Maladies broncho-pulmonaires obstructives

Transcription

1 Maladies broncho-pulmonaires obstructives Asthme Maladies Emphysème BPCO différentes TTT différents Parfois zone de DDB recouvrement

2 Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive

3 Définition BPCO : maladie respiratoire chronique, lentement progressive, caractérisée par un trouble ventilatoire i obstructif, peu ou pas réversible, très souvent liée à une intoxication tabagique, pouvant conduire à une insuffisance respiratoire chronique.

4 Facteurs de risque de la BPCO Tabagisme actif +++ Facteurs professionnels Tabagisme passif Nutrition Infections Cds Socioéconomiques Pollution int. et ext.

5 Définitions Bronchite chronique simple Hypersécrétion muqueuse, bronchique, chronique Toux et/ou expectoration quotidienne Au moins trois mois par an pendant au moins deux années consécutives Il s agit d une définition clinique +++

6 Définitions Bronchite chronique avec trouble ventilatoire obstructif Bronchite chronique Obstruction permanente des voies aériennes VEMS/CVF<70% Insuffisance respiratoire chronique Bronchite chronique obstructive Hypoxémie de repos Importance des EFR+++

7 Définitions Emphysème : définition anatomique +++ Destruction des parois alvéolaires par l'activité protéase qui digère la matrice extracellulaire Augmentation de taille, au-dessus de la normale, des espaces aériens distaux au-delà de la bronchiole terminale, soit par dilatation, soit par rupture alvéolaire.

8 Epidémiologie Fréquente (5%-7%) Sous-diagnostiquée Disparités géographiques Peu de différence hommes/femmes Morbidité importante 2 ème cause d invalidité Recours aux soins Co-morbidités Coût social Mortalité +++ Augmentation chez la femme

9 Mortalité Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires Pneumonies Diarrhées Pathologies néonatales BPCO Tuberculose Rougeole Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires BPCO Pneumonies Cancer du poumon Accidents de la route Tuberculose Cancer de l estomac

10 Les facteurs de risques TABAC Risque attribuable 80% Génétique

11 Anatomopathologie Aspect normal Bronchite chronique

12 Physiopathologie de la BPCO Normal BPCO Emphysème Destruction des fibres élastiques

13 Physiopathologie 1. Sécrétions bronchiques Viscosité Quantité 2. Œdèmedelam de muqueuse 3. Contraction du muscle lisse bronchique 4. Diminution des forces de rétraction élastique Les composantes de l obstruction

14 Déclin de la fonction respiratoire

15 Situations possibles Etat clinique Etat stable Exacerbation

16 Clinique Signes souvent banalisés tabac ++ Interrogatoire Toux chronique Expectoration Dyspnée : stade tardif EVA ATCD familiaux de BPCO Recherche SAS associé Co-morbidités Cardiaques ++ Traitements pris Examen clinique général Pauvre Peut être normal +++ Poids, IMC ++ Auscultation Ronchi Sibilants Inspection Signes de gravité +++ Cyanose Polypnée Muscles respiratoires accessoires Hippocratisme digital Insuffisance cardiaque droite

17 Formes cliniques (1) -surcharge pondérale -toux, expectoration

18 Formes cliniques (2) -Longiligne, maigre -Distendu -Dyspnée +++

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21 Evaluation de la dyspnée Stades Dyspnée 1 Pour un effort important 2 Pour une marche en montée 3 Pour une marche à plat, allure normale 4 Pour une marche à plat, allure lente 5 Dyspnée au moindre effort

22 Echelle visuelle analogique Côté patient Côté soignant 1,8

23 Examens complémentaires Biologie NFS Face + Profil PH, PaCO 2 Test de marche PaO 2 6 min VEMS, CV Volumes non Mobilisables bl Réversibilité

24 EFR CPT CVL VRI VT MS VE CVF volumes mobilisables VRE VR volumes non mobilisables 1 sec

25 Boucle débit-volume débit DEP DEM 75 DEM 50 DEM expiration (a) : avant bronchodilatateur (b) : après bronchodilatateur DEM 25 b a 25% 50% 75% inspiration volume CVF

26 Débimètre de pointe (DEP) Simple, robuste et peu coûteux Mais : Sensibilité 90% - Spécificité 80% Interprétation selon âge, taille, sexe

27 Spirométrie miniaturisée PiKo-6 Un nouvel outil de dépistage beaucoup plus performant qui mesure le VEM6 Embout PiKo Trous d aération Bouton de contrôle Zone de couleur Indicateur de zone

28 Spirométrie i miniaturisée i i PiKo-6 Interprétation de la mesure Les valeurs de référence par défaut sont paramétrées comme suit : Vert : VEMS/VEM6 > 0,8 Écran PiKo -6 Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8 Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7 Bilan respiratoire spécialisé indispensable

29 Facteurs prédictifs de mortalité B BMI IMC<21kg/m2 O Obstruction VEMS<65% th D Dyspnée Echelle>1 E Exercice Test de marche de 6 min <350 m

30 Prise en charge thérapeutique A risque Degré de sévérité (tous : VEMS/CV<0.7) I : légère II : modérée III : sévère VEMS : > 80 % VEMS : % VEMS : % IV : très sévère VEMS : < 30 % Sevrage Tabagique +++ ; vaccination antigrippale. + Bronchodilatateur à courte durée d action à la demande. * Seuil de VEMS : ne devraient donc JAMAIS être prescrits sans mesure préalable fiable du VEMS + Bronchodilatateur à longue durée d action + réhabilitation * Seuil de VEMS en dessous duquel une association CSI + b2 LA peut être envisagée si exacerbations répétées : 50% pour Symbicort, 60% pour Sérétide + Corticoïdes inhalés associés aux bronchodilatateurs à longue durée d action si exacerbations répétées* - ± OLD si insuffisance respiratoire -Envisager les traitements chirurgicaux.

