Monitorage de la curarisation

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1 A-10 Monitorage de la curarisation C. Baillard La curarisation peropératoire doit être adaptée aux impératifs de myorelaxation dictés par les procédures anesthésique et chirurgicale. Le monitorage neuromusculaire doit être compris comme une aide à la prescription, il doit accompagner le praticien tout au long de la procédure anesthésique et chirurgicale comme le recommandent nos référentiels professionnels. La différence de sensibilité des muscles aux curares est une notion fondamentale justifiant une approche raisonnée du monitorage neuromusculaire sans laquelle le praticien en anesthésie ne peut atteindre ses objectifs. L accéléromyographie et la cinémyographie sont les seules techniques utilisées actuellement en pratique clinique courante. Deux sites sont utilisés : le nerf ulnaire au niveau du poignet pour évaluer l adducteur du pouce et la branche temporale du nerf facial pour le muscle sourcilier. Le train-de-quatre appliqué à l adducteur du pouce est le plus fréquemment utilisé, pour ne pas dire exclusivement, mais il est désormais nécessaire de s approprier le compte post-tétanique afin de répondre à certains impératifs chirurgicaux et aux règles de prescription du nouvel agent de réversion des curares stéroïdes, le sugammadex. Les agents de réversion doivent être largement utilisés et guidés par le monitorage. Leur utilisation ne dispense pas de vérifier la récupération complète du bloc neuromusculaire. Le sugammadex est une thérapeutique innovante. Son utilisation associée au monitorage neuromusculaire devrait permettre de résoudre le problème de la curarisation résiduelle postopératoire Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Monitorage de la curarisation ; Accéléromyographie ; Cinémyographie ; Train-de-quatre ; Compte post-tétanique ; Curarisation résiduelle Plan Introduction 1 Principes généraux 2 Modalités et sites de stimulation neuromusculaire 2 Impératifs anesthésiques et chirurgicaux 3 Différence de sensibilité des muscles aux curares 3 Sites du monitorage 3 Type de stimulation 3 Stimulation unique (simple twitch) 3 Train-de-quatre 3 Compte post-tétanique (PTC) 4 Double burst stimulation 4 Mesure de la réponse musculaire 4 Mesure de la force musculaire 4 Mesure de l accélération musculaire 4 Mesure du déplacement 5 Mesure de l activité électrique musculaire 5 Mesure de l activité acoustique musculaire 5 Monitorage clinique 5 Conduite pratique du monitorage 5 Particularité avec le bloc dépolarisant 5 Bloc non dépolarisant 5 Conclusion 8 Anesthésie-Réanimation Introduction La curarisation peropératoire doit être adaptée aux impératifs de myorelaxation dictés par les procédures anesthésique et chirurgicale. Elle doit tenir compte non seulement des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des curares mais aussi des particularités du patient [1]. L évaluation clinique de la curarisation n est pas réalisable chez un patient anesthésié. Tout effet résiduel des curares doit être objectivement éliminé avant le réveil du patient afin d éviter les effets adverses respiratoires. Les tests cliniques ne sont pas suffisamment sensibles pour dépister une curarisation résiduelle lors du réveil du patient. Les curares font partie avec les hypnotiques et les morphiniques des trois principales classes de médicaments utilisées en anesthésie. Le monitorage en anesthésie a deux approches : l une est ciblée sur la sécurisation des actes en enregistrant en continu les paramètres vitaux, la deuxième est centrée sur l enregistrement de l effet-cible des médicaments. Pour prendre un exemple, les effets adverses des curares, en particulier respiratoires, font l objet d une surveillance continue des paramètres ventilatoires. L effet-cible est appréhendé par un enregistrement de l activité musculaire, plus communément appelé monitorage neuromusculaire et, par abus de langage, monitorage des curares. Les deux approches concourent bien évidemment à la sécurisation de l utilisation des curares en anesthésie et sont complémentaires. Le monitorage neuromusculaire doit être compris comme une aide à la prescription, il doit accompagner le praticien tout au 1

2 A-10 Monitorage de la curarisation long de la procédure anesthésique et chirurgicale comme le recommandent nos référentiels professionnels [2]. Principes généraux Le monitorage instrumental de l effet des curares sur le muscle strié squelettique utilise l enregistrement de la réponse musculaire à une stimulation nerveuse correspondante. Il évalue la fonctionnalité de la transmission neuromusculaire. Les curares agissent en la bloquant au niveau de la plaque motrice en entrant en compétition avec l acétylcholine sur les récepteurs cholinergiques essentiellement post-synaptiques. L amplitude de stimulation d un nerf est déterminante dans la réponse musculaire, contrairement à la loi du tout ou rien qui s applique à la fibre nerveuse. La réponse musculaire développée est proportionnelle à l amplitude de stimulation nerveuse jusqu à ce que l ensemble des fibres nerveuses soit effectivement sollicité. On atteint alors une réponse maximale correspondant à une stimulation maximale. Une stimulation supramaximale est donc un prérequis indispensable garantissant que la réponse musculaire enregistrée dépende exclusivement du degré du bloc neuromusculaire existant. En pratique 40 ma sont le plus souvent suffisants, mais 50 voire 60 ma sont parfois nécessaires selon les modalités d enregistrement utilisées [3, 4]. La qualité et le positionnement des électrodes en fonction du site du monitorage est aussi important à considérer. Les moniteurs proposent la réalisation d une calibration afin de prendre en compte cet impératif méthodologique. Point important Le monitorage neuromusculaire peropératoire guide le praticien à toutes les étapes de l anesthésie, de la prise en charge des voies aériennes à la récupération du bloc neuromusculaire en fin d intervention. Modalités et sites de stimulation neuromusculaire Les stimulations les plus utilisées en pratique clinique sont le train-de-quatre (Td4), le compte post-tétanique ou post tetanic count des Anglo-Saxons (PTC) et la stimulation en double-burst (DBS). Deux sites sont pratiqués : le nerf ulnaire au niveau du Figure 2. Monitorage du muscle sourcilier. Les électrodes sont positionnées sur le trajet de la branche temporale du nerf facial, l électrode négative, distale, est séparée de 1 ou 2 cm de l électrode positive. Les électrodes sont situées à hauteur du muscle sourcilier. La réponse musculaire est au mieux observée au tiers interne de l arcade sourcilière (flèche). Il n y a pas lieu d utiliser un capteur piézoélectrique car le compte du nombre de réponses au Td4 se fait visuellement. Il faut noter que l intensité de stimulation ne doit pas dépasser 25 ma au risque d obtenir une stimulation musculaire directe compte tenu de la proximité des électrodes avec le muscle sourcilier. poignet pour évaluer l adducteur du pouce et la branche temporale du nerf facial pour le muscle sourcilier (Fig. 1, 2). Le Td4 appliqué à l adducteur du pouce est le plus fréquemment utilisé pour ne pas dire exclusivement. C est aussi la méthode recommandée par nos référentiels professionnels [2]. Les différents types et sites de stimulations permettent d adapter le monitorage aux objectifs souhaités. Ceux-ci peuvent ou doivent varier d un patient à un autre pour répondre aux exigences chirurgicales parfois bien différentes et/ou pour un même patient afin d adapter la curarisation aux différents temps anesthésiochirurgicaux. Ainsi, nous verrons qu il est désormais nécessaire pour le praticien d élargir la gamme en y associant d autres types de stimulation, en particulier le PTC, afin de répondre à certains impératifs chirurgicaux et aux règles de prescription du nouvel agent de réversion des curares stéroïdes, le sugammadex [1]. 1 2 A B Figure 1. Monitorage de l adducteur du pouce. A. Accéléromyographie. Les électrodes sont positionnées sur le trajet du nerf ulnaire, l électrode négative, distale, est séparée de l électrode positive de seulement 2 ou 3 cm. Le capteur piézoélectrique mesure l accélération développée par le muscle adducteur du pouce. Il est fixé avec un caoutchouc prévu à cet effet ou simplement avec un adhésif. Le positionnement du capteur doit respecter l axe du mouvement du pouce. Noter que les autres doigts de la main sont maintenus de façon à laisser libre la course du pouce. B. Cinémyographie. Les électrodes sont positionnées sur le trajet du nerf ulnaire, l électrode négative, distale, est séparée de l électrode positive de seulement 2 ou 3 cm. Le pouce et l index du patient sont positionnés dans un moule en plastique intégrant le capteur de mouvement. 1. Proximale ; 2. distale. 2 Anesthésie-Réanimation

3 Monitorage de la curarisation A-10 Impératifs anesthésiques et chirurgicaux [2] La curarisation facilite l intubation endotrachéale. Lorsqu un curare est utilisé pour l intubation, la curarisation de l adducteur laryngé, muscle qui permet l adduction des cordes vocales, doit être complète. Le monitorage neuromusculaire permet de déterminer le délai optimal pour l intubation. En peropératoire, et particulièrement en chirurgie abdominale et thoracique, le relâchement musculaire facilite l accès au site opératoire et la fermeture pariétale. Les muscles grands droits et le diaphragme doivent alors être la cible privilégiée des curares. Il existe un grand nombre d interventions périphériques ou superficielles ne nécessitant pas ou peu de myorelaxation. En fin d intervention, tout effet résiduel des curares doit être dépisté et éliminé avant le réveil du patient afin que la coordination des muscles oropharyngés impliqués dans le processus de déglutition et de protection des voies aériennes soit pleinement efficiente. Différence de sensibilité des muscles aux curares Cette notion fondamentale justifie une approche raisonnée du monitorage neuromusculaire sans laquelle le praticien en anesthésie n atteint pas ses objectifs. Il existe des groupes musculaires plus ou moins résistants à l effet des curares [5-9]. Pour la pratique, on retient que l adducteur laryngé, le diaphragme et les muscles grands droits sont résistants alors que les muscles engagés dans le processus de déglutition et de protection des voies aériennes sont extrêmement sensibles à l effet des curares. Sites du monitorage Le site du monitorage peut être choisi en fonction du groupe musculaire que l on souhaite curariser (Fig. 3). Le muscle sourcilier est un muscle résistant aux curares. La stimulation du Stimulation simple (% contrôle) Point important La différence de sensibilité des muscles aux curares justifie une approche raisonnée du monitorage neuromusculaire Adducteur du pouce Temps (min) Sourcilier Orbiculaire de l'œil Figure 3. Sites du monitorage neuromusculaire. Effets comparés (stimulation simple) d une dose de 0,5 mg kg -1 de rocuronium sur les muscles sourcilier, orbiculaire de l œil et adducteur du pouce (d après [10] ). Anesthésie-Réanimation muscle sourcilier a longtemps été confondue avec celle de l orbiculaire de l œil. Un travail démontre en effet que la cinétique de curarisation et de récupération du muscle sourcilier est globalement superposable à celle des muscles adducteurs laryngés alors que celle de l orbiculaire de l œil correspond beaucoup plus à celle des muscles plus sensibles aux curares [10]. Ces deux muscles répondent tous les deux à la stimulation de la branche temporale du nerf facial. Les électrodes sont placées sur son trajet à la hauteur de l arcade sourcilière pour le sourcilier et de la paupière pour l orbiculaire de l œil [10].On comprend que la proximité de ces deux sites de stimulation facilite la confusion. L adducteur du pouce est un muscle périphérique très sensible à l action des curares et en particulier à ses effets résiduels [5, 6, 8]. Type de stimulation Stimulation unique (simple twitch) Il s agit d une stimulation nerveuse unique répétée dans le temps, habituellement toutes les 10 secondes (0,1 Hz). Lors de l injection d un curare, on observe une courbe effet en fonction du temps pour une dose donnée comprenant une diminution rapide de la réponse enregistrée sur le muscle correspondant pouvant aller jusqu à sa disparition complète, puis une récupération spontanée de cinétique beaucoup plus lente. Ce mode de stimulation appliqué à l adducteur du pouce est utilisé pour définir le délai d installation de la curarisation, la durée d action, l index de récupération et la dose active (DA) de 95 %, c est-à-dire la dose qui entraîne un bloc musculaire de 95 % à l adducteur du pouce pour chaque myorelaxant (DA95). Lorsque l on applique simultanément la stimulation simple du muscle sourcilier et de l adducteur du pouce, on observe des comportements différents après l injection d un curare non dépolarisant correspondant aux sensibilités spécifiques de ces deux muscles [10]. Le muscle sourcilier présente une cinétique de curarisation et de récupération plus rapides mais sa résistance aux curares est plus marquée comparé à l adducteur du pouce (Fig. 3). Ces caractéristiques sont bien observées après l injection d une DA95 d un curare non dépolarisant [10]. La DA95 calculée à l adducteur du pouce n est pas