Fractures Dorsales et Lombaires

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1 Fractures Dorsales et Lombaires

2 Fractures du rachis Fréquence : 64 pour habitants Rachis lombaire : 46 % avec troubles neuro : 7 % (mortalité 4 %)

3 Localisations des fractures du rachis C1-C2 : 8 % C3 - C7 : 13 % D1 - D10 : 7 % D10 - L2 : 55 % L3 - L5 : 17 %

4 Circonstances Chute d un lieu élevé Accidents de la voie publique Accident du Travail

5 Le plus souvent fractures par tassement (stables) Instabilité en cas de : Ruptures des ligaments postérieurs Fractures des apophyses épineuses Fracture d une facette Fracture d un pédicule Fracture comminutive du corps

6 Le pronostic dépend de considérations statiques et neurologiques

7 Imagerie Radiographies simples IRM à demander en cas de discordance radio-clinique Lésions des parties molles Hématome intracanalaire Contusion médullaire Compression discale Lésions disco-ligamentaires Myélographie et Tomodensitométrie si IRM non disponible

8 Analyse radiologique Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl) Lésion antérieure isolée Tassement cunéiforme (A1) Séparation (A2) Éclatement (A3) ± lésions associées Fractures des lames Subluxation des articulaires Augmentation écart inter pédiculaire

9 Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl) Lésion antérieure isolée

10 Analyse radiologique Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl) Lésions ligamentaires : (B1) augmentation de l écart inter épineux subluxation des articulaires Lésions osseuses : (B2) # horizontale lames ou isthmes augmentation mur vertebral post Spondylolisthésis purement traumatique

11 Analyse radiologique Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl) Lésions ligamentaires : (B1) augmentation de l écart inter épineux subluxation des articulaires Lésions osseuses : (B2) # horizontale lames ou isthmes augmentation mur vertebral post

12 Exemples de luxations où le mécanisme principal a été une distraction postérieure

13 Analyse radiologique Lésions par DISTRACTION ANTERIEURE (type B de Magerl) Lésions ligamentaires : (B1) Bâillement discal antérieur Augmentation de l écart inter somatique Lésions osseuses :(B2) Lésion du corps vertébral ouvert en avant ± translation postérieure Tear drop

14 Analyse radiologique Lésions par ROTATION (type C de Magerl) Décalage des épineuses Luxation articulaire unilatérale Déplacement rotatoire des corps vertébraux (asymétrie)

15 Lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se mélent la rotation, la compresion et la distraction

16 Traitement des fractures par tassement Tassement antérieur Mur postérieur conservé

17 Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20%?

18 Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20%? Repos simple au lit, pendant quelques semaines avec des antalgiques et sur un coussin lordosant. Lever progressif sans contention Rééducation vertébrale par renforcement des muscles para vertébraux en extension Corset thermo-formable en lordose (3 mois) avec lever progressif et rééducation Renforcement des muscles

19 Traitement des fractures lombaires avec tassement de plus de 20 Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécial Puis confection d un corset

20 Méthode de BÖHLER

21 Méthode de BÖHLER

22 Confection du corset en plâtre

23 Confection du corset en plâtre avec 3 points d appui : sternal, pubien et lombaire

24 Guérison habituelle des fractures par tassement Protection par un corset 3 à 4 mois Rééducation musculaire sous corset et après ablation Consolidation constante au prix d un tassement résiduel Lombalgies parfois Exemples de tassements résiduels bien supportés

25 Traitement identique pour les fractures dorso-lombaires

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27 Aspects séquellaires L2 D 9 D 8 Agrafage latéral Agrafage antérieur Tassement ant simple

28 Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi? A Par une stabilisation chirurgicale systématique B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au lit D Par un corset sans réduction D Aucune proposition n'est exacte

29 Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi? A Par une stabilisation chirurgicale systématique B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au lit D Par un corset sans réduction D Aucune proposition n'est exacte

30 DÉFORMATION DU CANAL RACHIDIEN = risque évolutif neurologique par luxation unilatérale articulaire par rétrécissement du canal et compression médullaire recul mur post > 50%

31 Traitement des fractures comminutives Modification du calibre du canal médullaire par des fragments osseux provenant soit du corps soit de l arc postérieur

