Stratégie de prise en charge nutritionnelle de la personne âgée en gériatrie Implémentation des recommandations

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1 Journées d information d Programme de soins pour le patient gériatriqueg Bruxelles, le 15 octobre 2008 Stratégie de prise en charge nutritionnelle de la personne âgée en gériatrie Implémentation des recommandations 1

2 Stratégie de prise en charge nutritionnelle de la personne âgée en gériatrie Implémentation des recommandations Universiteit Gent Daem M. Bocquaert I. Courtens A. Defloor T. Université Catholique de Louvain Van Durme Th. Gobert M. SPF Santé Publique Folens B. Lardenois M. Projet de recherche fédéral 2

3 Plan Situation du projet Objectif Echantillon Méthodologie Outils Déroulement du processus global Implémentation au sein des unités: Phases Résultats Résultats Soignants Patients Discussion et conclusion finale 3

4 Situation du projet Suite à deux autres études financées par le SPF Santé Publique 2006: STAVO (Strategie voor Transmurale Aanpak van de Voedingsproblematiek bij Ouderen) 2007: Mesure de la prévalence 2008: Equipe nutritionnelle et responsable nutritionnel..?: Concordance des soins nutritionnels entre domicile et hôpitaux 4

5 Objectif Améliorer la prise en charge actuelle de la dénutrition de la personne âgée en gériatrie, en implémentant les recommandations EBN par un meilleur dépistage et une meilleure identification des patients dénutris ou à risque de dénutrition par une prise en charge nutritionnelle centrée sur le patient, mais adaptée au contexte institutionnel et à l unité de soins 5

6 Échantillon 6 hôpitaux 4 en Région Flamande, 2 en Région Wallonne 8 unités de soins gériatriques Critères d inclusion Base volontaire Ne participaient pas à l étude «équipe nutritionnelle», initiée en 2008 par le SPF Santé Publique <100 km 6

7 Méthodologie Recherche-action exploratoire Basée sur la théorie de Dickoff, James et Wiedenbach 1. Quel est le problème, quelle est la situation désirée? objectifs 2. Quelles interventions sont nécessaires pour atteindre la situation désirée? liste récapitulative 3. Quels sont les facteurs d influence pour atteindre la situation désirée? liste de recherche 7

8 Outils Mini Nutritional Assessment (MNA): risque de dénutrition ou dénutrition Questionnaire portant sur les caractéristiques du patient Staff Attitude to Nutritional Nursing care (SANN): attitude des PAI et soignants vis-à-vis de la nutrition de la personne âgée Questionnaire pour mesurer la volonté de changement des soignants vis-à-vis des modifications dans l institution (DINAMO) 8

9 Processus global intervention intervention Phase 1: prétest: Jan-fév. 08 Demande d accord au comité d éthique Constitution du Com. pilotage Mesure T0: MNA & SANN1 Analyse de la politique nutritionnelle actuelle Présentation du projet à l ensemble de l équipe Phase 2: pilotage et implémentation: Mars-juin 08 Présentation de la situation souhaitée (EBN) Liste d objectifs généraux et opérationnels Liste de prescriptions et de recherche Réalisation d un calendrier, en tenant compte des priorités perçues SANN2 + DINAMO Phase 3: consolidation et posttest: juillet Contrôle qualité et feed-back La prise en charge nutritionnelle EBN fait partie des priorités des soignants Rôle de l infirmière de référence 9

10 Processus d implémentation Caractéristiques de départ Phase 1 Absence de protocole dépistage systématique avis diététique systématique évaluation des ingesta Discussion de la nutrition en équipe Les problèmes en lien avec la dénutrition sont notés dans ½ des cas au dossier L information nutritionnelle n est pas mentionnée sur la fiche de sortie Poids systématique à l admission +1x/semaine si dénutri Réévaluation de la prise médicamenteuse Recherche et prise en charge systématiques des troubles de la déglutition en multidisciplinarité 10

11 Processus d implémentation Objectifs Phase 2 Choix des objectif avec le comité de pilotage Critères Priorité perçue Rôle autonome Charge de travail 11