suffisante pour «éteindre» la réponse du muscle sourcilier en raison de sa plus grande résistance. Si la dose préconisée pour l intubation n est pas de 1 mais de 2 DA95 (celle-ci étant mesurée à l adducteur du pouce), c est pour tenir compte de la plus grande résistance de l adducteur laryngé par rapport à l adducteur du pouce. La stimulation simple n est pas utilisée en pratique clinique. Elle doit néanmoins être parfaitement assimilée pour comprendre la notion de sensibilité différente des groupes musculaires que nous venons de décrire et appréhender la stimulation de Td4 et du PTC (Fig. 4). Train-de-quatre Le Td4 se compose de quatre stimulations brèves et distantes d une demi-seconde l une de l autre (2 Hertz). Physiologiquement, la réponse musculaire est soutenue jusqu à des fréquences de stimulation pouvant atteindre 50 Hertz. Avec la succession rapprochée des stimulations, on facilite la détection d une éventuelle diminution de la réponse musculaire liée à la présence d un curare non dépolarisant. Cet effet est rapporté à leur effet présynaptique sur l inhibition de la libération d acétylcholine. À une fréquence de 2 Hertz, la distinction des réponses est accessible à l œil humain, permettant une évaluation aisée du nombre de réponses obtenues. Ce concept simple, pratique et robuste de l évaluation de la curarisation explique la place prépondérante qu il occupe en pratique clinique. Là encore, la simplicité du concept du Td4 ne justifie pas certains raccourcis parfois observés dans l utilisation de ce mode de stimulation. En effet, il est important de situer et de garder en mémoire la position des réponses obtenues au Td4 sur la courbe effet-temps de la stimulation simple pour appréhender au mieux sa signification et d éviter de le compromettre par une mauvaise 3

4 A-10 Monitorage de la curarisation Stimulation simple (%) PTC Td4 Perte de la 4 e réponse (±75 %) Perte de la 3 e réponse (±80 %) Perte de la 2 e réponse (±90 %) Perte de la 1 re réponse utilisation (Fig. 4). Après injection d un curare non dépolarisant, la 4 e réponse est toujours présente jusqu à environ 25 % de la stimulation simple. Les 3 e et 2 e réponses «s éteignent» entre 20 % et 10 % de la stimulation simple. La 1 re réponse disparaît lorsque le muscle évalué n est plus en mesure de développer la moindre activité mesurable avec cette stimulation. La récupération du bloc neuromusculaire suit rigoureusement la démarche inverse, la 4 e réponse réapparaissant à la hauteur de 25 % de la stimulation simple. C est dire si la présence de quatre réponses ne préjuge en rien de la récupération complète d un bloc neuromusculaire. Lorsque les quatre réponses sont à nouveau présentes, le rapport entre la 4 e et la 1 re réponse permet de quantifier avec acuité la récupération du bloc neuromusculaire. Un rapport T4/T1 (TOF ratio = train of four ratio) supérieur à 90 % permet de s assurer de l absence de curarisation résiduelle. Ce point sera évoqué plus loin. La stimulation par le Td4 peut être répétée dans le temps en laissant toutefois un intervalle minimal de 15 secondes. [11, 12] Compte post-tétanique (PTC) Temps (min) Retour de la 1 re réponse au Td4 imminente Délai ±10 min avant le retour de la 1 re réponse au Td4 Figure 4. Représentation schématique de la relation entre la stimulation simple, le train-de-quatre et le compte post-tétanique. Train-de-quatre (Td4) : après injection d un curare non dépolarisant la 4 e réponse est toujours présente jusqu à environ 25 % de la stimulation simple. Les 3 e et 2 e réponses «s éteignent» entre 20 % et 10 % de la stimulation simple. La 1 re réponse disparaît lorsque le muscle évalué n est plus capable de développer la moindre activité mesurable avec cette stimulation. Compte post-tétanique (PTC) : il explore les degrés importants de curarisation. En l absence de réponse au Td4, le PTC quantifie la profondeur du bloc neuromusculaire en révélant un certain nombre de réponses faisant suite à la stimulation tétanique. Il faut compter environ 10 minutes entre le retour de la 1 re réponse au PTC et celle du Td4. Le PTC fait suite à une stimulation à haute fréquence (50 Hertz) de courte durée (quelques secondes) appelée stimulation tétanique (ou tétanos). Nous avons vu que même à cette fréquence et dans des conditions normales, la réponse musculaire est maintenue alors qu en présence d un curare non dépolarisant elle diminue. En revanche, au décours immédiat d une stimulation tétanique on observe une facilitation de la réponse musculaire à une stimulation nerveuse correspondante. L hypothèse est que la stimulation tétanique agit au niveau de la plaque motrice en mobilisant les vésicules de stockage présynaptique d acétylcholine, favorisant ainsi leur libération dans la fente synaptique lors des stimulations ultérieures. La facilitation post-tétanique ne s exerce que pendant quelques secondes. Les moniteurs sont programmés pour délivrer une stimulation tétanique de 50 Hz pendant 5 secondes, précédée et suivie de 10 à 20 stimulations simples à une fréquence de 1 Hz. Ce mode de stimulation explore les curarisations profondes dans les situations où aucune réponse au Td4 n est observée (Fig. 4). Dans la pratique, la réalisation de stimulations simples précédant le tétanos a pour objectif de vérifier l absence de réponse car dans le cas contraire la réalisation d un compte post-tétanique n aurait aucune utilité. Les appareils sont d ailleurs conçus pour ne pas délivrer de stimulation tétanique dans ces conditions. Les stimulations simples qui suivent le tétanos vont être suivies de réponses dont le nombre est proportionnel au degré de récupération du bloc neuromusculaire. Le compte post-tétanique ne se réalise en pratique qu à l adducteur du pouce et un intervalle de temps d au moins 5 minutes doit être respecté avant de le répéter. Point important Le PTC appliqué à l adducteur du pouce doit être utilisé pour répondre à certains impératifs chirurgicaux et aux règles de prescription du nouvel agent de réversion des curares stéroïdes, le sugammadex. Double burst stimulation [13] Le DBS comprend deux stimulations tétaniques (50 Hz) de très courtes durées (quelques millisecondes) séparées d un peu moins de 1 seconde. La réponse musculaire attendue est la présence de deux contractions facilement observables et équivalentes. Ce mode est exclusivement réservé à l évaluation de la curarisation résiduelle. Le DBS objective une curarisation résiduelle dès lors que la 2 e réponse apparaît visuellement ou tactilement plus faible que la 1 re. Mesure de la réponse musculaire La mise en activité d un muscle en réponse à une stimulation nerveuse, l adducteur du