Intestin normal Principales modifications Classifications des tumeurs

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1 Intestin normal Principales modifications Classifications des tumeurs Anatomie pathologique DCEM-1. Oct 2006 Anne Lavergne-Slove. Judith Nemeth Jean Philippe Brouland. Lydia Deschamps

2 Intestin grêle 3 m de long in vivo : duodénum, jéjunum, iléon Biopsies duodénales et jéjunales, lors des endoscopies hautes Biopsies iléales, lors des endoscopies basses Entéroscopie haute + basse : presque tout l intestin grêle Capsule: visualisation de tout l intestin, mais pas de prélèvement pathologies «inflammatoires» +++ diffuses à l ensemble du grêle ou localisation privilégiée au duodéno-jéjunum (m. coeliaque) ou à l iléon (m. de Crohn) Colon et rectum 1m50 de long biopsies au cours d un coloscopie pathologies tumorales +++ et inflammatoires

3 Quels prélèvements chirurgicaux Colectomie segmentaire segment d intestin grêle coloproctectomie... résection iléo-caecale

4 Intestin grêle: rappel macroscopique et histologique Plis muqueux régulièrement espacés, calibre régulier (2 à 3 cm diamètre), muqueuse «lisse», sauf dans l iléon où on voit les plaques de Peyer Fermé Ouvert

5 Intestin grêle, rappel histologique Muqueuse, tissu lymphoïde +++ dans l iléon Musculaire muqueuse ÉNORME BIOPSIE Sous muqueuse, cellules ganglionnaires, vaisseaux Musculeuse, deux couches plexus Sous séreuse, +/- gg

6 Les prélèvements biopsiques Faire de nombreux prélèvements, car les biopsies sont petites! Sur les lésions bien sûr Sur les zones normales aussi même si il n y a pas de lésion endoscopique diarrhée chronique colite microscopique (biopsies coliques) lambliase (biopsies duodénales)... M. Crohn, recherche de lésions a minima...

7 Biopsie iléale normale Biopsie jéjunale normale Biopsie iléale normale

8 Epithélium entérocytaire Villosités Chorion Plasmocytes Pne Mastocytes Lymphocytes Macrophages Biopsie Duodénum

9 Colon et rectum rappel macroscopique et histologique Colon droit (caecum), transverse, gauche, sigmoïde et rectum Muqueuse sans villosités, Cryptes parallèles Lamina propria Musculaire muqueuse..

10 Principales pathologies rencontrées Pathologies non tumorales * Infectieuse * Ischémique * Inflammatoire et / ou dysimmunitaire Particulières à l intestin grêle * Maladie coeliaque Particulières au colon * Rectocolite ulcéro-hémorragique De l intestin grêle et /ou du colon * M de Crohn Pathologie tumorale Bénigne et maligne

11 Quelques exemples en pathologie infectieuse Les exemples choisis ne sont pas les pathologies infectieuses les plus fréquentes, mais illustrent le rôle diagnostique de l anatomie pathologique tuberculose maladie de Whipple lambliase infection CMV, herpès..

12 Quelques exemples en pathologie infectieuse Tuberculose, rare mais y penser++ Localisation digestive, iléo caecale ++ Diagnostic différentiel : M. Crohn Macroscopie: sténose, ulcérations Chercher le BK Histologie: nécrose caséeuse, follicules épithélioïdes, BK++ à rechercher

13 Tuberculose colique Ulcération GG avec nécrose caséeuse Paroi colique en coupe Nécrose caséeuse et follicules

14 Quelques exemples en pathologie infectieuse Maladie de Whipple Maladie générale à tropisme digestif, diarrhée, malabsorption, amaigrissement, fièvre, arthralgies Pathogène:Tropherima Whippelii Macrophages PAS + dans la LP +, lymphangiectasies Germes dégradés, intra et extra-cellulaires Diagnostic : biopsie avec étude anatomopathologique, PCR, ultrastructure

