition au cours de la greffe de moelle Chimiothérapie pour tumeur solide ou hématologique Radiothérapie et radio-chimiothérapie Oméga 3 au cours du Cancer Oméga 3 au cours du Cancer 60 malades en échec thérapeutique Divers cancers 18 g d huile de poisson (3,06 g EPA, 2,07 g DHA)/j (+ Vitamine E 200 mg/j) ou placebo à vie Pas de réponse nutritionnelle Elévation de l indice de Karnofsky Placebo" Omega-3" P<0,025 Evaluation systématique des essais concernant les effets des omega-3 sur le poids, masse maigre, DER et survie chez les patients souffrant de cancer pancéatique non opérable. 11 études poids : 0,62 IC 95% , P < masse maigre : 0,96 IC 95%, , P < DER : ; 95% CI, , P = 0.03 survie ( jours vs jours) Survie sous acides gras n-3 MA YJ, Nutr Cancer 2014 Gogos et al. Cancer

9 Acides gras n-3 au cours de la cachexie cancéreuse : recommandations Dans l objectif de limiter la perte de poids, une utilisation de compléments nutritionnels oraux enrichis en acides gras n-3 (2 g/j pendant 8 semaines) est recommandée (grade B). La complémentation en acides gras n-3 en dehors de compléments nutritionnels oraux protéino-énergétiques n est pas recommandée (avis d experts). Immunonutrition entérale périopératoire Immunonutrition : nutrition enrichie en arginine, glutamine, nucleotides, et acides gras omega-3 22 études comparant immunonutrition et NE standard ; 2419 malades en chirurgie ou en USI Mortalité RR = 1.10 [ ] complications infectieuses RR = 0.66 [ ] Analyse en sous groupes Malades en chirurgie : complic post-op RR = 0,53 [0,42 0,68] Immunonutrition en périopératoire chez des malades cancéreux dénutris 150 patients avec chirurgie digestive pour cancer modérément à sévèrement dénutris (perte de poids moyenne 13%; albumine moyenne 34 g/l) Rien en pré-op CNOe pré-op CNOe pré-op NE std postop NE std postop NEe postop Heyland JAMA 2001 CNOe et NEe = enrichi en arginine, ARN, oméga3 Braga Arch Surg 2002 Immunonutrition rapport bénéfice/coût Groupe CNO enrichi Groupe contrôle Coût patient ,04 Coût patient avec complications ,05 P Braga et al. Nutrition 2005 Pharmaconutrition péri-opératoire : recommandations En préopératoire d une chirurgie digestive oncologique programmée et à risque, que le patient soit dénutri ou non, il est recommandé de prescrire pendant 5 à 7 jours, un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaconutriments (L-arginine, oméga3 et nucléotides) (grade A). En postopératoire d une chirurgie digestive oncologique à risque : Chez le patient non dénutri, il n est pas recommandé de prescrire, un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaconutriments (L-arginine, oméga3 et nucléotides) (grade A). Chez le patient dénutri, il est recommandé de poursuivre la prescription d un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaconutriments (L-arginine, oméga3 et nucléotides). Il faut compléter cette pharmaconutrition par un apport protéino-énergétique suffisant pour couvrir les besoins nutritionnels du patient (grade A). 9

10 Impact en chirurgie digestive carcinologique " 7 jours préopératoires (oral : 3 briquettes/jour) et 7 jours postopératoires (NE) si le malade est dénutri " Chirurgie carcinologique digestive majeure " Ordonnance de médicament d'exception Conclusion Il est indispensable de dépister, prévenir ou traiter la dénutrition car les bénéfices sont multiples La prise en charge nutritionnelle a toute sa place dans les soins de support en oncologie au même titre que la prise en charge de la douleur ou des troubles psychologiques. Elle est indispensable si un projet thérapeutique à visée carcinologique (curatif ou palliatif) est décidé Un support nutritionnel est discutable en l absence de traitement carcinologique et doit être mis en balance avec la qualité de vie du patient En chirurgie digestive carcinologique majeure, l immunonutrition a montré son efficacité : elle doit être prescrite en pré-opératoire chez le malade non dénutri et en péri-opératoire chez le malade dénutri 10