pouce pour le nerf ulnaire et le sourcilier pour le nerf facial est objectivée visuellement (ou tactilement). Ainsi, que ce soit pour le Td4 ou le PTC, les réponses sont accessibles à l œil humain et il suffit de les compter. La différence entre deux réponses successives est beaucoup plus difficile à percevoir et notre capacité à la discerner est prise en défaut. Ainsi, pour l évaluation de la curarisation résiduelle, et que ce soit pour le DBS ou pour le Td4, l évaluation clinique du rapport entre les réponses est entachée d erreurs. Cette situation a motivé le développement d instruments capables de mesurer le nombre de réponses mais aussi de calculer le rapport entre elles. Ceux-ci sont en perpétuelle évolution. L accéléromyographe et le cinémyographe sont les seules techniques utilisées actuellement en pratique clinique courante. Mesure de la force musculaire La mécanomyographie mesure la force musculaire développée en réponse à une stimulation nerveuse. Elle utilise une jauge de contrainte et correspond à la méthode de référence. C est en effet à partir de la force musculaire développée que l on apprécie au mieux l effet d un curare. Cette approche est néanmoins complexe à mettre en œuvre et incompatible avec un objectif d utilisation de routine au bloc opératoire. Les études les plus récentes, même expérimentales, abandonnent de plus en plus le mécanomyographe pour des méthodes alternatives plus faciles à mettre en œuvre [14, 15]. Mesure de l accélération musculaire [15] L accéléromyographe mesure l accélération musculaire en réponse à une stimulation nerveuse. Cette méthode utilise la deuxième loi de Newton, relation mathématique qui lie la force à l accélération. Un capteur piézoélectrique positionné sur le segment de membre mis en mouvement, en l occurrence sur la face palmaire du pouce pour le monitorage de l adducteur du 4 Anesthésie-Réanimation

5 Monitorage de la curarisation A-10 pouce, enregistre la réponse musculaire et rapporte le nombre de réponses perçues (Fig. 1A). En présence de quatre réponses au Td4, le rapport entre la 4 e et la 1 re réponse (T4/T1) est calculé automatiquement. Le seul appareil sur le marché en France est le TOF-Watch. C est un appareil indépendant du monitorage multiparamétrique peropératoire et qui autorise les mesures à l adducteur du pouce et au muscle sourcilier en proposant l ensemble des modes de stimulation décrits dans cette revue. L accéléromyographie est une méthode utilisée au bloc opératoire en pratique quotidienne depuis de nombreuses années. [16, 17] Mesure du déplacement La mesure du déplacement ou cinémyographie est rentrée en application clinique un peu plus récemment. Le module de transmission neuromusculaire (E-NMT ) utilise un moule en plastique prenant la forme de la pince (pouce-index) de la main. Le pouce et l index du patient sont ainsi maintenus en position de pince ouverte. Le mouvement du pouce en réponse à une stimulation nerveuse provoque une redistribution des charges électriques du capteur qui peut être quantifiée (Fig. 1B). Le E-NMT est donc sensible au mouvement et se différencie de l accéléromyographie même si les deux méthodes semblent assez proches. Le résultat de la mesure est affiché sur l écran de monitorage multiparamétrique [18]. Cette méthode est exclusivement réservée aux utilisateurs du monitorage multiparamétrique comprenant l E-NMT et se limite au monitorage de l adducteur du pouce. Mesure de l activité électrique musculaire L électromyographie enregistre l activité électrique d un muscle. Il existe de nombreuses applications cliniques. Cette mesure est mise à profit pour le diagnostic de myasthénie qui se caractérise par une anomalie de la transmission neuromusculaire. L électromyographie du larynx est fréquemment utilisée lors de la chirurgie thyroïdienne (sonde d intubation orotrachéale équipée de deux paires d électrodes) pour repérer le nerf récurrent et éviter toute atteinte lésionnelle peropératoire. Le monitorage neuromusculaire utilisant l électromyographie repose entièrement sur un traitement informatisé du signal électrique non accessible à l observation avec une restitution du résultat en termes de réponse musculaire. L électromyographie peut être utilisée avec l adducteur du pouce mais a pour principal avantage de rendre accessible l étude et la comparaison des différents groupes musculaires [7, 19, 20]. La position des électrodes doit faire l objet d une grande attention car des muscles anatomiquement très proches comme ceux de l éminence thénar et l adducteur du pouce sont très éloignés en termes de sensibilité aux curares. L électromyographie n a pas à ce jour d application pratique au quotidien dans le cadre du monitorage neuromusculaire. Mesure de l activité acoustique musculaire La phonomyographie enregistre l activité acoustique d un muscle accompagnant la contraction musculaire. L enregistrement du signal acoustique dans les basses fréquences (< 20 Hz) permet, après traitement informatique, de le restituer avec fiabilité [21]. Cette méthode est applicable à l adducteur du pouce en positionnant le microphone sur l éminence thénar et au muscle sourcilier en positionnant le microphone à sa partie médiane [21, 22]. Tout comme l électromyographie, la phonomyographie n a pas à ce jour d application pratique au quotidien dans le cadre du monitorage neuromusculaire. Monitorage clinique Le monitorage ou surveillance clinique de la curarisation se résume à l appréciation de la récupération du bloc neuromusculaire en fin d intervention lors du réveil du patient. Il a pour objectif de détecter et d éviter la présence d une curarisation résiduelle avant l extubation. Les différents tests cliniques disponibles ont des limites qui sont détaillées plus loin. Il existe aussi des éléments cliniques d appréciation peu sensibles Anesthésie-Réanimation peranesthésiques qui peuvent concourir à mettre en évidence une insuffisance de curarisation comme la perception de mouvements ou la reprise d une ventilation spontanée ou encore la plainte souvent objective du chirurgien. En aucun cas la surveillance clinique peropératoire n est en mesure d appréhender la profondeur de la curarisation. Conduite pratique du monitorage On retient que seuls deux appareils disponibles sur le marché permettent aux praticiens de respecter les bonnes pratiques du monitorage neuromusculaire, en particulier le calcul du T4/T1. Il s agit du TOF-Watch utilisant l accéléromyographie et du E-NMT utilisant la cinémyographie. Particularité avec le bloc dépolarisant Le bloc neuromusculaire dépolarisant est réalisé avec la succinylcholine. Ce curare est constitué de deux molécules d acétylcholine