Plan d élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant et du maintien des mères en vie :

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1 République Démocratique du Congo Programme National Multisectoriel de Lutte contre le SIDA Plan d élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant et du maintien des mères en vie : Ministère de la Santé Programme National de Lutte contre le SIDA

2 I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION 2

3 1. Profil du pays 1.1. Profil démographique Vaste pays d Afrique centrale de km², la République Démocratique du Congo (RDC) fait frontière avec 9 pays. Troisième pays le plus peuplé d Afrique avec d âmes estimées en 2010, sa population croît à une cadence de 3.1% chaque année. La RDC n est pas uniformément habitée. Ainsi, on y rencontre des zones de fortes densités de population telle que la ville-province de Kinshasa avec habitants, et des zones de densité moindre, autour de 25 habitants au km². Cette disparité a une influence sur les efforts de décentralisation et de passage à l échelle des services en termes de pertinence des cibles et en termes de coût. Les provinces les plus peuplées sont le Katanga, la Province Orientale, le Kasaï Oriental et l Equateur. Comme bien souvent dans les pays pauvres, la population est jeune : 50 % de la population ont moins de 15 ans et les enfants de moins de 5 ans sont estimés à 19% de la population totale, les femmes en représentant 51%. L indice synthétique de fécondité est élevé : 6,3 en Les femmes en âge de procréer représentaient 21% de la population dans un pays où l on s attend annuellement à femmes enceintes Situation socio-politique et administrative Classé au 187 ème rang de l Indice de Développement Humain en 2011, la RDC continue d assumer le lourd tribut des crises socio-politiques successives dans un contexte de pauvreté grandissante : 70% des congolais vivent avec moins de 1 US$ par jour et par personne. Le Plan d élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant est une parfaite illustration des efforts nationaux pour la consolidation de la paix, la lutte contre la pauvreté et la promotion des droits humains. La RDC est un état unitaire décentralisé avec 11 provinces. Chaque province est subdivisée en districts eux-mêmes composés de territoires. Les territoires sont divisés en secteurs ou chefferies qui rassemblent des villages ou localités. Toutes les institutions du niveau central et provincial ont été mises en place mais celles-ci souffrent de déficits importants de capacités qui rendent difficile l accomplissement de leurs missions Santé de la mère et de l enfant La santé de la mère et de l enfant est de la responsabilité de plusieurs programmes de santé parmi lesquels : a) le Programme National de la Santé de Reproduction (PNSR) : avec un rôle normatif, il coordonne toutes les activités de santé de la reproduction autour de neuf composantes dont cinq sont liées à la prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant (PTME) et qui sont : la maternité à moindres risques, la planification familiale, l implication des hommes dans la santé de la reproduction, l élimination des pratiques néfastes telles que les violences sexuelles contre les femmes, la prévention et la prise en charge des IST y compris l infection à VIH. 3

4 b) le Programme National de la Santé des Adolescents (PNSA) : il assure la promotion de la santé des adolescents par la prise en charge de leurs problèmes de santé et de développement. c) d autres programmes tels que le Programme National de Lutte contre le Sida et les IST (PNLS), le Programme National de Nutrition (PRONANUT) qui contribuent chacun selon leurs domaines d action à la santé de la mère et de l enfant. d) Quelques données relatives à la santé de la mère et de l enfant En 2010, 87% des femmes enceintes étaient reçues à la première consultation prénatale, 44% aux quatre consultations prescrites. 75% des femmes enceintes ont bénéficié d une assistance médicale à l accouchement. On estime que la mortalité est de 549 pour naissances vivantes. La couverture vaccinale complète était de 47% en La mortalité infantile était de 158 pour mille. Les données relatives à la santé de la mère et de l enfant sont consignées dans les encadrés ci-dessous : Indicateurs Valeurs Années Sources CPN1 87% 2010 Mics CPN4 44% 2010 Mics Accouchement assisté 74% 2010 Mics Accouchement assisté 75% 2010 Mics dans une FOSA Besoins PF non satisfaits 24% 2010 Mics Mortalité maternelle 549 pour MICS Vaccin Rougeole 72% 2010 Mics Vaccin DTC3 62% 2010 Mics Vaccin Hep B 3 50% 2010 Mics Le programme d élimination des nouvelles infections chez les enfants et la survie des mères devrait connaître un réel succès en RDC : 87% des grossesses sont suivies à l hôpital 75% des accouchements se font en présence d un personnel médical Profil épidémiologique VIH a) La prévalence du VIH L épidémie à VIH est de type généralisé en RDC. Elle se féminise (le sex ratio était de 1.25 en 2008), touche de plus en plus la frange la plus jeune de la population. L épidémie atteint de manière égale le milieu urbain (3,7%) et le milieu rural (3,6%). La prévalence VIH est estimée à 2,57% au sein de la population générale. Elle était de 3,5% (IC95% : 3,3 3,8) chez les femmes enceintes en La prévalence du VIH est 4

