TRAUMATOLOGIE CERVICO-FACIALE J.C. MEROL 2009
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- Laurent Leroux
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1 TRAUMATOLOGIE CERVICO-FACIALE J.C. MEROL 2009
2 GENERALITES Il existe des petits et des gros traumatismes maxillo-faciaux. Les plus importants nécessitent, le plus souvent, un avis spécialisé. Rôle du praticien en urgence : bilan général type «examen du polytraumatisé». spécificités de l examen maxillo-facial : - obstruction des VADS. - hémorragies. - lésions associées +++.
3 TRAUMATISME NASAL Fréquent (région exposée). Diagnostic positif de FOPN : clinique. - déformation. - ouvert / fermé. - parfois doute dg si œdème. radios standards : - OPN profil / BLONDEAU.
4 TRAUMATISME NASAL
5 TRAUMATISME NASAL Traitement : formes non compliquées : - CS ORL semi-urgence. - réduction 7-8 jours - ATB / AINS si nécessaire. Avis ORL en urgence si : - épistaxis persistante. - hématome de cloison. - plaie nasale complexe.
6 EPISTAXIS Moyens d hémostase - rassurer compression bidigitale - tamponnement antérieur - tamponnement postérieur - électrocoagulation endoscopique - embolisation sélective - ligature ou clippage chirurgical
7 Moyens d hémostase EPISTAXIS - tamponnement antérieur
8 Moyens d hémostase EPISTAXIS - tamponnement postérieur
9 Moyens d hémostase EPISTAXIS - électrocoagulation endoscopique - embolisation - ligature ou clippage chirurgical (a.ethmoïdale)
10 FRACTURE DU ROCHER Fréquentes : > 20 % des fractures du crâne. Diagnostic positif : - traumatisme temporo-pariétal. - otorragie, hémotympan, complications découverte systématique sur imagerie. Bilan (+/- avis neuro-chirurgical): - TDM. - contrôle audiométrique. - en fonction du contexte : épreuves vestibulaires. exploration électrophysiologique du VII. imagerie brèche méningée.
11 FRACTURE DU ROCHER
12 FRACTURE DU ROCHER
13 FRACTURE DU ROCHER Attitudes guidée par les complications ou les lésions associées : surdité : le plus souvent pas d urgence thérapeutique. vertige : - hospitalisation si syndrome vestibulaire aigu. - traitement symptomatique initial +/- rééducation vestibulaire. paralysie faciale périphérique : - immédiate : tests électrophysiologiques + TDM +/- chirurgie. - secondaire : corticothérapie Ière. otoliquorrhée: - hospitalisation + traitement médical +/- ATB. - chirurgie si absence de fermeture spontanée.
14 Otohématome : TRAUMATISMES DU PAVILLON épanchement sanguin entre cartilage et périchondre de la face externe du pavillon. fréquent dans certains sports : - rugby, boxe. - évolution : «oreille en chou-fleur». traitement: - évacuation si collection + pansement compressif. - +/- ATB. prévention par port de serre-tête ou casque.
15 Otohématome : TRAUMATISMES DU PAVILLON
16 Plaies du pavillon : TRAUMATISMES DU PAVILLON dans tous les cas : - SAT / VAT. - désinfection +/- parage. - ATB si besoin. suture en 1 plan. plaie avec perte de substance : - avis spécialisé en urgence. - reconstruction en 1 ou plusieurs temps.
17 PLAIES DU PAVILLON
18 PLAIES DU PAVILLON
19 TRAUMATISMES DU PAVILLON Arrachage sub-total : tant qu il persiste un pédicule, il faut le conserver. suture. Arrachage total : pavillon protégé par sac plastique au contact de glace. si délai < 6 heures et pavillon utilisable : tentative de réimplantation. si délai > 6 heures et pavillon inutilisable : - simple parage +/- cicatrisation dirigée. - reconstruction secondaire (chirurgie ou prothèse).
20 PLAIES DE LA FACE Double problème : esthétique et fonctionnel. Se méfier des sutures sans explorations : région orbitaire : paupières, globe, voies lacrymales. région nasale : exposition osseuse ou cartilagineuse, valve nasale. région parotidienne : VII, canal de Sténon, pédicule temporal superficiel. région sous-mandibulaire : rameau mentonnier du VII, pédicule facial.
21 VOIES LACRYMALES
22 PLAIES CERVICALES Il s agit toujours d une urgence, car risques d atteinte d éléments nobles : - réseau vasculaire : paquet jugulo-carotidien. - voies aéro-digestives : axe laryngo-trachéal, pharynx. - éléments nerveux : X, XI, XII. Attitude initiale guidée par le risque clinique : - transfert d emblée en milieu spécialisé : retentissement sur l état général, dyspnée, hémorragie - piège : plaie punctiforme faussement rassurante.