et mime son effet sur les récepteurs nicotiniques post-synaptiques. Bien que les mécanismes conduisant au bloc dépolarisant soient encore incomplètement élucidés, la dépolarisation initiale est rapidement suivie d un bloc de la conduction neuromusculaire attribué aux récepteurs sodiques postsynaptiques. L utilisation de la succinylcholine se justifie en raison d un délai et d une durée d action courts et son indication est limitée à l induction chez le patient avec estomac plein, aux interventions de moins de 30 minutes et à quelques interventions spécifiques comme la sismothérapie [2]. Il est habituel de considérer que contrairement au bloc non dépolarisant, les quatre réponses au Td4 diminuent progressivement et de façon simultanée, le rapport T4/T1 restant toujours égal à 100 % jusqu à la disparition complète des réponses après succinylcholine. Lors de la récupération, les quatre réponses réapparaissent simultanément, avec une intensité progressivement croissante, mais toujours identiques entre elles. En réalité, la fréquence de stimulation influence de façon variable la réponse musculaire avec un bloc dépolarisant et une fatigue au Td4 peut être observée avec la succinylcholine [23]. Après succinylcholine, il est utile de vérifier la récupération du bloc neuromusculaire en raison de l existence non rare de déficit génétique en butyrylcholinestérases, à l origine de curarisation prolongée pouvant durer plusieurs heures. Il existe d autres situations, comme l utilisation du magnésium en situation d urgence obstétricale par exemple, qui allongent sensiblement la durée d action de la succinylcholine. Il faut toutefois reconnaître que la difficulté du diagnostic de curarisation résiduelle ou prolongée après un bloc dépolarisant est réelle. Le Td4 n est pas approprié et seule la comparaison entre la stimulation simple (ou la 1 re réponse au Td4) réalisée avant et après succinylcholine permettrait de l identifier. L évaluation de la récupération, si elle est nécessaire reste donc difficile à réaliser avec objectivité. Bloc non dépolarisant (Tableau 1) Installation de la curarisation La dose recommandée d un curare non dépolarisant pour l intubation est deux fois la DA95. À cette dose, la curarisation de muscle cible, l adducteur laryngé, est considérée comme certaine mais il reste à déterminer le meilleur moment pour l intubation, c est-à-dire le délai nécessaire pour le plein effet de la myorelaxation. Il est admis qu en l absence de monitorage instrumental, un délai minimal de 3 minutes est nécessaire entre la fin de l injection d un curare non dépolarisant de durée d action intermédiaire et la prise en charge des voies aériennes [2]. En réalité, ce délai est très variable et justifie une évaluation objective de la profondeur du bloc neuromusculaire. La stimulation recommandée est le Td4 et la réponse attendue est la disparition complète des réponses [2]. 5

6 A-10 Monitorage de la curarisation Tableau 1. Sites et modalités de stimulation pour le monitorage neuromusculaire aux différents temps anesthésiochirurgicaux. Temps anesthésiochirurgicaux Induction (intubation) Chirurgie avec bloc neuromusculaire profond Récupération du bloc neuromusculaire Monitorage de la curarisation Adducteur du pouce ou sourcilier Td4 : aucune réponse Adducteur du pouce : PTC : 5 réponses Sourcilier : Td4 : 2 réponses Adducteur du pouce Td4 : rapport T4/T1 90 % Stimulation simple (% contrôle) stimulation simple Muscles laryngés Sourcilier Adducteur du pouce Td4 : train-de-quatre ; PTC : compte post-tétanique. Monitorage de l adducteur du pouce Que ce soit en termes de délai ou d appréciation de la qualité de myorelaxation, le monitorage de l adducteur du pouce ne semble pas en théorie le plus adapté pour déterminer le moment idéal pour réaliser l intubation. En effet, compte tenu de la sensibilité différente de l adducteur du pouce et de l adducteur laryngé, il est attendu que l adducteur du pouce se relâchera plus profondément et plus tardivement que l adducteur laryngé. Bien que deux DA95 soient préconisées à l induction, il est tout à fait plausible que certains patients présentent une réaction motrice à l intubation alors qu aucune réponse au Td4 à l adducteur du pouce n est observée. Dans la pratique, on peut néanmoins considérer que l utilisation de deux DA95 permet de s affranchir de l hypothétique insuffisance de curarisation et que l attente de 1 ou 2 minutes supplémentaires n est pas un problème. La résultante est que le monitorage par le Td4 de l adducteur du pouce, comparé au muscle sourcilier, conduit à prolonger de quelques minutes le délai pour réaliser l intubation mais améliore les conditions d intubation [24]. Une autre raison de maintenir ce site pour l installation de la curarisation est qu il permet de réaliser une calibration avant l injection d un curare. Que ce soit avec l accéléromyographie ou la cinémyographie, il est utile de réaliser une calibration afin de «normaliser» le T4/T1 à 100 %. En effet, avant l injection d un curare et en l absence de calibration il est fréquent d observer des valeurs de T4/T1 assez éloignées de 100 %. Dans ces conditions, l interprétation des résultats est sujette à caution, en particulier en fin d intervention pour évaluer la présence d une curarisation résiduelle qui s évalue exclusivement à l adducteur du pouce. La calibration consiste avant l injection du curare, mais chez un patient anesthésié, à moduler l amplitude de stimulation et éventuellement la sensibilité du capteur piézoélectrique afin d obtenir une valeur de T4/T1 la plus proche de 100 %. La calibration est une manœuvre en tout ou partie automatisée avec les moniteurs les plus récents. Monitorage du muscle sourcilier Le muscle sourcilier répond très exactement à la cinétique de l adducteur laryngé [10] (Fig. 5). L absence de réponse au Td4 du muscle sourcilier garantit une curarisation suffisante de l adducteur laryngé pour obtenir de bonnes conditions d intubation avec des délais plus courts qu avec l adducteur du pouce [24]. L amplitude de stimulation doit être limitée à 20 ou 25 ma. Au-dessus de cette amplitude et compte tenu de la proximité du site de stimulation et du muscle sourcilier, une stimulation musculaire directe est possible. Le compte des réponses doit être apprécié visuellement. Maintien de la curarisation Le maintien de la curarisation peropératoire n est pas toujours un impératif et répond le plus souvent aux nécessités chirurgicales et quelquefois anesthésiques. Les chirurgies thoracique et abdominale sus-mésocolique ne se conçoivent pas sans une curarisation intéressant les muscles diaphragmatiques et abdominaux. Ces