5 restée stable entre 2003 et La prévalence du VIH est plus élevée entre 25 et 49 ans (4,2%) quel que soit le milieu de résidence. Elle est basse entre 15 et 19 ans. Tableau 3. : Prévalences du VIH par tranches d âge et par milieu de résidence chez les femmes enceintes fréquentant la CPN 2011 Age de la femme (tranches) Capitale Urbain Rural Ensemble % (n) % (n) % (n) % (n) ans 2,5 (488) 2,5 (2692) 3,1 (5139) 2,8 (8319) ans ans ans Total 1,2 (163) 2,4 (1079) 2,8 (2365) 2,6 (3607) 3,1 (325) 2,5 (1613) 3,3 (2774) 3,0 (4712) 3,1 (878) 4,7 (3044) 4,1 (5428) 4,2 (9350) 2,9 (1366) 3,7 (5736) 3,6 (10567) 3,5 (17669) Source :PNLS/Ministère de la santé, «Rapport épidémiologique de surveillance du VIH chez les femmes enceintes fréquentant les structures de la CPN en 2011» L enquête EDS+ de 2007 a relevé que la prévalence du VIH dans les populations clés était importante : 20% chez les femmes victimes des viols : 7.6% chez les femmes déplacées, 7.1% chez les femmes en milieu carcéral et 31.09% chez les MSM. b) Les données socio-comportementales On sait aujourd hui que 84.8% des jeunes de 15 à 24 ans ne peuvent décrire correctement les moyens de prévention de la transmission du VIH par voie sexuelle et rejeter les principales idées fausses y relatives. Par ailleurs, 86,3% des adultes de 15 à 49 ans n avaient pas accès au dépistage du VIH. On note également que plus de 50% des femmes de ans qui sont ou ont été mariées ou vivant en couple, ont été victimes de violences physiques ou sexuelles de la part d'un partenaire masculin en La fourniture des tests de dépistage du VIH et l amélioration des connaissances des populations seront des atouts programmatiques majeurs pour l élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant en RDC. c) L impact de l épidémie de VIH En 2010, le nombre de personnes vivant avec le VIH est estimé à dont femmes et enfants de 0 à 14 ans. 2. Organisation du système de santé 5

6 2.1. Structure du système de santé Le système de santé de la RDC est structuré en 3 niveaux : Le niveau central est constitué : du Cabinet du Ministre, du Secrétariat Général, de 13 directions, de 52 Programmes spécialisés et des Hôpitaux nationaux. Chargé de la formulation de la politique nationale en matière de santé (planification, stratégies d intervention), de la mobilisation des ressources, il définit les normes et standards, impulse la prestation de soins tertiaires des hôpitaux. Le niveau intermédiaire couvre les 11 provinces ici dénommées Inspections Provinciales de la Santé ou IPS». Ces IPS sont subdivisées en 65 districts sanitaires avec des Hôpitaux provinciaux. Il traduit les politiques et stratégies nationales en «opérations» afin de faciliter l exécution au niveau des Zones de Santé (ZS). Les missions de la province sont déléguées aux districts sanitaires qui couvrent plusieurs zones de santé. L Hôpital provincial est la structure de référence secondaire. Le niveau périphérique comprend 515 zones de santé (dont 497 sont fonctionnelles) avec 393 Hôpitaux généraux de référence, aires de santé planifiées (8 266 ont un Centre de Santé). C est l unité opérationnelle, chargée de l application de la stratégie des soins de santé primaires. Le centre de santé exécute le paquet minimum d activités (PMA), tandis que celle de l Hôpital Général de Référence du niveau primaire exécute le paquet complémentaire d activités (PCA) et apporte un appui au développement des PMA de qualité dans les centres de santé. Le secteur privé non lucratif est tenu par des organisations non gouvernementales et les confessions religieuses. Leur contribution à l offre de santé est appréciable : à titre d exemple, l Eglise catholique gère environ 40% des infrastructures sanitaires propres ou acquises pour la gestion. Le secteur privé lucratif, en développement récent, reste peu connu et dans l ensemble moins bien régulé. La définition des rôles pour ce qui concerne l élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant doit correspondre à ceux déjà en vigueur selon les niveaux de la pyramide. L unité opérationnelle du plan national d élimination sera le CS/HGR 2.2. La gestion des approvisionnements La mise en œuvre de la politique nationale pharmaceutique est coordonnée par le Programme National d Approvisionnement en Médicaments Essentiels ou PNAM, interface entre les structures décentralisées d achats, de distribution et de coordination. A cette fin, le PNAM coiffe le développement du système national d approvisionnement en médicaments essentiels ou SNAME qui assure l effectivité des missions d achats et de distribution sur l ensemble du territoire à travers : 6

7 la Fédération des Centrales d Achat des Médicaments Essentiels ou FEDECAME qui coordonne les pools d achats à travers ses Bureaux de Coordination des Achats ou BCAF. Ceux-ci sont dotés d une fonction technique et logistique (élaboration des cahiers de charge, sélection des fournisseurs, passation des marchés) et consolident les besoins des Centrales de Distribution Régionales, font le suivi de la chaîne d approvisionnement. les Centrales de Distribution Régionales ou CDR qui assurent la distribution des intrants selon le schéma organisationnel et fonctionnel ci-dessous : - les informations relatives à la gestion des médicaments et des intrants remontent des zones de santé aux CDR qui la transmettent chaque mois au PNAM et aux programmes spécialisés concernés pour le suivi et l analyse ; l approvisionnement en produits de la santé maternelle financés par le gouvernement est intégré à ce circuit, de même que la distribution des produits de SR acquis par UNFPA. - l approvisionnement en produits PTME obtenu par les subventions du Fonds Mondial et PEPFAR est assuré par leurs propres de mise en œuvre qui sont généralement des ONG internationales et nationales : i) le PNUD a délégué les tâches de dédouanement, de stockage et de distribution aux bureaux de coordination provinciaux et aux sous-récipiendaires à travers «AGETRAF» ; ii) pour PEPFAR, les achats sont assurés par SCMS (Bureau au Kenya) et la distribution par les organisations de mise en œuvre internationales et locales ; iii) l approvisionnement en produits de laboratoire par le Fonds Mondial, PEPFAR, la Fondation Bill Clinton est assurée par des services de distributions privés qui font la livraison in situ. Il y a des insuffisances dans le système d approvisionnement caractérisées par une disponibilité inconstante des médicaments et intrants au niveau des CS/HGR : de nombreuses ruptures de stocks et autres cas de sur-stockage sont constatés par endroits. Dans le cadre de ce plan, le circuit de distribution est celui de CDR pour les médicaments. Les produits de laboratoire seront distribués par le Laboratoire National de référence. Un groupe technique sera mis dans chaque province pour coordonner le cycle d approvisionnement. 7