15 M. Whipple Macrophages ++ dans l axe Lymphangiectasies

16 M E: macrophages avec Nombreux phagolysosomes Germes libres M. Whipple PAS (+)

17 Quelques exemples en pathologie infectieuse Parasitoses Lambliase duodénale Bilharziose colo-rectale

18 Quelques exemples en pathologie infectieuse Viroses: Cytomégalovirus (CMV) Colite ulcérations Inclusion nucléaire

19 Quelques exemples en pathologie ischémique Nécrose ischémique Volvulus du grêle, exemple de nécrose par obstacle d abord veineux nécrose et dissociation hémorragique d un segment de grêle Colite ischémique, exemple de nécrose par oblitération artérielle

20 Exemple de pathologie ischémique Volvulus du grêle: infarcissement Nécrose hémorragique

21 Exemple de pathologie ischémique Colite ischémique diagnostic:scanner, angio-irm, +/- endoscopie et biopsies aiguë : oblitération artérielle, souvent par complication de lésions d athérosclérose (thrombose..) nécrose de coagulation de la paroi risque de perforation chronique : insuffisance d apport par rapport aux besoins nécrose muqueuse possible (abrasions..) mais surtout atrophie et fibrose

22 Exemple de pathologie ischémique Colite ischémique chronique et/ou aiguë

23 Quelques exemples en pathologie inflammatoire Maladies inflammatoires chroniques de l intestin Maladie de Crohn Recto-colite ulcéro-hémorragique Maladie «dysimmunitaire» Maladie coeliaque

24 Quelques exemples en pathologie inflammatoire Maladie de Crohn Iléon +++, mais peut atteindre tout segment du tube digestif, en particulier colon et rectum Cause inconnue Diagnostic ana-path * sur biopsies, multiples dans les zones anormales et saines * sur les pièces opératoires (iléo-caecal, colon.) Sténoses, ulcérations, fistules atteinte discontinue Inflammation transpariétale, ulcérations, fibrose, follicule tuberculoïde (50%)

25 Sténose Iléon M. Crohn Ulcération Dilatation

26 Colon Zones saines M. Crohn

27 Quelques exemples en pathologie inflammatoire Recto-colite ulcéro-hémorragique Atteinte exclusive du colon et rectum, de bas en haut, continue Cause inconnue Diagnostic ana-path * sur biopsies, multiples dans les zones anormales et saines faire le diagnostic et chercher les complications (dysplasie) * sur les pièces opératoires (colon, rectum.) Ulcérations, pseudo-polypes, atteinte continue, hémorragie Inflammation superficielle ++, ulcérations, fibrose

28 Colon Muqueuse Hémorragique Ulcérations en sillons D Lésions continues++ débutant dans le rectum G

29 Quelques exemples en pathologie inflammatoire Maladie coeliaque intolérance au gluten, tout âge, enfant ++ atrophie villositaire, malabsorption ++ atteinte duodéno-jéjunale, Diagnostic sérologie, recherche d anticorps biopsie duodénale +++ * atrophie villositaire, totale dans les formes typiques * dystrophie entérocytaire * inflammation lymphocytaire, entre les entérocytes.

30 MCA diagnostic initial Forme typique * Atrophie villositaire totale * Entérocytes dystrophiques * LIE augmentés * Hypertrophie cryptique * Mitoses nombreuses Normal

31 LIE +++, dystrophie entérocytaire

32 Pathologie tumorale Dans le tube digestif comme ailleurs différentes tumeurs: bénignes / malignes épithéliales / conjonctives leur fréquence relative varie selon l organe Exemples choisis Adénome colon/rectum Adénocarcinome colon/rectum Tumeur stromale intestin grêle

33 Quelques exemples en pathologie tumorale Tumeurs malignes : adénocarcinomes du colon et du rectum % de l ensemble des cancers Formes sporadiques, d autres génétiques Se développent le plus souvent sur des lésions bénignes : adénomes, en passant par un stade de dysplasie Diagnostic anatomo-pathologique : sur les biopsies : diagnostic d adénocarcinome ou d adénome (préciser les limites de l exérèse+++) sur les pièces opératoires +++, facteurs pronostiques TNM

34 Les adénomes Macroscopie Pédiculé Sessile Histologie Tubulé, villeux, tubulo-villeux, festoné.. Dysplasie: bas grade, haut grade Adénome + adénocarcinome: polype «transformé» Modèle de filiation: adénome cancer L adénome est le plus grand pourvoyeur de cancers colo-rectaux

