Insulinothérapie et diabète de type 2

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1 Insulinothérapie et diabète de type 2

2 Histoire du diabète : première description du diabètes par égyptiens : diabêtes par Aristote 1650 : diabetes mellitus / diabetes insipidus Thomes Willis 1838 : glucose Gay-Lussac Jean Batiste Biot (Académie des sciences) 1851 : glycémie Claude Bernard (Collège de France) 1880 : ilots Paul Langerhans 1907 : cellules alpha Eugène Gley

3 Histoire thérapeutique du diabète 1921 : insuline Frédérick Banting Charles Best James Collip John MacLeod 1946 : sulfamides Marcel Jambon 1957 : metformine Jean Sterne Elie AZerad 1985 : premiers essais ADO - insuline 1999 : nouveaux critères diagnostics du diabète sucré 1,26 g/l diabète non insulinodépendant diabète de type 2

4 Histoire naturelle du diabète de type 2 Glycémie Zone de normalité Sensibilité à l insuline Insulinosécrétion Tolérance au glucose normale Intolérance au glucose Diabète débutant Diabète décompensé (insulinopénie relative) TEMPS Insulinorequérance (insulinopénie absolue)

5 Zone de normalité Glycémie Sensibilité à l insuline Insulinosécrétion Tolérance au glucose normale Intolérance au glucose Diabète débutant Diabète décompensé (insulinopénie relative) TEMPS Insulinorequérance (insulinopénie absolue)

6 déséquilibre aigu glycémie insuline obligatoire acido-cétose hyperosmolarité grossesse insuline conseillée infections sévères actes chirurgicaux corticothérapie Idm, AVC alimentation parentérale

7 Zone de normalité Glycémie Sensibilité à l insuline Insulinosécrétion Tolérance au glucose normale Intolérance au glucose Diabète débutant Diabète décompensé (insulinopénie relative) TEMPS Insulinorequérance (insulinopénie absolue)

8 déséquilibre chronique HbA1c HbA1c > 7% malgré bithérapie trithérapie ou insuline + metformine +/- autres ADO sauf glitazone

9 déséquilibre chronique HbA1c HbA1c > 7% malgré bithérapie trithérapie ne peut être débutée ne peut être poursuivie car apparition de contre-indications

10 apparition de contre-indications aux ADO insuffisance hépatocellulaire (TP ; hypoprotidémie ; hyperbilirubinémie) éthylisme chronique, hépatites virales suppression de la metformine suppression des glitazones

11 apparition de contre-indications aux ADO insuffisance rénale (clairance de la créatinine) (néphropathie diabétique, HTA, sténoses A. rénales, pyelonéphrites chroniques ) Insufisance rénale débutante DFG : 60 et 90 ml/min Insufisance rénale modérée DFG : 30 et 60 ml/min Insufisance rénale sévère DFG : 15 et 30 ml/min Insufisance rénale terminale DFG : < 15 ml/min

12 apparition de contre-indications aux ADO insuffisance rénale (clairance de la créatinine) clairance < 60 ml/min clairance < 50 ml/min clairance < 30 ml/min suppression de la metformine suppression des gliptines suppression des sulfamides & incrétinomimétiques

13 apparition de contre-indications aux ADO insuffisance rénale (clairance de la créatinine) Cockroft & Gault ou formule MDRD? Modification of the Diet in Renal Disease

14 cc < 60 ml/min cc < 50 ml/min cc < 30 ml/min homme 40 ans 70 Kg MDRD Cockroft créat 14 mg créat 17 mg créat 17 mg créat 20 mg créat 26 mg créat 33 mg homme 60 ans 70 Kg MDRD Cockroft créat 13 mg créat 13 mg créat 16 mg créat 16 mg créat 24 mg créat 26 mg homme 30 ans 70 Kg MDRD Cockroft créat 15 mg créat 18 mg créat 18 mg créat 22 mg créat 27 mg créat 36 mg

15 apparition de contre-indications aux ADO insuffisance cardiaque (stade 3 et 4) cardiopathie ischémique suppression des glitazones suppression de la rosiglitazone

16 apparition de contre-indications aux ADO maladies inflammatoires chroniques instestinales suppression des inhibiteurs α-glucosidase

17 apparition de contre-indications aux ADO dépression suppression des agonistes inverses récepteurs CB1

18 Zone de normalité Glycémie Sensibilité à l insuline Insulinosécrétion Tolérance au glucose normale Intolérance au glucose Diabète débutant Diabète décompensé (insulinopénie relative) TEMPS Insulinorequérance (insulinopénie absolue)

19 déséquilibre chronique HbA1c HbA1c > 8% malgré trithérapie insuline + metformine +/- autres ADO sauf glitazone Actos possible

20 déséquilibre chronique trithérapie & insulinothérapie (bed time) metformine insulinosécréteurs glitazone (Actos) insuffisance cardiaque lente (Lantus, Lévemir) semi-lente (Insulatard, Umuline NPH) metformine glitazone (Actos) insuffisance cardiaque inhib α-glucosidases metformine insulinosécréteurs inhib α-glucosidases

21 Quelle dose d insuline? Les besoins sont en moyenne entre 0,2 et 0,7 UI/kg/j Mais en pratique : très variables! jusqu à 2 U/kg/j chez diabétique de type 1 En association avec ADO, débuter à environ 10 % poids

22 insuline semi-lente dose réglée sur glycémie soir au coucher et glycémie du matin

23 insuline lente dose réglée sur glycémie du matin +/- 16 h

24 insuline semi-lente + rapide insuline mixte à quel %? Humalog mix 25 Humalog mix 50 Novomix 30 Novomix 50 Novomix 70 Insuman comb 15 Insuman comb 25 Insuman comb

25 insuline mixte si besoin de 2 injections d insuline NPH ou mixte peu d intérêt de poursuivre ADO sauf glucophage

26 même si l insuline contrôle mieux la glycémie il faut continuer à moduler son alimentation