8 3. La PTME en RDC 3.1. Généralités La prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant a été initiée dès 1999 en RDC. Elle est aujourd hui la plus exprimée des priorités en matière de lutte contre le sida. En 2007, la révision des directives de PTME prenait en compte l approche compréhensive avec les 4 piliers et leurs spécificités en matière de protocole pour les ARV. En 2009, les autorités ont promu un plan pour le passage à échelle de la PTME et de la prise en charge du sida pédiatrique Principaux résultats Le graphique ci-dessous présente les indicateurs clés du continuum de soins pour la femme enceinte et l enfant dans le contexte de la PTME. Graphique 1.1 : Indicateurs clés du continuum de soins en RDC + Indicateurs clés de PTME 87% 75 % 82% 44% 37% 14,50% 5,40% 7,80% 4,10% 3,40% 1,10% 5,80% 0,15% En 2010, 851 structures de santé avaient intégré les interventions de PTME (soit une couverture de 11,3%) parmi lesquelles 344 (40,4%) continuaient à offrir le dépistage VIH aux femmes enceintes. L accessibilité géographique de la PTME est de 11%. Moins de 1% des structures offrant des services de CPN disposent de personnels formés pour des prestations de PTME en nombre suffisant. Le dépistage précoce des 8

9 enfants par la PCR est offert dans un seul site, le laboratoire national de référence du PNLS à Kinshasa. La Planification Familiale n est régulièrement délivrée que par 139 structures sur 555 soit une couverture de 16,3%. La distribution des préservatifs est assurée à travers les services de santé et le marketing social. Dans le cadre du marketing social du préservatif, seulement 6% de la population a accès aux préservatifs du fait du nombre insuffisant de points de vente. En 2010, femmes enceintes ont été testées pour le VIH dont étaient séropositives femmes enceintes séropositives ont reçu des ARV pour réduire le risque de transmission du VIH. Le taux de transmission du VIH était de 36.7%. Le dépistage précoce des enfants par la PCR : disponible dans le laboratoire national de référence du PNLS à Kinshasa. L acheminement des kits de prélèvements au niveau des sites n obéit pas à une programmation efficiente. 3. Goulots d étranglement Avec un système décentralisé bien pensé, une expérience vieille de dix ans, le soutien de donateurs parmi les plus importants aujourd hui en matière de financement de la lutte contre le sida (Fonds Mondial et PEPFAR), la RDC n a pas réussi le passage à l échelle de ses interventions de fourniture des ARV et de PTME. L examen quasi-exhaustif du fonctionnement du système de santé à travers le prisme de la PTME permet de noter quelques contraintes qui entravent l atteinte de l accès universel aux services de prévention, de traitement, de soins et d appui en RDC. Ce sont : le contexte programmatique, essentiellement le cadre normatif, les facteurs sociaux, le cadre législatif l offre de services notamment, l accès aux structures de santé, les intrants, les personnels le cadre de la demande avec l utilisation, la continuité, les croyances et la qualité des services offerts, l accès aux structures de santé 3.1. Contexte programmatique a) Le cadre normatif Le Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) en charge de la PTME a peu de relations fonctionnelles avec d autres structures du ministère de la santé dont les plus notables sont le Programme National de Santé de la Reproduction (PNSR), le Programme de Santé Maternelle et Infantile (SNME), et le Programme National d Approvisionnement en Médicaments Essentiels (PNAM). Cette insuffisance de coordination a pour effets : l application verticale des interventions de PTME 9

10 l absence d accompagnement des opérations de PTME par la Zone de Santé ; la faible implication des structures privées dans la PTME ; Solution : mise en place de mécanismes de collaboration et recours aux structures privées de grande fréquentation b) Les facteurs sociaux Les raisons peuvent être : le refus du dépistage par peur de la stigmatisation, la charge de travail du personnel, la qualité de l accueil. La forte mobilité des prestataires de santé formés en PTME à la recherche de meilleures conditions salariales et sociales. L accessibilité financière est influencée par un contexte national caractérisé par la pauvreté. Le coût des prestations et intrants (CPN, PF, préservatif) ainsi que les coûts indirects liés aux frais de transport pour accéder aux structures de santé ont un impact négatif sur l utilisation des services. Solution : financement basé sur le résultat pour améliorer l environnement de travail et stabiliser les prestataires c) Le cadre législatif Certaines décisions pourraient permettre d apporter des solutions : à l existence de circuits concurrentiels d approvisionnement et de distribution des médicaments et intrants ; peu d organisations communautaires sont orientées sur la PTME/SMNE ; à la forte concentration du personnel de santé en milieu urbain et la migration de celui satisfaisant vers les organisations internationales et vers d autres pays plus rémunérateurs ; à «l exclusivité de la prescription des ARV par les médecins» ; la politique de recouvrement des coûts est un frein à l accès à la PTME : la CPN, la PF et le laboratoire y compris le comptage des CD4 sont payants Solution : le circuit de CDR sera le plus utilisé pour devenir l unique ; délégation des tâches après standardisation ddu schéma thérapeutique ; subvention des interventions VIH 3.2. Offre de services a) L accès aux intrants : Les intrants : on observe des ruptures fréquentes de stocks des médicaments et autres produits médicaux tels que les tests de dépistage. L approvisionnement régulier des structures de santé relève de «l extraordinaire» : 3% des structures offrant la CPN n ont pas eu de rupture de stock de plus de 5 jours durant les 3 derniers mois respectivement en test de dépistage et en ARV. Solution : estimation et approvisionnement des médicaments et intrants en quantité et qualité requises ; coordination des approvisionnements b) L utilisation continue des services : les ARV ne sont fournis qu à la moitié des femmes enceintes séropositives du fait d une fréquentation irrégulière des services 10