35

36 Adénome tubulé Pédicule Axe Adénome villeux Pédicule

37 Dysplasie bas grade Dysplasie haut grade

38 Adénome transformé Tout adénome qui comporte un foyer localisé ou étendu d adénocarcinome

39 Diagnostic d adénocarcinome sur un polype enlevé par endoscopie Polype, souvent volumineux mais..pas toujours * taille: de qqs mm à plusieurs cm * exérèse suffisante ou non type de tumeur (peu ou non différenciée) extension lymphatique/sanguine limites de l exérèse en zone tumorale? D=1 mm Il faut * Visualiser les limites +++ * Examiner la totalité du polype Si jugée insuffisante: exérèse complémentaire

40 «Polype malin» L exérèse doit être à plus de 1 mm des tubes carcinomateux

41 Les adénocarcinomes

42 Adénocarcinome colon gauche Tumeur en virole: végétante, ulcérée (nécrosée), et infiltrante

43 La pièce opératoire, macroscopie * Décrire : lésion bourgeonnante, ulcérée, infiltrante * Chercher : lésions associées (polypes, colite inflammatoire..) Pièce «fraîche»: * congeler : tumeur, à distance : bio. moléculaire, cytogénétique... * mesurer (taille de la tumeur, distance par rapport à l exérèse..) photos Fixer dans le formol, et 48 heures plus tard prélever: * tumeur * limites chirurgicales : circonférentielle (rectum) et longitudinales proximale et distale * tous les ganglions, au minimum 8-12 * autres lésions TNM

44 Classification histologique OMS carcinome du colon Adénocarcinome * habituel, tubulé +/- différencié * autres types : mucineux (50% de la lésion est faite de mucus, avec cellules tumorales) MSI ++ médullaire, avec stroma lymphocytaire, MSI +++ à cellules indépendantes, +/- bague à chatons adénosquameux...

45 Adénocarcinome tubulé moyennement différencié Adénocarcinome à cellules en bague à chaton, peu différencié

46 Facteurs histo-pronostiques Niveau d invasion de la tumeur dans la paroi Extension ganglionnaire TNM Caractère complet ou non de l exérèse chirurgicale

47 TNM La meilleure classification histopronostique, 5 niveaux d envahissement pariétal 4 degrés d extension ganglionnaire Quatre stades TNM fonction du nombre et du siège des ganglions envahis de la présence ou non de métastases

48 Exemple cancer du colon et du rectum Tumeur primitive (T) Tis: T.Intraépithéliale ou intra-muqueuse sans extension S-M T1: T. envahit la sous muqueuse sans la dépasser T2: T. envahit la musculeuse sans la dépasser T3: T. envahit la sous-séreuse à travers la Musculeuse, sans atteinte mésothéliale T4: T perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes voisins Ganglions régionaux (N) N0: absence de métastase gg régionale N1: méta dans 1 à 3 gg lymphatiques régionaux N2: méta dans 4 ou plus gg lymphatiques régionaux Nx:statut gg non évaluable Métastase (M) M0:pas de métastase M1: présence de méta; y compris gg iliaque (i) externe /commun Mx:statut méta inconnu

49 Tis T1 T2 T3 T4 TNM

50 Facteurs histopronostics, Stades TNM Stade Stade Stade Stade Stade 0: Tis, N0 I: T1 T2, N0 II: T3 T4, N0 III: T1 /T2 /T3/ T4, N1-2 IV: si M1

51 Les altérations génétiques Deux voies de cancžrogen se Cancers colorectaux 85% Sporadiques 85% LOH 15% MSI 15% HŽrŽditaires HNPCC PAF MSI 90% LOH 100%

52 Rôle de l immunohistochimie Rechercher les modifications de l expression de diverses protéines: «dépistage» Tumeurs avec LOH: expression de P53 Tumeurs avec MSI: perte d expression MLH1, MLH2, MSH6..,92 à 100% de sensibilité et 100% spécificité MSH2 +

53 Exemple de tumeur conjonctive intestinale tumeur stromale (GIST, gastrointestinal stromal tumor) 80 % des tumeurs conjonctives digestives Diagnostic histologique et immuno-histochimique expression CD117 (c-kit, récepteur transmembranaire à activité tyrosine kinase Extension extrapariétale Masse intraluminale ulcérée Tumeur «en sablier»