BPCO: Ajustement de la VNI sous polysomnographie

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1 JIVD 2015, 27 Mars 2015 BPCO: Ajustement de la VNI sous polysomnographie Dan Adler, Service de Pneumologie HUG

2 La ventilation au domicile du patient BPCO reste un domain controversé Struik, Thorax 2014 Köhnlein, Lancet RespirMed 2014

3 Ventilation au domicile du BPCO } Moins d évidence qu en réanimation } Choix de la bonne population } Immédiatement après une exacerbation hypercapnique? } Après 4-6 semaines? } Phénotype «systémique» vs Phénotype «respiratoire?» } «Goal oriented Therapy»: PaCO2 (<6.5 kpa ou diminution de 20% par rapport baseline) Elliott, Lancet RespirMed 2014

4 A qui proposer une PSG sous VNI? Janssens, Thorax 2010

5 Toux les BPCO sont égaux, et certains le sont plus que d autres VEMS 20% VP Dyspnée, hyperinflation, Sarcopénie, Ostéoporose VEMS 50%VP HTA, SAOS, Dyslipidémie Vanfleteren, AJRCCM 2013

6 EPAP: Effort inspiratoire pour déclencher le ventilateur chez le BPCO } PEEPi +++ } Augmentation de l effort inspiratoire pour déclencher le ventilateur } Balance charge-capacité défavorable } Impossibilité de déclencher le ventilateur } Passage sur le fréquence de sécurité

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8 Inspirations spontanées rares et passage sur la fréquence de back-upà Efforts non-récompensés? RR 14/ min Neural RR 24/min

9 Ventilator setting adjustment: Correction of Unrewarded efforts Less Morning Dyspnea Less Leaks Better Subjective sleep quality

10 Hypercapnie chez le BPCO: Un mécanisme lié aux apnées du sommeil? (overlap syndrome)

11 Association avec un SAOS? Cette relation n est pas démontrée chez le BPCO pour le moment Berger, JAP 2002, Ayappa, AJRCCM 2002

12 JIVD 2015 Can FEV 1 predict severe obstructive sleep apnea (OSA) in patients surviving acute hypercapnic respiratory failure in the ICU? Dan Adler, Elise Dupuis-Lozeron, Katerina Espa-Cervena, Jean-Louis Pépin, Jean-Paul Janssens Aim of the study To determine the prevalence of OSA in patients surviving an episode of AHRF in the ICU, since OSA is amenable to a simple and effective intervention (CPAP or NIV). Methods 54 consecutive patients surviving AHRF were enrolled in a prospective cohort study after ICU discharge Demographic data and pulmonary function tests were recorded. Polysomnography or polygraphy were planned 3 months after discharge from ICU. Readmissions and deaths were also recorded during a 3 months period after ICU discharge. Results Prevalence of severe sleep apnea was high: 67% [CI95: 30-93%] in non-copd patients and 46% [CI95: 27-67%] in COPD patients. Severe OSA was associated with a higher FEV 1 (OR 1.05 [CI95: ], p=0.028), but not with age, gender, neck circumference, Mallampati score or BMI. After adjustment for these variables, higher FEV 1 remained associated with severe OSA (OR 1.07 [CI ], p=0.028) (Figure 1). Conclusions Severe OSA is highly prevalent in patients surviving AHRF in the ICU. Our results illustrate different subgroups among AHRF survivors: 1/non-COPD (obese) patients with a high prevalence of severe OSA, 2/mild or moderate COPD (higher FEV 1 ) with a high prevalence of severe OSA, and 3/ severe COPD with a lower prevalence of OSA. Classical predictors of OSA were not useful in this population. High suspicion of OSA is warranted in mild and moderate COPD patients surviving AHRF in the ICU.