muscles sont tous résistants à l action des curares. Lorsque la curarisation est insuffisante, la chirurgie devient alors plus difficile à réaliser, et l inconfort chirurgical est toujours mal Temps (min) Figure 5. Effets comparés (stimulation simple) d une dose de 0,6 mg kg -1 de rocuronium sur les muscles laryngés, sourcilier et adducteur du pouce (d après [10] ). vécu. Du côté anesthésique, en dehors de difficultés de ventilation heureusement rares, la curarisation profonde peropératoire n est pas une priorité alors qu elle rend complexe la gestion de la curarisation résiduelle en fin d intervention. Si les objectifs sont les mêmes, il existe à l évidence des contraintes bien différentes entre chirurgiens et anesthésistes concernant la gestion de la curarisation peropératoire. Cette évidence, source d incompréhension mutuelle, peut parfois conduire à des situations conflictuelles. Il est essentiel que l anesthésiste soit en mesure de répondre avec objectivité aux contraintes anesthésiques et chirurgicales sur la base d un monitorage neuromusculaire adapté à la situation. Monitorage de l adducteur du pouce Lorsque la réponse à l adducteur du pouce est utilisée en peropératoire, le Td4 est une modalité de stimulation inadaptée pour évaluer une curarisation de muscles résistants comme le diaphragme ou les grands droits [25]. En effet, l absence de réponse au Td4 à l adducteur du pouce peut être observée alors même que l activité de ces muscles devient une gêne pour la chirurgie. Il convient d utiliser le compte post-tétanique qui explore les degrés importants de curarisation. Après s être assuré de l absence de réponse au Td4, l objectif est alors de maintenir la curarisation en évitant le retour de plus de cinq réponses au PTC en réalisant une perfusion continue ou des réinjections itératives de curares [26]. Ce n est que dans ces conditions que l on peut objectivement s assurer du relâchement des muscles les plus résistants et répondre à l attente chirurgicale. Le monitorage de l adducteur du pouce présente l intérêt de répondre aussi aux critères de récupération du bloc neuromusculaire et peut donc être poursuivi jusqu à la fin d intervention en utilisant le Td4 mais sans avoir à changer de site. Il existe une bonne prédiction concernant le délai entre le retour de la première réponse au PTC et celle du Td4. Quel que soit le curare de durée d action intermédiaire utilisé, il faut compter environ 10 minutes [27-30]. La connaissance de cette relation temporelle entre le PTC et le Td4 à l adducteur du pouce permet d anticiper et de mieux gérer la gestion de la curarisation en fin d intervention. Dans certaines situations peropératoires, lorsque les avantbras sont peu accessibles à l anesthésiste, il est parfois difficile de s assurer de la bonne position des doigts de la main, ce qui est pourtant une condition nécessaire à l interprétation du monitorage neuromusculaire (Fig. 1). Monitorage du muscle sourcilier Le monitorage du muscle sourcilier, en raison de sa résistance aux curares, est adapté pour surveiller et maintenir une curarisation profonde peropératoire. En utilisant le Td4 au muscle sourcilier, l objectif est de limiter le retour à moins de deux réponses [26]. L avantage de ce site est qu en dehors de la chirurgie tête et cou il est parfaitement accessible à l observation 6 Anesthésie-Réanimation

7 Monitorage de la curarisation A-10 Rapport T4/T1% 100 Décurarisation adéquate Traction de la canule buccale Seuil de détection au double burst stimulation Head lift test Seuil de détection visuelle au train-de-quatre Ventilation minute adéquate Figure 6. Récupération du bloc neuromusculaire. Relation entre les différents tests disponibles et le rapport T4/T1 au train-de-quatre mesuré à l adducteur du pouce. Les valeurs les plus basses ont été retenues. de l anesthésiste. Il est néanmoins inadapté à l évaluation de la récupération du bloc neuromusculaire et il est nécessaire de changer de site de monitorage en fin d intervention et d utiliser l adducteur du pouce. Récupération du bloc neuromusculaire (Fig. 6) La survenue d apnées en postopératoire a conduit à proposer dès 1958 l usage du monitorage neuromusculaire pour faciliter le diagnostic de curarisation résiduelle postopératoire [31].La curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires postopératoires [32-34], et la décurarisation pharmacologique est associée à une réduction de la morbidité sévère et de la mortalité [35]. Avant les années 1970, l utilisation du monitorage neuromusculaire demeurait exceptionnelle, le diagnostic de curarisation résiduelle reposant exclusivement sur des critères cliniques. La récupération d une ventilation minute normale a été longtemps considérée comme un bon critère de récupération du bloc neuromusculaire. L intérêt d évaluer le rapport T4/T1 au Td4 à l adducteur du pouce pour le diagnostic de curarisation résiduelle est apparu au début des années Il inaugure l utilisation dans la pratique quotidienne du monitorage neuromusculaire permettant de mieux quantifier les effets résiduels de la curarisation. Des travaux ont démontré que la ventilation minute pouvait être adéquate alors que persiste une fatigue des muscles participant à la déglutition. Ainsi, une ventilation de repos normale peut coexister avec une dysfonction des muscles assurant la protection des voies aériennes supérieures [36]. Des tests cliniques ont été recherchés évaluant des groupes musculaires périphériques plus sensibles à l action des curares que les muscles inspiratoires. La force de préhension de la main, la possibilité de maintenir la tête (head lift test), le bras ou la jambe surélevés du plan du lit pendant 5 secondes et de résister à la traction d une canule buccale sont les examens les plus couramment utilisés. Malheureusement, appliqués dans le contexte du réveil anesthésique, les tests les plus sensibles à dépister un effet résiduel de la curarisation sont aussi les plus difficiles à mettre en œuvre. À partir des années 1990, une diminution de la sensibilité de la commande ventilatoire à l hypoxie [37], la présence de symptômes de curarisation résiduelle [38] et des fausses routes [39] malgré la récupération d un T4/T1 de 0,7 ont conduit à reconsidérer la définition de la curarisation résiduelle. En effet, désormais un T4/T1 supérieur ou égal à 0,9 est requis pour éliminer formellement ce diagnostic [40]. Si l on s en tient à la définition de la curarisation résiduelle actuellement retenue, seul le monitorage instrumental utilisant la mesure objective du rapport entre la 4 e et la 1 re réponse au Td4 à l adducteur du pouce permet d éliminer formellement le