31 Objectifs du traitement en état stable Traiter les composantes de l obstruction bronchique Hypersécrétion bronchique Kinésithérapie respiratoire Bronchospasme Bronchodilatateurs t Inflammation Infection Corticothérapie inhalée en fonction du stade Prévention : vaccinations Traiter les conséquences de l obstruction ti bronchique Hypoxémie HTAP et CPC Hypercapnie p Handicap Oxygénothérapie de longue durée Oxygénothérapie de longue durée Ventilation Réhabilitation

32 Traitements Antibiotiques Non recommandés hors infection Mucolytiques Non recommandés Agents anti-oxydants Immunorégulateurs Peuvent être utilisés chez les patients ayant des exacerbations répétées Non recommandés Antitussifs Contre-indiqués Stimulants respiratoires Non recommandés en prescription régulière Benzodiazépines, i Contre-indiqués narcotiques

33 Education thérapeutique +++ Information sur les facteurs de risque Information sur la BPCO Formation sur la prise des inhalateurs +++ Reconnaissance des exacerbations et le recours au médecin Information sur l oxygénothérapie Information sur le suivi

34 Les dispositifs

35 La prise en charge de la BPCO est multidisciplinaire Les acteurs et leur rôle Le MG n est pas un acteur isolé Pneumologue Kinésithérapeute Paramédical Selon les stades de la maladie Selon les objectifs du contrat

36 Exacerbation de BPCO Critères diagnostiques Expectoration augmentée en volume Expectoration plus colorée Dyspnée Sévérité? Signes de gravité immédiate Risque de décompensation respiratoire

37 Exacerbations

38 Signes cliniques de gravité immédiate Respiratoires Dyspnée de repos Cyanose Fréquence respiratoire > 25/min Usage des muscles respiratoires accessoires Respiration abdominale paradoxale Toux inefficace Saturation au doigt (SpO2) <90% Cardio-vasculaires Tachycardie > 110/min Neurologiques Hypotension Agitation Troubles du rythme Confusion Marbrures Obnubilation Œdème des membres Asterixis inférieurs Coma

39 Signes de gravité gazométriques Hypoxémie < 55mm Hg (ou 7,33 kpa) Hypercapnie > 45 mm Hg (ou 6 kpa) Acidose respiratoire : PH <7,38

40 Traitement Kinésithérapie respiratoire Bronchodilatateurs CSO si bronchospasme Durée courte 8-10 jours Antibiothérapie à large spectre Si exacerbations récidivantes Diagnostic différentiel ++

41 Insuffisance respiratoire chronique L insuffisance respiratoire chronique (IRC) est définie par l incapacité de l appareil respiratoire à assurer une hématose normale (gaz du sang normaux). Pas de seuil défini Sujet en état stable et au repos avec une PO2 70 mm Hg une PaCO2 normale ou élevée.

42 Oxygénothérapie au long terme Principes Rationnel Modalités Indications : 2 mesures à 3 semaines d intervalle au moins, en dehors de toute exacerbation d une PO2 55 mm Hg ou d une PO2 entre 56 et 59 mm Hg associée à un ou plusieurs des éléments suivants : polyglobulie (hématocrite > 55%) signes cliniques de cœur pulmonaire chronique HTAP (PAP moy 20 mm Hg) Désaturation nocturne non apnéique quel que soit le niveau de la PaCO2

43 Importance du dépistage SYMPTOMES Toux Expectoration ti dyspnée EXPOSITION Tabac Profession Polluants SPIROMETRIE Piko-6

44 Chez qui faut-il chercher une BPCO? Sujet fumeur > 40 ans Avec OU SANS bronchite chronique, dyspnée, «bronchites» répétées Minispiromètre électronique Vert : VEMS/VEM6 > 0,8 Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8 VEMS/VEM6<0.8 Spirométrie A priori, pas d obstruction bronchique Bilan spécialisé nécessaire si facteurs de risque ou symptômes Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7 Bilan spécialisé indispensable

45 Qu est ce que l âge pulmonaire? (adapté de Fletcher and Peto) Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd. Parkes, G. et al. BMJ 2008;336:

46 Les points-clés 1. La BPCO est une maladie fréquente et sous-diagnostiquée 2. La BPCO est une maladie sévère et handicapante Le diagnostic clinique ne suffit pas et repose sur l EFR Nécessité d un dépistage et d un diagnostic précoce +++ Le sevrage tabagique soit être prescrit La BPCO est une maladie systémique nécessitant une évaluation globale et une prise en charge multidisciplinaire