32 Fractures comminutives sans recul du mur postérieur Consolidation sans cyphose Consolidation avec perte de hauteur et cyphose

33 Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose L2 D7 Consolidation obtenue avec perte de hauteur et cyphose

34 Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose

35 Séquelles de fracture comminutive traitée orthopédiquement

36 Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose et rétrécissement du canal Tomographie

37 Le traitement des fractures comminutives avec troubles neurologiques est chirurgical Compression par un fragment osseux Dans cet exemple c est le disque expulsé en arrière qui comprime la moelle

38 Troubles neurologiques Compression par déplacement des corps vertébraux Eléments compressifs dans le canal médullaire bien mis en évidence par le SCANNER, L IRM

39 Fractures comminutives Eléments compressifs dans le canal médullaire bien mis en évidence par le SCANNER, L IRM

40 Troubles neurologiques Classification ASIA Motricité L2 : flexion de hanche L3 : extension du genou L4 : extension de cheville L5 : extension des orteils S1 : flexion plantaire Zone ano-périnéale

41 Contrôle de la vessie Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant par S2 et par S3 La réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux centres sacrés Si la moelle est sectionnée au dessus de S2 le contrôle volontaire est perdu mais la fonction vésicale persiste grâce aux centres sacrés

42 Traitement chirurgical Il est indiqué parfois dans un triple but : Libérer le canal rachidien en cas de troubles neurologiques Réduire la déformation Stabiliser les lésions

43 Traitement chirurgical 1 ère option : Temps postérieur Réduction de la déformation Libération du canal rachidien par LAMINECTOMIE Stabilisation OSTEOSYNTHESE ± GREFFE

44 Traitement chirurgical 2 ème option : Temps antérieur Réduction de la déformation Libérer le canal rachidien par l avant quand il y a une comminution importante meilleure correction meilleure récupération neurologique mais geste plus dangeureux Stabiliser OSTEOSYNTHESE antérieure ± GREFFE Temps antérieur isolé ou après temps postérieur

45 Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l arc postérieur. Compression médullaire visible à la myélographie : Paraplégie

46 Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l arc postérieur. Compression médullaire visible à la myélographie : Paraplégie Décompression postérieure et ostéosynthèse par 2 plaques vissées (Roy Camille)

47 Réduction d une luxation L5-S1 et ostéosynthèse par 2 plaques vissées + arthrodèse intersomatique réalisée par la même voie

48 Compression de la queue de cheval Luxation L4-L5 traitée par ostéosynthèse par 2 plaques postérieures vissées mais sans arthrodèse Récidive du déplacement après déchaussage puis ablation du matériel

49 Tiges de Harrington permettant une distraction et une réduction des grands déplacements, mais induisant un effet cyphosant

50 Plaques vissées (Roy-Camille) + greffe antérieure

51 Arthrodèse réalisée pour une fracture luxation en «tear drop» de L5 sur S1 : Arthrodèse intersomatique postérieure

52 Ostéosynthèse avec compression postérieure pour les lésions en distraction postérieure

53 Divers systèmes d ostéosynthèse avec vissage des pédicules Matériel de Cotrel-Dubousset

54 Divers systèmes d ostéosynthèse avec vissage des pédicules Matériel de Kluger

55 Divers systèmes d ostéosynthèse avec vissage des pédicules Matériel de l Hôpital Tenon

56 Correction des cals vicieux en cyphose avec sténose canalaire évolutive Vertebrectomie antérieure et greffe après distraction

57 Indications thérapeutiques Pour 100 Fractures lombaires traitées Kiné : 14 Corsets + kiné : 8 Réductions + kiné : 53 Ostéosynthèses postérieures : 11 Décompressions ant + greffe : 11

58 Quelles sont les 2 attitudes thérapeutiques non chirurgicales possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple de L2 de moins de 20%? avantages? 1/ Repos au lit avec coussin lordosant Antalgiques, décontracturants Lever progressif après 3 ou 4 semaines Rééducation en lordose - musculation 2/ corset en plâtre ou en résine ou corset léger amovible en lordose pendant 2 à 3 mois. Antalgiques, décontracturants Lever précoce Rééducation