23 PLAIES CERVICALES Que faire sur place? - hémorragie (extériorisée ou hématome extensif) : pansement compressif. - dyspnée aiguë (syndrome asphyxique) : intubation voire trachéotomie. En milieu chirurgical : - cervicotomie exploratrice. ORGANISER LE TRANFERT - parfois examens complémentaires pré-op : endoscopie des VADS, opacification vasculaire.
24 TRAUMATISMES LARYNGES EXTERNES Ne pas négliger : - risque de décompensation (immédiate ou retardée). - avis ORL systématique. Signes à rechercher : - dyspnée. - dysphonie. - emphysème sous-cutané.
25 TRAUMATISMES LARYNGES EXTERNES Pas d atteinte ventilatoire: examen laryngé - normal : observation 24 heures. - anormal : traitement médical ou chirurgical adapté en fonction d un éventuel bilan complémentaire (TDM / endoscopie). Fonction ventilatoire compromise : - rétablir la perméabilité : au mieux trachéotomie ou intubation (ou cathlons trans-trachéaux). - bilan complémentaire : endoscopie +/- TDM. - traitement adapté.
26 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL Fractures ouvertes fermées Fractures déplacées non déplacées
27 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL
28 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL Fractures transversales. LEFORT, complexes. Fractures disjonctions verticales. disjonctions-orbito-naso éthmoïdo-frontale (DOF/DONEF).
29 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL Fractures transversales complexes
30 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL TRAITEMENT Ostéosynthèses multiples
31 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL Fractures du malaire. Fractures du zygoma. Fractures du plancher de l orbite.
32 FRACTURE DU MALAIRE Enfoncement de la pommette
33 FRACTURE DU MALAIRE
34 FRACTURE DU MALAIRE BLONDEAU
35 FRACTURE DU MALAIRE TRAITEMENT
36 FRACTURE DU ZYGOMA Enfoncement latéral HIRTZ : enfoncement droit
37 FRACTURE DU PLANCHER DE L ORBITE Diplopie verticale (déficit droit)
38 FRACTURE DU PLANCHER DE L ORBITE Fracture par blow-out
39 FRACTURE DU PLANCHER DE L ORBITE Test de Hess-lancaster Incarcération du droit inférieur
40 FRACTURE DU PLANCHER DE L ORBITE TRAITEMENT Lame de silicone sous-orbitaire
41 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL Fractures de la mandibule. Fractures du condyle. traitement orthopédique. traitement chirurgical.
42 FRACTURES DE LA MANDIBULE
43 FRACTURES DE LA MANDIBULE Fracture branche horizontale gauche
44 FRACTURES DE LA MANDIBULE Fractures du condyle Contact molaire gauche
45 FRACTURES DE LA MANDIBULE TRAITEMENT
46 TRAUMATOLOGIE CERVICO-FACIALE J.C. MEROL
47 GENERALITES Il existe des petits et des gros traumatismes maxillo-faciaux. Les plus importants nécessitent, le plus souvent, un avis spécialisé. Rôle du praticien en urgence : bilan général type «examen du polytraumatisé». spécificités de l examen maxillo-facial : - obstruction des VADS. - hémorragies. - lésions associées
48 TRAUMATISME NASAL Fréquent (région exposée). Diagnostic positif de FOPN : clinique. - déformation. - ouvert / fermé. - parfois doute dg si œdème. radios standards : - OPN profil / BLONDEAU. 3
49 TRAUMATISME NASAL 4
50 TRAUMATISME NASAL Traitement : formes non compliquées : - CS ORL semi-urgence. - réduction 7-8 jours - ATB / AINS si nécessaire. Avis ORL en urgence si : - épistaxis persistante. - hématome de cloison. - plaie nasale complexe. 5
51 EPISTAXIS Moyens d hémostase - rassurer compression bidigitale - tamponnement antérieur - tamponnement postérieur - électrocoagulation endoscopique - embolisation sélective - ligature ou clippage chirurgical 6
52 Moyens d hémostase EPISTAXIS - tamponnement antérieur 7
53 Moyens d hémostase EPISTAXIS - tamponnement postérieur 8
54 Moyens d hémostase EPISTAXIS - électrocoagulation endoscopique - embolisation - ligature ou clippage chirurgical (a.ethmoïdale) 9
55 FRACTURE DU ROCHER Fréquentes : > 20 % des fractures du crâne. Diagnostic positif : - traumatisme temporo-pariétal. - otorragie, hémotympan, complications découverte systématique sur imagerie. Bilan (+/- avis neuro-chirurgical): - TDM. - contrôle audiométrique. - en fonction du contexte : épreuves vestibulaires. exploration électrophysiologique du VII. imagerie brèche méningée. 10
56 FRACTURE DU ROCHER 11
57 FRACTURE DU ROCHER 12
58 FRACTURE DU ROCHER Attitudes guidée par les complications ou les lésions associées : surdité : le plus souvent pas d urgence thérapeutique. vertige : - hospitalisation si syndrome vestibulaire aigu. - traitement symptomatique initial +/- rééducation vestibulaire. paralysie faciale périphérique : - immédiate : tests électrophysiologiques + TDM +/- chirurgie. - secondaire : corticothérapie Ière. otoliquorrhée: - hospitalisation + traitement médical +/- ATB. - chirurgie si absence de fermeture spontanée. 13