11 PTME dénotant la faiblesse du suivi «perdues de vue» en matière de CPN, la faible intégration de la PTME dans la CPN. Solution : implication de la communauté et des des femmes enceintes ; mise en place de mécanismes pour el suivi des perdues de vues ; recours à la téléphonie mobile pour le rappel des rendez-vous, visites à domicile c) L accessibilité géographique : la couverture des interventions de PTME reste très faible (11,3). 851 structures de santé ont intégré les interventions de PTME (soit une couverture de 11,3%), mais seulement 344 structures continuaient à offrir le dépistage VIH aux femmes enceintes. On décèle aussi une faible couverture de la planification familiale (PF dans 555, PF et PTME dans 139 structures). Le peu de ressources humaines formées, les fréquentes ruptures des stocks de contraceptifs, la taxation des produits contraceptifs pèsent sur les prestations de PF : seulement 6% de la population a accès aux préservatifs du fait du nombre insuffisant de points de vente. Solution : extension de la couverture, recours à la stratégie avancée et aussi aux structures satellites Demande de services a) Utilisation des services et continuité : Les ARV ne sont fournis qu à la moitié des femmes enceintes séropositives du fait d une fréquentation irrégulière des services PTME stigmatisant la faiblesse du suivi des «perdues de vue» en matière de CPN, l incapacité à prescrire les ARV et/ou d autres produits médicaux. Par ailleurs, seulement 1,1% des enfants nés des mères séropositives bénéficient des tests virologiques dans les deux mois suivant leur naissance. Cela du fait de la faible intégration de la PTME dans la CPN, de la faible qualité des prestations de CPN (paquet délivré incomplet dans le cadre de la CPN recentrée). Solution : implication de la communauté et des des femmes enceintes ; mise en place de mécanismes pour el suivi des perdues de vues ; recours à la téléphonie mobile pour le rappel des rendez-vous, visites à domicile ; délégation des tâches aux prestataires. b) Qualité des services Faible intégration de la PTME dans la santé maternelle et infantile : elle est corroborée par la forte proportion de femmes enceintes n ayant pas bénéficié du dépistage du VIH lors de la CPN (92,2%) et par l offre incomplète du paquet minimum d activités dévolues à la CPN dans le cadre de la CPN recentrée. Les ressources humaines : Le personnel forme a la PTME est insuffisant : moins de 1% des structures de CPN possède un personnel qualifie selon les normes nationales. On note aussi l absence d un plan de formation continue des ressources humaines au niveau national et décentralisé, la faible qualité des prestations de CPN (paquet délivré incomplet dans le cadre de la CPN recentrée) : 28% de femmes enceintes conseillées ne sont pas effectivement dépistées. Le faible accès au comptage des CD4 et aux réactifs : 0,07% des femmes séropositives ont eu accès à la numération des CD4. Le mécanisme de collecte et d acheminement 11

12 des prélèvements aux lieux d examen n est pas performant. Les tests sont effectués contre le paiement de 5 US$. L accès à l information : la prévention primaire est quasi inexistante (14.5% des hommes ayant eu plus d'un partenaire sexuel occasionnel ou non régulier au cours des 12 derniers mois ont déclaré avoir utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport sexuel). Ce faible taux d utilisation des préservatifs peut être lié à une faible accessibilité à l information sur le VIH et le SIDA, à la répartition inégale des points de vente et/ou de distribution des préservatifs, aux mauvaises croyances. L accès aux structures : la faiblesse des structures d accompagnement (la ZS ne joue pas pleinement son rôle de coordinateur, de planificateur, de suivi et d évaluation des interventions de PTME). On peut à cet effet évoquer des raisons de sécurité, la verticalité de la PTME. Solution : formation continue, stage et tutorat, implication de la communauté et des des femmes enceintes, équipement des structures en matériels nécessaires, promotion et distribution gratuite des préservatifs. 4. Besoins non couverts en matière de PTME Concernant les besoins non couverts, cinq interventions ont été analysées: l utilisation de la CPN1, le dépistage du VIH chez la femme enceinte, l accès au comptage des CD4 et aux ARV pour la mère et le diagnostic précoce par virologie (PCR) chez nourrissons nés de mères séropositives. Nous constatons une couverture faible de toutes ces interventions à part la première CPN au niveau national ainsi que dans toutes les provinces de sorte que les besoins non couverts sont très importants partout. En conséquence toutes les provinces ont des besoins importants et les différences remarquables sont liées à la taille de la population de la province. Devant l importance des besoins non couverts qui se retrouvent dans toutes les provinces et vu l immensité du pays, il y a nécessité de faire une analyse plus fine de la répartition des besoins non couverts à l intérieur des provinces afin de cibler les ZS nécessitant une intervention intensive dans le cadre du plan d élimination de la transmission mère-enfant. Tableau 1.5 : Besoins non couverts par province Provinces NFes att. FE VIH+ Besoins non couverts CPN Dépistage CD4 ARV Pro PCR Bandundu Bas Congo Equateur Kasaï Ori Kasaï Occid Katanga Kinshasa Maniema Nord Kivu

13 Prov. Orient Sud Kivu Total Financements en cours pour la PTME Quatre financements sont en cours en RDC pour les interventions pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant en RDC et sont estimés en tout à US$ Ce sont : les subventions du Fonds mondial de Lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme : pour un montant estimé à US$ 3 millions et devant couvrir la période le Programme Présidentiel de Lutte contre le SIDA ou PEPFAR : pour un montant de US$ 18 millions en 2012, montant reconductible d année en année sur la base des résultats. UNFPA : avec un financement de 2,9 millions US$ pour la période 2011 à 2015 UNICEF : avec un financement d US $ en 2012 Tableau xxx : Financements en cours pour la PTME en RDC Sources Montant US$ Période Zones d intervention Gouvernement zones de santé (11 province) Fonds Mondial R8 consolidé zones de santé (11 Provinces) PEPFAR UNFPA UNICEF Kinshasa, Lubumbashi, Kisangani, Matadi, Bukavu (155 Zones de santé) Bas Congo, Bandundu, Kinshasa (9 zones de Santé) 11 provinces (Appui à la coordination, appui technique au développement des documents normatifs) Total

