Cancer broncho-pulmonaire. Pr Jacques Jougon Université Victor Segalen Bordeaux 2 - Hôpital du Haut Lévêque CHU de Bordeaux

Transcription

1 Cancer broncho-pulmonaire Pr Jacques Jougon Université Victor Segalen Bordeaux 2 - Hôpital du Haut Lévêque CHU de Bordeaux

2 plan Définition Épidémiologie Étiologie Clinique Circonstances de découverte, sémiologie Principaux examens complémentaires pour le diagnostic Signes radiologiques Signes biologiques Anatomopathologie Bilan d extension Bilan préthérapeutique et traitement (+ drainage thoracique) Évolution Complications pronostic

3 anatomie

4 définition Clone cellulaire anormal développé à partir des cellules constitutives du poumon: Epithéliales bronchiques : adénocarcinome, carcinome épidermoïde, Cellules alvéolaires : carcinome bronchioloalvéolaire Cellules de soutien : sarcome Cellules lymphoides : lymphome

5 Radiographie thoracique normale Cancer bronchique droit

6 La cellule cancéreuse La cellule cancéreuse est définie par trois propriétés transmissibles aux cellules filles: - elles prolifèrent en dehors des lois qui contrôlent la prolifération normale, - elles envahissent et colonisent des territoires normalement réservés à d autres cellules. -elles synthétisent des substances bio-actives responsables de syndrome paranéoplasique

7 épidémiologie 1ere cause de décès par cancer en France et dans le monde nouveaux cas estimés en 2010 (27000 hommes et femmes) et décès Incidence a triplé chez la femme ces 20 dernières années Tabac: 1ere facteur de risque

8 Épidémiologie des cancers

9 Mortalité par cancers Total Homme Femme Poumon Colon- Rectum S ein Prostate Foie Pancras VADS Mortalité (année 2000, source INSERM)

10 plan Définition Épidémiologie Étiologie Clinique Circonstances de découverte, sémiologie Principaux examens complémentaires pour le diagnostic Signes radiologiques Signes biologiques Anatomopathologie Bilan d extension Bilan préthérapeutique et traitement (+ drainage thoracique) Évolution Complications pronostic

11 etiologie

12 Mécanisme d action du tabac fumée de tabac 3800 mutagènes potentiels benzo(a)pyrène autres agressions radicaux oxydants BPDE (benzo(a)pyrène diol époxide) adduits ADN p53 hot/spots 157,248,273 transversions G T

13 Effets des radiations sur la santé dépendent essentiellement de la dose reçue Les radiations ionisantes induisent des mutations au hasard dans le génome. Les délétions sont le plus souvent des mutations inactivantes La probabilité que les mutations dans des gènes suppresseurs de tumeurs soient à l origine des cancers radio-induits est grande Déterministes : à fortes doses - gravité proportionnelle à la dose - très largement prévisibles si dosimétrie Stochastiques : à faibles doses - dépendent plus de l individu que de la dose? - risque proportionnel à la dose, mais pas la gravité.

14 Étiologie professionnelle du Démontrées (CIRC classe 1) Amiante (+++) CBP Suspectées Arsenic Béryllium BCME/CMME Cadmium Chrome hexavalent 2,3,7,8 TCDD (1)? HAP dérivés du charbon Certains composés du nickel Chlorure de vinyle (1)? Plutonium, radon et produits Formaldéhyde (1)? de filiation Silice cristalline Profession de peintre Brouillards d acides forts (SO 4 H 2 ) (1)? Gaz d échappement diesel (2A) Dérivés chlorés du toluène/ chlorure de benzoyle (2A)? Cobalt+carbure de tungstène (2A)

15 Circonstances de découvertes Signes fonctionnels respiratoires Hémoptysie, toux, dyspnée, douleur thoracique Signes généraux : amaigrissement, anorexie, asthénie Signe de compression ou d envahissement médiastinal Syndrome cave supérieur, dysphonie par compression d un nerf récurrent, dysphagie par compression oesophagienne, péricardite, pleurésie, compression trachéo-bronchique (dyspnée)

16 Atélectasie pulmonaire droite

17 Circonstances de découverte(2) Syndrome paranéoplasique :hippocratisme digital, phlébite récidivante, hypercalcémie, ostéoarthropathie de Pierre Marie et Foix, sd de Cushing, Inopinée : opacité à radiographie thoracique Métastase révélatrice Cérébrale (crise comitiale ou déficit neurologique) Surénalienne,

18 Diagnostic = anatomopathologie Endoscopie trachéo-bronchique Fibroscopie bronchique Biopsie transbronchique écho guidée Ponction transpariétale sous contrôle scannographique Médiastinoscopie Thoracoscopie vidéo-assistée Thoracotomie exploratrice diagnostic et /ou thérapeutique