Anesthésie-Réanimation diagnostic. Il conviendrait non seulement de disposer, mais aussi d utiliser, ce monitorage à chaque utilisation d un curare [2]. La recherche d une curarisation résiduelle fait appel à de nombreux tests cliniques et au monitorage instrumental. Point important Si l on s en tient à la définition de la curarisation résiduelle actuellement retenue, seul le monitorage instrumental utilisant la mesure objective du rapport entre la 4 e et la 1 re réponse au Td4 à l adducteur du pouce permet d éliminer formellement le diagnostic. Évaluation clinique (Fig. 6) Il n existe pas de test clinique simple suffisamment fiable pour affirmer l absence d effets résiduels de la curarisation. Néanmoins, l évaluation clinique en fin d intervention demeure utile et nécessaire pour le praticien car elle permet d éliminer des niveaux profonds de curarisation [41]. La ventilation de repos est peu modifiée pour des valeurs de T4/T1 au Td4 de 0,2, stade où les patients ressentent des troubles très importants de déglutition [36]. Les paramètres de ventilation courants sont donc inadaptés pour s assurer de la protection des voies aériennes supérieures au décours de l utilisation d un curare. L épreuve clinique la plus reconnue et la plus utilisée demeure le head lift test, c est-à-dire la capacité de maintenir la tête au-dessus du plan du lit pendant 5 secondes. Il a été montré qu il n est pas réalisable avant le retour d un rapport T4/T1 supérieur à 0,4 [41]. Il est intéressant de noter que dans un travail clinique réalisé en conditions observationnelles, le head lift test était moins fiable que l évaluation manuelle du Td4 ou du DBS pour dépister des patients ayant un rapport T4/T1 inférieur à 0,7 [42] (Fig. 6). La sensibilité de la force de préhension de la main serait supérieure à celle du head lift test pour mettre en évidence une curarisation résiduelle. Cependant, sa réalisation nécessite un appareillage particulier et est extrêmement dépendante de la volonté du patient et des conditions de l examen. Les soulèvements du bras ou de la jambe au-dessus du plan du lit ont aussi été utilisés comme des tests sensibles aux curarisations résiduelles [36, 41]. L épreuve clinique la plus pertinente pour éliminer un effet résiduel des curares consiste à faire retenir, contre une traction, une canule buccale entre les dents. Chez des volontaires sains, cette épreuve n est réalisée correctement que pour des rapports T4/T1 de plus de 0,7 [41]. Néanmoins, son intérêt par rapport au head lift test n est pas retrouvé en postopératoire [42]. Il faut de plus noter que ce test est impossible à réaliser chez des patients intubés. Monitorage instrumental La sensibilité des groupes musculaires aux curares étant établie, le monitorage doit être effectué sur un muscle de sensibilité élevée aux curares, dont la cinétique de décurarisation est lente. Même après administration d un curare de courte durée d action, le mivacurium, le délai pour récupérer 90 % de la hauteur initiale du twitch est raccourci de plus de 10 minutes sur les muscles laryngés par rapport à l adducteur du pouce. C est donc le muscle adducteur du pouce qui est habituellement choisi pour évaluer la curarisation résiduelle. En phase de récupération d un bloc neuromusculaire, la perception de quatre réponses au Td4 doit s accompagner d une évaluation du rapport T4/T1. En effet, même pour des praticiens expérimentés, la fatigue musculaire peut n être perçue visuellement ou tactilement qu à des valeurs de T4/T1 inférieures à 0,4 [43, 44]. Rappelons que la définition de la curarisation résiduelle repose sur un rapport T4/T1 inférieur à 0,9 mesuré à l adducteur du pouce avec une stimulation supramaximale. Chez les patients en phase de réveil, la douleur provoquée par la mesure du Td4 conduit à utiliser des stimulations sous-maximales, situation pouvant conduire à altérer la réponse motrice [45]. La 7

8 A-10 Monitorage de la curarisation calibration initiale du moniteur joue aussi un rôle important. Ainsi, avec un appareil utilisant l accélérométrie préalablement calibrée, le retour d une valeur T4/T1 de 1 permet d éliminer une curarisation résiduelle avec une probabilité supérieure à 95 % [46]. Lorsqu il n y a pas eu de calibration initiale, la valeur prédictive négative d un rapport T4/T1 supérieur à 0,9 est seulement de 47 % [46]. En l absence de calibration initiale, il est utile de normaliser la valeur du T4/T1 obtenue en fin d intervention sur la valeur enregistrée initialement avant la première injection du curare [47]. Le DBS est spécifiquement destiné à évaluer la curarisation résiduelle. La réponse recueillie consiste en deux contractions musculaires distinctes, permettant l évaluation manuelle de leur rapport d intensité. Le DBS a une plus grande sensibilité à dépister la curarisation résiduelle que la détection manuelle du rapport T4/T1 au Td4. Le seuil de détection manuel avec le DBS d une fatigue musculaire correspond à un rapport T4/T1 d environ 0,6 [46, 48]. La stimulation tétanique à 100 Hz appliquée durant 5 secondes a été préconisée pour la mise en évidence des curarisations résiduelles. La perception visuelle d un épuisement progressif de la contraction musculaire a une sensibilité de 75 % de révéler un bloc résiduel (T4/T1 < 0,9) [49]. Ce test est douloureux et ne doit pas être appliqué chez un patient conscient non analgésié. Prévention et traitement Monitorage neuromusculaire. L incidence de la curarisation résiduelle est moindre après des curares de durée d action intermédiaire qu après pancuronium. Le pancuronium doit impérativement être réservé aux interventions de longues durées (> 2 h). Une étude s est intéressée à l effet de l implémentation du monitorage neuromusculaire sur l incidence de la curarisation résiduelle [50]. Dans ce travail, entre 1995 et 2004, l utilisation du monitorage au bloc opératoire avait augmenté de 2 % à 60 %. Dans le même temps, l incidence de la curarisation résiduelle a été réduite de 62 %à3%.lespatients ne présentant pas de curarisation résiduelle avaient bénéficié plus fréquemment du monitorage. Un argument supplémentaire en faveur du monitorage peropératoire est qu il favorise l utilisation des agents de réversion car il permet de déterminer le meilleur moment pour les utiliser. Le monitorage instrumental quantitatif permet de réduire l incidence de la curarisation résiduelle postopératoire et ses effets adverses [34]. Agents de réversion du bloc neuromusculaire [1]. La durée de la récupération spontanée d un bloc neuromusculaire rend illusoire de concilier la présence d une curarisation, qui d un point de vue chirurgical est fréquemment nécessaire