14 II. L élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant 14

15 1. Justification En 2010, 851 structures de santé avaient intégré les interventions de PTME (soit une couverture de 11,3%) parmi lesquelles 344 (40,4%) continuaient à offrir le dépistage VIH aux femmes enceintes. L accessibilité géographique de la PTME est de 11%. Seulement 4,1% des femmes enceintes séropositives avaient reçu les ARV en 2010 y compris celles qui ont reçu la NVP seule. La RDC, de par l effectif important de sa population et de par sa faible prestation en matière de PTME, est l un des pays d Afrique qui contribue de manière significative au nombre des besoins non couverts : femmes enceintes n ont pas eu accès au dépistage du VIH sur femmes enceintes attendues en 2010 (soit 87% du total). Parmi les femmes enceintes séropositives estimées pour 2010, (soit 96 % du total) n ont pas reçu les ARV pour réduire la transmission mère enfant. La mortalité maternelle est estimée à 540 décès maternels pour nouvelles naissances en 2010, soit décès maternels. Le risque de décès maternel est de 1 sur 30 sur la durée de vie. Au vu de la performance actuelle du programme PTME et en améliorant toutes les stratégies, la RDC ne pourra réduire la transmission de la mère à l enfant du VIH (TME) que de 38% à 10% en Aussi, a-t-elle opté pour un scénario ambitieux mais réaliste : atteindre 50% des femmes enceintes devant bénéficier des ARV pour la PTME en 2015 et viser les objectifs d élimination en But, Impacts Au niveau global, les pays se sont engagés à réduire les nouvelles infections pédiatriques de 90% et la transmission verticale à moins de 5% d ici à But Le plan national d élimination des nouvelles infections vise à l amélioration de la survie des enfants et de leurs mères par l arrêt de la transmission du VIH de la mère à l enfant et par l arrêt des décès des mères grâce une meilleure prise en compte de leurs besoins Impacts Il est espéré de la mise en œuvre du plan national d élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant : qu il contribue à réduire les nouvelles infections à VIH chez les enfants de moins de 15 ans de 90% d ici à 2017 et ; qu il contribue à réduire de 50% les décès maternels attribués au sida et la mortalité infantile 15

16 3. Principes directeurs Les impacts du plan de l élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant seront atteints à travers quatre principes directeurs issus de l analyse des goulots d étranglement identifiés : a) l implication de la communauté et des des femmes enceintes ; b) l intégration des services de PTME et SMNE ; c) l amélioration de la qualité des services de SMNE y compris la PTME ; d) la mise en place de mesures novatrices L implication de la communauté et des des femmes enceintes La mobilisation communautaire autour de la SR/SMNE en général et plus particulièrement de la PTME rapprochera les services des populations. Elle se fera par la conversation communautaire, la paire éducation, les visites à domicile, la mise en place et l animation des groupes d auto-support, et les activités de plaidoyer auprès des leaders communautaires et religieux, y compris les hommes en tant que pour l utilisation des services de santé par les femmes enceintes, les enfants, leurs et les familles. Cette mobilisation se fera par une gamme variée d animateurs communautaires comprenant les relais communautaires, les pairs éducateurs, les mères vivant avec le VIH (mother2mother), les accoucheuses traditionnelles, les membres des associations de femmes, de jeunes, de masculins et autres associations à base communautaire L intégration des services de PTME et SMNE L intégration des interventions complètes de PTME comprenant le dépistage du VIH, le comptage des CD4, le diagnostic précoce, l accès à la prophylaxie pour les femmes enceintes séropositives et leurs enfants et l accès au traitement pour les femmes enceintes qui en ont besoin dans les structures de santé permettront de rapprocher les services de la population. Cette intégration des services sera pilotée par l Equipe Cadre de la Zone de Santé (ECZS). Cette intégration se fera sur la base d une évaluation initiale tenant compte des éléments suivants : le nombre attendu de femmes enceintes VIH+, le nombre d accouchements dans les structures sanitaires, les capacités de gestion de stocks, la fréquentation de la structure. Pour des raisons d efficacité et pour le tutorat, la mise en place de réseaux de CS/HGR sera envisagée dans certaines zones, surtout en milieu urbain avec un site central autour duquel il existe des sites périphériques L amélioration de la qualité des services de SMNE y compris la PTME 16