13 CPAP (the overlap syndrome) Marin, AJRCCM 2010

14 Phénotype BPCO-obèse Borel, 2014

15 Fermetures obstructives des VAS EOG A B EEG Chin Pressure Flow Thx & Abd mvt SpO2 PWA

16 Fermeture obstructive des VAS Sémiologie: 1) Aspect carré du débit 2) Diminution de l amplitude de la courbe de débit 3) Passage sur la fréquence de backup 4) Passage sur le Timin 5) Efforts nonrécompensés

17 EPAP Modalité A: Augmentation de l EPAP pour corriger les apnées, les hypopnées, les limitations de débit et le ronflement Modalité B: Augmentation de l EPAP pour corriger les apnées et les hypopnées puis augmentation de l IPAP pour limitation de débit et ronflement Berry, NPPV task force, J Clin Sleep Medecine 2010

18 IPAP: Goal Oriented Therapy NPPV task force, J Clin Sleep Medecine 2010

19 Polysomnographie sous VNI avec monitoring de la PtCO2

20 Sur-assistance 2.0 sec Efforts inspiratoires non récompensés; FR patient > FR ventilateur

21 Sur-assistanceà hyperinflation dynamique chez BPCOà Efforts non-récompensés? RR 14/ min Neural RR 24/min

22 Correction des efforts non-récompensés par diminution de l aide inspiratoire Neural RR= Effective RR

23 Ventilator setting adjustment: Correction of Unrewarded efforts Less Morning Dyspnea Less Leaks Better Subjective sleep quality

24 Adler, Sleep and breathing 2011

25 Effet de l AI sur la qualité du sommeil Adler, 2011; Dreher 2011

26 Evaluation des fuites en PSG

27 Evaluation des fuites en PSG Sémiologie: 1) Pression non maintenue 2) Augmentation du débit 3) Débit accélérant 4) Timax 5) Diminution des mouvements thoraciques et abdominaux Gonzalez-Bermejo, Thorax 2010

28 HI-PPV, fuites et qualité du sommeil Dreher, 2010 & 2011

29 Le contrôle des fuites améliore la qualité du sommeil en PSG 9 patients (7/9 COPD), PSG sous VNI, RCT, avec et sans fuites Teschler; ERJ 1999

30 Ajustement de l IPAP dans la BPCO stable? pas assez de pression trop de pression Casanova Chest 2000 Clini ERJ 2002 Mc Evoy Thorax 2009 IPAP EPAP PCO2 mmhg Survival No benefit at 1 years No benefit at 2years /- } } } } } } } Effective in highly selected patients } Dreher 2010, Kohnlein 2014 Leaks } Teschler ERJ 1999 PEEPi and Hyperinflation Patient- ventilator asynchrony, unrewarded efforts } Chao, Chest 2003 Increased WOB } Nava, ICM 2005 Morning dyspnea } Adler, Sleep and Breath 2011 Cardiac output } Lukacsovits, ERJ 2012 Tolerance OK Useful? Is more effective! May be difficult to tolerate

31 Ajustement de la fréquence de sécurité sous PSG: Ventilation contrôlée vs Ventilation spontanée Est-ce que l augmentation de la fréquence de sécurité permet de corriger les efforts non-récompensés dans la BPCO? Logique physiologique à augmenter la fréquence de back-up pour corriger les efforts non-récompensés Vignaux 2009

32 BURR=6 BURR=16 Murphy, 2012

33 Résultats BURR=6 BURR=16 BURR=6 BURR=16 BURR=16 Aucun effet sur la PaCO2 et PtCO2 Aucun effet sur la qualité du sommeil (actigraphie) Murphy, 2012

34 Effet de l intervention: -9.2 mmhg PaCO2 avec HIPPV

35 Adaptation de la VNI sous PSG+PtCO2 dans la BPCO Type d asynchronies identifiées Apnées ou hypopnées obstructives Hypoventilation Respiration périodique Auto-déclenchement Double-déclenchement Effort non-récompensé Pente de pressuriation concave Modification du paramétrage proposée Augmentation de l EPAP ou si mauvaise tolérance augmentation de la FR Augmentation de l aide inspiratoire et/ou augmentation de la FR back-up Baisse de l aide inspiratoire si normocapnie (ASV?) ou augmentation de la FR si hypercapnie Corriger la fuite et éventuelle modification du trigger inspiratoire Augmentation du temps inspiratoire ou de l aide inspiratoire Correction de l air-trapping: diminution de l aide inspiratoire, augmentation du trigger expiratoire et éventuellement augmentation de la PEEP ou high BURR Augmentation de la pente de pressurisation Le but de la ventilation non-invasive est avant tout de faire baisser la PCO2 nocturne. Adler, Sleep and Breathing 2011

36 Merci pour votre attention