59 Otohématome : TRAUMATISMES DU PAVILLON épanchement sanguin entre cartilage et périchondre de la face externe du pavillon. fréquent dans certains sports : - rugby, boxe. - évolution : «oreille en chou-fleur». traitement: - évacuation si collection + pansement compressif. - +/- ATB. prévention par port de serre-tête ou casque. 14
60 TRAUMATISMES DU PAVILLON Otohématome : 15
61 Plaies du pavillon : TRAUMATISMES DU PAVILLON dans tous les cas : - SAT / VAT. - désinfection +/- parage. - ATB si besoin. suture en 1 plan. plaie avec perte de substance : - avis spécialisé en urgence. - reconstruction en 1 ou plusieurs temps. 16
62 PLAIES DU PAVILLON 17
63 PLAIES DU PAVILLON 18
64 TRAUMATISMES DU PAVILLON Arrachage sub-total : tant qu il persiste un pédicule, il faut le conserver. suture. Arrachage total : pavillon protégé par sac plastique au contact de glace. si délai < 6 heures et pavillon utilisable : tentative de réimplantation. si délai > 6 heures et pavillon inutilisable : - simple parage +/- cicatrisation dirigée. - reconstruction secondaire (chirurgie ou prothèse). 19
65 PLAIES DE LA FACE Double problème : esthétique et fonctionnel. Se méfier des sutures sans explorations : région orbitaire : paupières, globe, voies lacrymales. région nasale : exposition osseuse ou cartilagineuse, valve nasale. région parotidienne : VII, canal de Sténon, pédicule temporal superficiel. région sous-mandibulaire : rameau mentonnier du VII, pédicule facial. 20
66 VOIES LACRYMALES 21
67 PLAIES CERVICALES Il s agit toujours d une urgence, car risques d atteinte d éléments nobles : - réseau vasculaire : paquet jugulo-carotidien. - voies aéro-digestives : axe laryngo-trachéal, pharynx. - éléments nerveux : X, XI, XII. Attitude initiale guidée par le risque clinique : - transfert d emblée en milieu spécialisé : retentissement sur l état général, dyspnée, hémorragie - piège : plaie punctiforme faussement rassurante. 22
68 PLAIES CERVICALES Que faire sur place? - hémorragie (extériorisée ou hématome extensif) : pansement compressif. - dyspnée aiguë (syndrome asphyxique) : intubation voire trachéotomie. En milieu chirurgical : - cervicotomie exploratrice. ORGANISER LE TRANFERT - parfois examens complémentaires pré-op : endoscopie des VADS, opacification vasculaire. 23
69 TRAUMATISMES LARYNGES EXTERNES Ne pas négliger : - risque de décompensation (immédiate ou retardée). - avis ORL systématique. Signes à rechercher : - dyspnée. - dysphonie. - emphysème sous-cutané. 24
70 TRAUMATISMES LARYNGES EXTERNES Pas d atteinte ventilatoire: examen laryngé - normal : observation 24 heures. - anormal : traitement médical ou chirurgical adapté en fonction d un éventuel bilan complémentaire (TDM / endoscopie). Fonction ventilatoire compromise : - rétablir la perméabilité : au mieux trachéotomie ou intubation (ou cathlons trans-trachéaux). - bilan complémentaire : endoscopie +/- TDM. - traitement adapté. 25
71 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL Fractures ouvertes fermées Fractures déplacées non déplacées 26
72 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL 27
73 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL Fractures transversales. LEFORT, complexes. Fractures disjonctions verticales. disjonctions-orbito-naso éthmoïdo-frontale (DOF/DONEF). 28
74 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL Fractures transversales complexes 29
75 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL TRAITEMENT Ostéosynthèses multiples 30
76 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL Fractures du malaire. Fractures du zygoma. Fractures du plancher de l orbite. 31
77 FRACTURE DU MALAIRE Enfoncement de la pommette 32
78 FRACTURE DU MALAIRE 33
79 FRACTURE DU MALAIRE BLONDEAU 34
80 FRACTURE DU MALAIRE TRAITEMENT 35
81 FRACTURE DU ZYGOMA Enfoncement latéral HIRTZ : enfoncement droit 36
82 FRACTURE DU PLANCHER DE L ORBITE Diplopie verticale (déficit droit) 37
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86 TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL Fractures de la mandibule. Fractures du condyle. traitement orthopédique. traitement chirurgical. 41
87 FRACTURES DE LA MANDIBULE 42
88 FRACTURES DE LA MANDIBULE Fracture branche horizontale gauche 43
89 FRACTURES DE LA MANDIBULE Fractures du condyle Contact molaire gauche 44
90 FRACTURES DE LA MANDIBULE TRAITEMENT 45
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