17 Le renforcement des prestations de services consistera : a) en l équipement des structures de SMNE en matériel nécessaire pour la CPN, l accouchement, le suivi postnatal et en la réhabilitation ; b) en la mise en place de mécanismes pour le suivi des perdues de vue par la relance téléphonique, les visites à domicile ; c) en la formulation d un plan d accouchement et de suivi post-natal afin de permettre aux femmes enceintes de mieux se préparer à la naissance de l enfant et majorer la prise des ARV prophylactiques ; la réfection partielle ou totale des structures en état de délabrement. Les protocoles les plus efficaces révisés sur la base des recommandations de l OMS de 2010, en l occurrence l option A sera effective, seront adoptés et étendus aux sites déjà fonctionnels au plus tard à la fin du premier semestre de l année Il faut dire que les aspects relatifs à l option A sont en cours d intégration dans les modules de formation qui seront utilisés pour former les prestataires La mise en place de mesures novatrices a) La prescription des ARV sera déléguée aux infirmiers formés à cet effet et devant bénéficier d un tutorat. b) Dans le cadre de l amélioration du suivi des femmes enceintes, les technologies de la communication par le biais des SMS pour le rappel des RDV et pour la relance des femmes ne s étant pas présentées à leur rendez-vous seront utilisées. c) Pour rapprocher les services de comptage des CD4 des femmes enceintes, des appareils PIMA portables seront positionnés dans certains sites, en moyenne 2 par ZS. Ces appareils de manipulation aisée seront utilisés par les laborantins formés pour cela d) L implication des intervenants communautaires sera accrue pour faire le lien entre les structures de santé et la communauté. La mise en circulation du carnet de l enfant intégrant des informations sur le statut sérologique permettra d identifier les enfants exposés et de leur apporter des soins adaptés. Des CPN en stratégie avancée dans les zones de faible fréquentation des services de santé, le recours aux mères séropositives (mother to mother) permettront de toucher un nombre plus important de femmes. e) La formation continue de prestataire par l approche de tutorat et ou le stage dans le centre d excellence 4. Axes stratégiques, effets et produits 17

18 4.1. Axe stratégique 1 : Prévention primaire chez les femmes en âge de procréer Elle est comme cible les jeunes et femmes en ages de procréer. Elle permettra d atteindre au moins personnes par la sensibilisation, la communication pour el changement de comportement, l utilisation de préservatif et les accidents d expositions au sang Résultat de l axe stratégique 1 : Les nouvelles infections à VIH chez les femmes en âge de procréer sont réduites de 0,29 % à 0,15%(50%) d ici à 2017 a) Effets et effets produits Les effets Effet 1.1: 80 % des femmes en âge de procréer et leurs adoptent des comportements à moindre risques vis à vis des IST /VIH Effet 1.2. : cas de violences sexuelles sont pris(es) en charge????? Effet 1.3 : (90 %) des femmes enceintes sont dépistées au 1er trimestre de la grossesse ainsi que (50%) de leurs Les effets produits Effets/Produits Les connaissances complètes sur la prévention et la transmission du VIH sont possédées par 90% des hommes et femmes de 15 ans et plus y compris les jeunes Effets/Produits Les préservatifs sont utilisés par (50%) femmes enceintes et leurs Effets/Produits La prise en charge des IST selon les normes nationales est assurée pour (90%) femmes enceintes présentant une IST et pour (50%) de leurs Effets/Produits Le sang sécurisé est disponible pour (100%) parturientes/accouchées qui en ont besoin Effets/Produits La prise en charge de (100%) survivants des violences sexuelles par les PEP kit est réalisée Effets/produits Le dépistage du VIH est assuré pour (90%) femmes enceintes et (50%) de leurs b) Stratégies Engagement communautaire Mobilisation communautaire Accroissement de l'accessibilité de préservatifs masculins et féminins Renforcement des capacités des intervenants communautaires axés sur les préservatifs/sr/ptme Renforcement des services pour la prise en charge des IST Disponibilité de services du sang sécurisé 18

19 Renforcement des capacités des ressources humaines sur la prise en charge des violences sexuelles on peut garder la même stratégie en dessous Accroissement de la demande axée sur la prise en charge de survivants des violences sexuelles à travers la mobilisation de la communauté, le plaidoyer, l implication des des femmes enceintes Renforcement de services de prise en charge des de survivants des violences sexuelles Renforcement des capacités des ressources humaines à travers la formation continue Extension des services de PTME compréhensive Extension des services de PTME compréhensive Renforcement des capacités des intervenants communautaires Accroissement de la demande à travers la mobilisation de la communauté, le plaidoyer, l implication des des femmes enceintes 4.2. Axe Stratégique 2: Prévention des grossesses non désirées chez les femmes en âge de procréer Il s agira d améliorer les connaissances dans la planification familiale et l extension de la couverture pour toucher femmes Résultat de l axe stratégique : Les besoins non satisfaits en planification familiale sont réduits de 24% à 0% (100%) d ici à 2017 a) Effets et effets produits Les effets Effet 2.1 : (100%) femmes en âge de procréer y compris les jeunes, les femmes VIH+ et leurs qui ont des besoins non satisfaits en PF utilisent les services de PF Les effets produits Effets/Produits Les connaissances des hommes et femmes de 15 ans et plus y compris les jeunes sur la planification familiale sont améliorées Effets/Produits L'extension des services de PF intégrés est assurée b) Stratégies Renforcement des capacités des intervenants communautaires Renforcement des stratégies de mise en œuvre de PF par l implication des des femmes Renforcement de la demande axée sur la planification familiale à travers la mobilisation de la communauté, le plaidoyer, l implication des des femmes enceintes Renforcement des services de planification familiale 4.3. Axe Stratégique 3: Prévention de la Transmission du VIH des mères infectées à leurs enfants 19

20 L amélioration de la qualité de service de santé maternelle et de nouveau né est l intervention primordial pour que la PTME s y intègre. Au moins vont bénéficier de l accouchement assisté et femmes enceintes VIH positif auront une prise en charge adéquate Résultat de l axe stratégique : La transmission verticale du VIH (de la mère à l enfant) est réduite de 38 % à moins de 5% d ici à 2017 a) Effets et effets produits Les effets Effet 3.1 : femmes enceintes vivant avec le VIH (9O%) et enfants nés de mères séropositives (90%) bénéficient des ARV pour la PTME Effet 3.2 : (90%) femmes bénéficient d'accouchement assisté Les effets produits Effets/Produits 31.1 L'extension des interventions intégrées de la PTME est assurée Effets/Produits Le système de suivi du couple mère-enfant est mis en place Effets/Produits : La qualité de l'accouchement assisté est améliorée b) Stratégies Renforcement des capacités des intervenants communautaires Renforcement de la demande axée sur la SMNE à travers la mobilisation de la communauté, le plaidoyer, l implication des des femmes enceintes Renforcement des services PTME Renforcement des capacités des ressources humaines à travers la formation initiale et continue Renforcement des services SMNE/PTME/SR Renforcement des services pour la prophylaxie ARV de l enfant Mise en place de mécanismes de suivi et de recherche de perdus de vue du couple mère enfant prenant en compte l utilisation des technologies de la communication Renforcement des capacités des ressources humaines Renforcement des services de SMNE 4.4. Axe Stratégique 4: Soins et traitements pour les femmes infectées, leurs enfants et leurs familles 20