12 Processus d implémentation Situation souhaitée à l équipe Phase 2 MNA (dépistage) chez tous les patients à l admission MNA-SF <12 faire l évaluation MNA-SF >12 l évaluation s arrête ici MNA 17-23,5 Mesure du poids/w MNA<17 feuille de suivi nutritionnel pdt 3 jours appel à la diététicienne fait le bilan des apports propose un plan nutritionnel + CNO et/ou enrichissement Concertation pluridisciplinaire, en fct pathologies ou handicaps associés 12

13 Processus d implémentation Situation souhaitée à l équipe Phase 2! Poids! Suivi hebdomadaire de tous les patients Si perte pondérale Si mesure pondérale impossible Si altération de l E.G et/ou nutritionnel suspecté : feuille de suivi nutritionnel pendant 3 jours appel à la diététicienne fait le bilan des apports propose un plan nutritionnel + CNO et/ou enrichissement Concertation pluridisciplinaire, en fonction des pathologies ou handicaps associés 13

14 Processus d implémentation Liste récapitulative Phase 2 Présentation interactive du projet et remise des questionnaires à l équipe Exercices pratiques du MNA Visites de sensibilisation et observation (1 jour / semaine) Rappels sur place Attention aux attentes de l équipe (sentiment de menace, surcroît de travail) Interventions polyvalentes comprenant : Vérification et commentaire (dossiers infirmiers, MNA) Consensus Remise de matériel «facilitant»: supports laminés, mètres-rubans, récapitulatif du guide, fiche des apports nutritionnels, fiche de suivi,... Tableau récapitulatif des scores MNA 14 DINAMO: volonté de changement

15 Processus d implémentation Facteurs d influence Phase 2 Soignants Environnement Structure géographique Culture Communication Leadership Engagement envers les soins de qualité Disponibilité des ressources Rapports entre services Interaction Organisation des soins dans l unité Multidisciplinarité 15

16 Critères d évaluation Phase 3 Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Total N patients admis N de MNA MNA<17,5 À remplir par l infirmière de référence / 3 mois Alité ou poids Avis diététique Enrichisse ment/cno 16

17 Processus d implémentation Résultats: critères de processus Avant l implémentation Pas de protocole Pas de dépistage systématique Pas d avis diététique en cas de dénutrition Pas d évaluation des ingesta Les problèmes en lien avec la dénutrition sont notés au dossier dans ½ des cas La nutrition n est pas discutée en équipe En cours d implémentation Arbre décisionnel pour le dépistage et le traitement de la dénutrition Dépistage et suivi systématiques Avis diététique systématique si MNA<17,5 Fiche d ingesta remplie si MNA < 17,5 Les problèmes en lien avec la dénutrition sont systématiquement dépistés, pris en charge et notés La nutrition est discutée en équipe Les données nutritionnelles ne figurent pas sur la fiche de sortie Le MNA, l évolution nutritionnelle et les conseils nutritionnels figurent sur la fiche de sortie 17

18 Processus d implémentation Conclusion Atteinte des objectifs (critères de processus) MAIS choix de ne prendre en charge que les patients MNA < 17,5 (prévalence 50%) La prévalence de la dénutrition non choisi comme critère d évaluation, (liée aux facteurs personnels des patients) Satisfaction élevée de l équipe en gériatrie + temps de travail diététique 18

19 Processus d implémentation Conclusion Effets collatéraux Justification de l augmentation du budget des CNO (MNA) Enrichissement de tous les potages pour les patients > 70 ans Mise en place de la liaison gériatrique Charge de travail importante (cfr.mna/ semaine) fiche de suivi pondéral élaborée en équipe «fatigue» liée la recherche (remplir SANN2 + DINAMO) Résistance: cuisine 19

20 Processus d implémentation Conclusion Importance De l analyse rigoureuse en début de projet Politique nutritionnelle actuelle Influence et appui de l ensemble des parties prenantes Du travail en pluridisciplinarité (diététicienne, logopède, gériatre) Délégation des tâches (MNA, notes au dossier, fiche de sortie) + rôle pivot de l inf. en chef et de référence Sensibilisation Motivation (sentiment de compétence) Prise en compte des besoins de l équipe Feedback Interaction avec la cuisine: inclure dans l exercice Présentation des objectifs clairs et délais 20

21 Résultats Soignants Formation initiale Données manquantes 24% Infimière graduée/bachelor 28% Aide soignante 3% ASH 9% Infirmière brevetée 36% 21