19 Anatomo-pathologie Cancers bronchiques non à petites cellules (80%) (chirurgical) Adénocarcinome Carcinome épidermoïde Carcinome indifférencié Carcinome basaloïde Carcinome neuro-endocrine à grandes cellules Carcinoïdes typique et atypique Cancer bronchique neuro-endocrine à petites cellules (20%) (non chirurgical)

20 adénocarcinome

21 Carcinome épidermoïde

22 Carcinome à petites cellules

23 plan Définition Épidémiologie Étiologie Clinique Circonstances de découverte, sémiologie Principaux examens complémentaires pour le diagnostic Signes radiologiques Signes biologiques Anatomopathologie Bilan d extension Bilan préthérapeutique et traitement (+ drainage thoracique) Évolution Complications pronostic

24 Bilan préthérapeutique Bilan d extension Bilan fonctionnel

25 Bilan d extension Examen clinique Bilan biologique (ionogramme, créatininémie, NFS plaquettes, TP, TCA, bilan hépatique Radiographie thoracique TDM thorax, crâne, surrénale Fibroscopie bronchique TEPscan au 18FDglucose Biopsie transbronchique ± médiastinoscopie±thoracoscopie

26 TEPscan au 18FDG

27 Bilan fonctionnel Clinique (test de marche, BMI, ) Spirométrie avec DLCO et gazométrie artérielle Scintigraphie pulmonaire Electrocardographie ± épreuve d effort ± mesure de VO2 max

28 Synthèse du bilan pré Classification ctnm Localisé Localement évolué Métastatique thérapeutique Particularité de la tumeur Porteuse d une mutation activatrice possiblement accessible à un traitement ciblé (EGFR, BCRAF, ) Bilan fonctionnel du patient OMS performans status, oncogériatre,

29 Moyens thérapeutiques Traitements préventifs Arrêt du tabac Traitements palliatifs (symptomatiques) endoscopie interventionnelle, endoprothèse vasculaire (sd de compression cave supérieur) oxygénothérapie, Traitement curatif

30 Traitements curatifs Chirurgie : Résection pulmonaire + curage ganglionnaire Chimiothérapie Radiothérapie Biothérapies ciblées Anti EGFR Traitement anti-angiogénique Association : chimio-radiothérapiechirurgie-traitement ciblé

31 Traitements symptomatiques oxygénothérapie endoscopie interventionnelle Ponction et/ou talcage pleural Radiologie interventionnelle (stent cave) Radiothérapie à visée hémostatique,..

32 Exemple de thérapeutique ciblée (anti EGFR)

33 Cancer bronchique. Désobstruction au laser (endoscopie interventionnelle)

34 Mise en route du traitement Décision en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Diagnostic d annonce et du traitement proposé en RCP Remise du plan personnalisé de soins

35 plan Définition Épidémiologie Étiologie Clinique Circonstances de découverte, sémiologie Principaux examens complémentaires pour le diagnostic Signes radiologiques Signes biologiques Anatomopathologie Bilan d extension Bilan préthérapeutique et traitement (+ drainage thoracique) Évolution Complications pronostic

36 pronostic Dépendant du stade localisé : 70% de survie à 5 ans Métastatique : médiane de survie 12 à 18 mois

37 Complications = cause de décès après cancer bronchique Décès brutal : Embolie pulmonaire Hémoptysie massive Insuffisance respiratoire aigue Évolution lente Insuffisance respiratoire chronique Cachexie Evolution métastatique

38 Drainage thoracique grands principes et gestion

39 La cavité pleurale

40 Résection pulmonaire

41 Lobectomie pulmonaire pour cancer NON

42 Vue opératoire du drainage thoracique

43 Gestion du drainage thoracique

44 Gestion du drainage Aspiration? Siphonage = système ouvert avec collecteur posé au sol et valve anti-retour Valve de hemlich? Ne jamais clamper Ablation?

45 Surveillance du drainage Perte liquidienne Quantité Débit horaire Quantité cumulée / jour Qualité hématique, séro-sanglant Citrin Purulent Chyleux Ecoulement des fluides : Balancement / bullage

46 Surveillance du drainage (définitions) Ballancement = variation de volume Bullage = fuites Arrêt brutal des fuites :? Atélectasie? Fuites importantes : Réexpansion pulmonaire? radio Poumon emphysémateux fistule bronchique? Air sous cutané extensif = Drainage insuffisant

47 Gestion du drainage aspiration? Après pneumonectomie : siphonnage. Risque vital de l aspiration Après résection pulmonaire partielle : du siphonnage à -40 cm d eau Indication pleurale : 40 cm d eau Il n y a aucun risque vital à laisser un drain thoracique en siphonage

48 Merci