21 Il s agira de traiter 90% des femmes infectés, les enfants nés de ces dernières ainsi que les membres de leur famille qui sont infectés Résultat de l axe stratégique : La mortalité maternelle et infantile liée au VIH est réduite de 90% a) Effets et effets produits Les effets Effet 4.1: (90%) mères vivant avec le VIH (captées au niveau de CPN, maternité, CPoN) bénéficient d'un traitement ARV pour leur propre santé Effet 4.2: (90%) enfants de 0 à 14 ans infectés par le VIH bénéficient d'un traitement ARV et de la prophylaxie au cotrimoxazole Effet 4.3: (90%) des enfants exposés sont mis sous allaitement maternel protégé Effet 4.4: (90%) femmes enceintes, mères vivant avec le VIH, enfants et cellule familiale bénéficient d'une prise en charge Les effets produits Effets/Produits 4.1.1: L évaluation de l'éligibilité chez les femmes infectées est assurée Effets/Produits 4.1.2: Les femmes ayant besoin de traitement reçoivent les ARV et le s IO et sont maintenus dans la cohorte Effets/Produits 4.2.1: Le diagnostic précoce des enfants nés de mères séropositives au VIH est assuré Effets/Produits 4.2.2: Les enfants ayant besoin de traitement reçoivent les ARV et les médicaments contre les IO et sont maintenus dans la cohorte Effets/Produits 4.2.3: La prise en charge nutritionnelle des enfants infectés malnutris est assurée Effets/Produits 4.3.1: La promotion de l allaitement maternel exclusif est réalisée Effets/Produits 4.3.2: Les enfants bénéficient d un allaitement protégé jusqu à un an Effets/Produits 4.4.1: La prise en charge psychosociale pour femmes enceintes, mères vivant avec le VIH, enfants et cellule familiale est assurée b) Stratégies Renforcement des services pour l évaluation de l éligibilité au TAR Renforcement des services pour le traitement ARV Renforcement des capacités des ressources humaines à travers la formation initiale et continue Renforcement des capacités des services de diagnostic précoce du VIH chez le nouveau-né Renforcement des capacités des intervenants communautaires Renforcement des liens entre les différents points de prestations de services 21

22 Renfoncement des capacités des services en ARV pédiatriques et prophylaxie au cotrimoxazole Renfoncement des capacités des services de nutrition Mise en place de mécanismes de suivi et de recherche de perdus de vue du couple mère enfant prenant en compte l utilisation des technologies de la communication 5. Cibles nationales 5.1. Introduction Des raisons objectives laissent supposer que l élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant et la survie des mères ne sera concrétisée qu en 2017 pour les raisons suivantes : la couverture géographique et la modicité des ressources disponibles, la situation sécuritaire, la faiblesse performance du programme. Ainsi, de 2012 à 2015, 50% des cibles définies seront atteintes grâce à un appui intensif dans la délivrance des services s appuyant sur les subventions de PEPFAR, du Fonds Mondial de Lutte contre le SIDA, des agences du système des Nations Unies et d autres au développement. L identification de la zone de santé comme unité fonctionnelle répond à trois exigences : a) le respect des priorités nationales consignées dans le Plan National de Développement Sanitaire relativement aux zones de santé méritant un renforcement substantiel pour répondre aux besoins des populations ; b) la couverture des besoins non couverts pour des raisons évidentes d équité ; c) la mise en commun des partenariats vers l atteinte de cibles communes Les cibles L appui intensif pour l élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant sera appliqué dans 206 zones de santé reparties dans les 11 du pays pour atteindre les cibles suivantes en 2017 : 80% des femmes en âge de procréer ( ) seront atteintes par la prévention primaire 90% des femmes enceintes ( ) et de leurs seront dépistés au VIH femmes enceintes avec une hémorragie obstétricale et femmes survivant des violences sexuelles seront prises en charge femmes enceintes bénéficieront d un accouchement assisté femmes enceintes séropositives et enfants nés de mères séropositives auront des traitements ARV pour empêcher la transmission du VIH 6. Mise en œuvre L analyse de la situation a relevé que les difficultés suivantes dans l application d une stratégie performante : la définition de l unité opérationnelle dans les efforts de décentralisation de la PTME ; la faible communication entre les programmes impliqués 22