22 Résultats Soignants: SANN1 Attitude : n=163 positive (> 76 pts) 3% négative (< 57 pts) 18% neutre (57-76 pts) 79% Les attitudes variaient selon l unité (p<0,001) 22

23 Résultats Soignants: SANN2 Attitude: n=111 positive (> 76 pts) 4% négative (< 57 pts) 18% neutre (57-76 pts) 78% Les attitudes variaient selon l unité (p<0,001) 23

24 Résultats Soignants: DINAMO Score par domaine (n=87) (norme: >=3,5/5; Metselaar, 2008) DINAMO Conséquences pour le travail 4 Information et incertitude 3,5 3 2,5 Volonté de changement Connaissance et expérience 24

25 Résultats Patients Age (n=631) > 90 ans 12% ans 4% ans 23% ans 61% 25

26 Résultats Patients Origine : n=631 Autre service hospitalier 11% Données manquantes 6% MRPA/MRS 17% Service flat 2% Habitation classique 64% 26

27 Résultats Patients Pathologies sous-jacentes (NRS 2002) Diabète (17%) Démence (17%) Problèmes sous-jacents Troubles de mastication (74%) 27

28 Résultats Patients Troubles de la mastication kauwen / problème de mastication n nee / non ja /oui 26% 74% 74% 49,1 49,1 % Si troubles de la mastication, la consistance des repas est adaptée dans 49% des cas 28

29 Résultats Patients Régime alimentaire à l admission (N=631) Données manquantes 4% Restrictif 23% Enrichi 2% Pas de régime 71% 29

30 Résultats Patients Suppléments entéraux à l admission (N=446) entre ou durant repas 8% donnée manquante 0% non 92% 30

31 Résultats Patients Déroulement des repas (n=446) pas trop bien 6% données manquantes 0% assez bien 29% quasi impossible 0% pas problème 65% 31

32 Résultats Patients Besoin d aide lors des repas (N = 446) aide partielle 3% aide totale 3% données manquantes 0% pas besoin 34% aide pour préparer 40% aide pour ouvrir contenants 20% 32

33 Résultats Dénutrition: évolution de la prévalence 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 MNA=<17 17,5<MNA<23,5 >=24 Implémentation ,4 38,2 31,4 Prévalence ,9 41,9 22,2 33

34 Résultats Dénutrition: prévalence Variations selon l unité de soins (p<0,001) MNA<17: 22% à 39% MNA 17,5-23,5: de 27% à 55% La prévalence de la dénutrition augmentait avec l âge (p=0,05) l état neuropsychologique fragile (p=0,001) le niveau d aide requis (p=0,001) une mauvaise perception du déroulement du repas (p=0,001) les problèmes de la sphère bucco-dentaire (p=0,014) AVC (p=0,015) et démence (p<0,001) l institutionnalisation antérieure (p<0,001) 34

35 Discussion Patients ¼ suivait un régime (90% restrictif) Réévaluer la pertinence des régimes, a fortiori si le patient a un MNA < 24 ¾ ont des problèmes de mastication; parmi ceux-ci, 1/2 bénéficie d une consistance adaptée Ceci concernait majoritairement les MNA à l admission 35

36 Discussion Patients La prévalence de la dénutrition augmentait avec l âge l état neuropsychologique fragile le niveau d aide requis une mauvaise perception du déroulement du repas les problèmes de la sphère bucco-dentaire AVC, problèmes oncologiques et démence l institutionnalisation antérieure Attention particulière 36

37 Discussion Soignants Relation entre le niveau de formation et l attitude visà-vis de la nutrition. Ce sont souvent aux soignants ayant le niveau de formation le plus bas que l on confie les soins nutritionnels situation préoccupante, à nuancer: attitude comportement négatif 37

38 Quelques pistes Soutenir la formation et l information des soignants en matière de dénutrition Faciliter l accès aux recommandations EBN Favoriser les formations multidisciplinaires Valoriser la fonction de soignant de référence en dénutrition par des formations continues (congrès et séminaires) et un mandat formel Soutenir la concertation multidisciplinaire Valoriser les temps de concertation Inclure le responsable de la cuisine Collaboration transmurale 38

39 Merci de votre attention. Questions? 39