en fin d intervention, et son éviction spontanée avant l extubation du patient. Le problème réside aussi dans sa mise en évidence puisqu en l absence de monitorage, la décurarisation complète, définie par un rapport T4/T1 supérieur à 0,9, est impossible à affirmer. S y ajoute qu en pratique clinique courante, la quantification des blocs résiduels par mesure instrumentale sur un patient éveillé ou en phase de réveil n est pas toujours d une réalisation et d une interprétation faciles [45]. Les indications à l utilisation des agents de réversion doivent donc être très larges après utilisation d un curare (Fig. 7). Néostigmine. La réversion pharmacologique de la curarisation diffère du concept habituel d antagonisation des morphiniques ou des benzodiazépines. D une part, la néostigmine agit en accélérant la récupération spontanée d un bloc neuromusculaire et il n y a aucun bénéfice à l utiliser à des degrés de récupération inférieurs à ceux préconisés. D autre part, l effet de la néostigmine est lent puisque le curare, après inhibition de l acétylcholinestérase, est déplacé progressivement du récepteur nicotinique post-synaptique. Lorsque la réversion est effectuée à une hauteur de twitch de 10 % à l adducteur du pouce, correspondant approximativement à deux réponses au Td4, le délai pour obtenir un T4/T1 supérieur à 0,7 se situe entre 10 et 15 minutes avec un curare de durée d action intermédiaire. Un T4/T1 de 0,9 au Td4 est plus long à atteindre et surtout plus variable. Il peut être obtenu en 15 minutes si la néostigmine est injectée au retour de la 4 e réponse au Td4 après vécuronium, atracurium ou rocuronium. Avec un curare de longue durée d action, il faut attendre plus de 30 minutes pour qu un bloc Benzylisoquinoléines - atracurium - cisatracurium 4 réponses au Td4 40 µg/kg résiduel au pancuronium à 10 % du simple twitch atteigne un rapport T4/T1 supérieur à 0,7 après réversion. Lorsque la néostigmine est administrée à une hauteur de twitch de 25 % (correspondant approximativement au retour de la 4 e réponse au Td4), le rapport T4/T1 est encore en dessous de 0,9 après 15 minutes. Il est donc formellement déconseillé de réverser un bloc au pancuronium avant le retour de quatre réponses au Td4. Les règles de sécurité de la décurarisation avec la néostigmine ont été rappelées dans le cadre de la Conférence de consensus sur la curarisation : «La décurarisation pharmacologique (avec la néostigmine) est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Elle n est envisageable qu à partir du moment où il existe au moins deux, et au mieux quatre réponses au TOF (Td4). Elle consiste en l injection de néostigmine à la dose de 40 à 50 µg kg -1. La néostigmine est associée à l atropine à la dose de 15 à 20 µg kg -1. Les contre-indications à la décurarisation pharmacologique sont exceptionnelles» [2]. Le retour de quatre réponses au Td4 est désormais considéré comme un prérequis indispensable à l utilisation raisonnée de la néostigmine [51]. Sugammadex. Récemment commercialisé, le sugammadex est un nouvel agent de réversion de la curarisation. Plus qu un nouveau produit, il s agit d un nouveau concept qui ne concerne que les blocs induits par les curares stéroïdes. Injecté dans la circulation, le sugammadex capture les molécules de rocuronium (et de vécuronium) et crée un gradient de concentration entre la jonction neuromusculaire et le plasma provoquant un retour massif du curare vers le plasma à son tour capturé. Cette décroissance de la concentration au site d action provoque la décurarisation. Le sugammadex est ensuite rapidement éliminé par le rein, en y emmenant la molécule de rocuronium ou de vécuronium ainsi capturée, prévenant toute recurarisation secondaire. L intérêt du sugammadex réside dans sa rapidité d action, quelques minutes, et dans la possibilité de réverser des blocs profonds, ce qui le distingue sur ces deux points de la néostigmine. La dose du sugammadex doit être adaptée au degré de curarisation que l on souhaite lever : 4 mg kg 1 dès la réapparition de deux réponses au PTC et 2mgkg 1 si deux réponses au Td4 à l adducteur du pouce sont observées. L utilisation du sugammadex nécessite donc l appropriation du compte post-tétanique [51]. Conclusion Curares de durée d action intermédiaire Néostigmine (et atropine) Sugammadex Stéroïdes - vécuronium - rocuronium 4 réponses au Td4 40 µg/kg 2 réponses au Td4 2 mg/kg 2 réponses au PTC 4 mg/kg Réversion immédiate 16 mg/kg Figure 7. Diagramme de réversion pharmacologique du bloc neuromusculaire. Td4 : train-de-quatre ; PTC : compte post-tétanique. Le monitorage neuromusculaire peropératoire guide le praticien à toutes les étapes de l anesthésie, de la prise en charge 8 Anesthésie-Réanimation

9 . Monitorage de la curarisation A-10 des voies aériennes à la récupération du bloc neuromusculaire en fin d intervention. Le monitorage de l adducteur du pouce peut être utilisé tout au long de l anesthésie en alternant au besoin les modalités de stimulation entre le Td4 et le PTC. Le DBS a aussi un intérêt démontré et ne doit pas être oublié en fin d intervention si la mesure du rapport T4/T1 au Td4 est prise en défaut. Le monitorage du muscle sourcilier avec le Td4 peut être utilisé pour la prise en charge des voies aériennes et le peropératoire, mais en aucun cas pour évaluer la récupération du bloc neuromusculaire en fin d intervention. Les agents de réversion doivent être largement utilisés et guidés par le monitorage. Leur utilisation ne dispense pas de vérifier la récupération complète du bloc neuromusculaire. Le sugammadex est une thérapeutique innovante. Son utilisation associée au monitorage neuromusculaire devrait permettre de résoudre le problème de la curarisation résiduelle postopératoire. Références [1] Meistelman C, Debaene B, Donati F. Pharmacologie des curares. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, A-10, [2] SFAR. CDC. Indications de la curarisation en anesthésie. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:34-7. [3] Helbo-Hansen HS, Bang U, Nielsen HK, Skovgaard LT. The accuracy of train-of-four monitoring at varying stimulating currents. Anesthesiology 1992;76: [4] Silverman DG, Connelly NR, O Connor TZ, Garcia R, Brull SJ. Accelographic train-of-four at near-threshold currents. Anesthesiology 1992;76:34-8. [5] Donati F, Meistelman C, Plaud B. Vecuronium neuromuscular blockade at the diaphragm, the orbicularis oculi, and adductor pollicis muscles. Anesthesiology 1990;73: [6] Donati F, Meistelman C, Plaud B. Vecuronium neuromuscular blockade at the adductor muscles of the larynx and adductor pollicis. 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