23 dans la santé de la mère et de l enfant ; la faible concertation entre les institutions de gestion des approvisionnements en produits médicaux ; la faible couverture géographique des interventions relatives à la PTME ; la faible implication des organisations à base communautaire. Pour atteindre les cibles définies, la mise en œuvre du plan national e-tme devra contribuer à l amélioration des lacunes ci-dessus mentionnées. Il s agira de faire en sorte : a) d améliorer la gouvernance du plan national ; b) la mise en place d un paquet commun d activités ; c) l approvisionnement en intrants 6.1. Renforcement de la gouvernance dans le cadre de la réponse nationale pour l e-tme La mise en œuvre du plan e-tme nécessite un leadership fort, des structures nationales et des mécanismes de coordination fonctionnels à tous les niveaux. a) Renforcement de la gouvernance au niveau central Les rôles et responsabilités des acteurs clés dans l élaboration, le suivi et la mise en œuvre du plan e-tme sont déterminés par l Arrêté Ministériel N 1250/CAB/MIN/SP/002/CJ/OMK/2012 du 5 Mars 2012 portant création du Comité National de pilotage (CNP) et du Groupe Technique du Travail (GTT) de mise en œuvre du plan d élimination des nouvelles infections du VIH parmi les enfants et le maintien de leurs mères en vie. Le Ministre de la Santé Publique Il préside le «Conseil National de Pilotage ou Steering Committee» qu il réunit à une fois par trimestre. Le Ministre de la Santé Publique assure le leadership national du plan e- TME. Le CNP est composé des représentants d institutions gouvernementales, des donateurs, des Organisations des Nations Unies et de la société civile y compris les organisations de femmes vivant avec le VIH : il plaide pour la mobilisation des ressources et apporte soutien de haut niveau à la mise en œuvre du plan. Le Point Focal pour le Plan Global Il coordonne le GTT qui réunit les experts du ministère de la santé publique (Direction Centrale de la Lutte contre la Maladie, le PNLS, le PNSR), des ministères du genre, de la famille et enfants, de l éducation, le PNMLS, le secteur privé, la société civile, les au développement, les d appui et les bénéficiaires principaux des subventions du Fonds Mondial. Le GTT qui se réunit tous les mois, est organisé tant au niveau national que provincial et a pour mission l élaboration et le suivi de la mise en œuvre du plan e-tme. Les programmes nationaux Le Directeur du Programme National de Lutte contre le SIDA est le premier responsable de la mise en œuvre du plan national. A ce titre, il est chargé de la planification opérationnelle, de la confection et de la diffusion des rapports techniques et financiers. Il anime la collaboration avec les financiers et techniques, les 23

24 d exécution, le programme de Santé de la Mère, du nouveau-né et de l Enfant (SNME), le Programme National de Santé de la Reproduction (PNSR), les institutions en charge des approvisionnements en produits médicaux, les organisations de la société civile. Une plateforme de coordination sera mise en place entre le PNLS d une part, le SMNE, le PNSR et le PNAM d autre part. Les principales charges des programmes sont les suivantes : le PNLS, le PNSR, le PNSA, le PRONANUT, Le PNCPS, le PNMLS, le PNAM entre autres apportent un appui à la Division Provinciale de la Santé qui accompagne l Equipe Cadre de la Zone de Santé pour la mise en œuvre les activités en matière de normes, directives, politiques, outils, suivi et évaluation des activités. Le PNMLS assure la coordination multisectorielle y compris au communautaire du programme, Le PNAM est responsable de l appui en matière d approvisionnement, de stockage et de distribution des intrants et médicaments à toutes les structures concernées pour la réalisation des activités du plan de l e-tme. Le PNLS établit un contrat de prestation basé sur les résultats : avec l équipe de la zone de santé, à travers la division provinciale de la santé, pour toutes actions à mener par les organisations à base communautaire en rapport avec le domaine de l e-tme en l occurrence la mobilisation des des femmes enceintes et des mères séropositives, le suivi des perdues de vue et le soutien à l allaitement maternel ; avec les organisations de personnes vivant avec le VIH et les organisations à assises communautaires pour la réalisation des activités sur terrain auprès de cibles spécifiques comme les femmes vivant avec le VIH, leurs ainsi que la cellule familiale. b) Renforcement de la gouvernance au niveau intermédiaire Le médecin inspecteur provincial veille à ce que le plan national soit appliqué dans les zones de santé de sa responsabilité selon les directives nationales. Il rend compte à intervalles réguliers au Directeur du PNLS des difficultés et des progrès accomplis, de l utilisation faite des ressources financières avec copie au Coordonnateur Régional du PNMLS. Il anime des rencontres régulières avec les autres secteurs de sa circonscription afin de les tenir informés, notamment les acteurs de la société civile, les représentants du secteur public et privé impliqués dans le plan national. Il veille à l intégration des programmes impliqués dans la santé de la mère et de l enfant. Il supervise la zone de santé. c) Renforcement de la gouvernance au niveau périphérique La zone de santé est l unité opérationnelle du plan national d élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant. A ce titre, le médecin chef de zone guide le choix des formations sanitaires à même de bénéficier de l appui intensif, l analyse de la 24

25 situation et en concertation avec les responsables des structures de santé, il établit les besoins à satisfaire pour des performances de qualité. Il assure des fonctions de planification, de suivi des opérations, de formation in situ (ou de tutorat), de recueil périodique des données. Il transmet des rapports réguliers d exécution au médecin inspecteur avec copie systématique au médecin coordonnateur du PNLS. Il organise des réunions régulières avec les acteurs de mise en œuvre (personnels de santé, membres des ONG et associations, etc.). L Equipe Cadre de la Zone de Santé : pierre angulaire du plan e-tme, elle encadre l exécution du plan e-tme comme partie intégrante des programmes de santé de la mère et de l enfant ; elle supervise les structures de santé de même que les acteurs communautaires, contribue à l élaboration de leurs plans d action. La communauté : elle correspond à l organisation de la communauté bénéficiaire des interventions dans toutes ces dimensions : les chefs de communauté, les chefs religieux, les chefs de quartier ou de zones, les associations représentatives des membres de la (organisations de femmes, de personnes vivant avec le VIH, organisations des jeunes, organisations confessionnelles, agents communautaires). Ceux-ci sont des acteurs de la mise en œuvre à base communautaire pour une communication de proximité massive en terme d information, de soutien et d accompagnement. d) Les d appui technique de la mise en œuvre Ce sont : Les organismes d enseignement et de recherche tels que l Ecole de la Santé Publique, l Institut Supérieur des Techniques Médicales, l Institut National de Statistique, le laboratoire national de référence VIH/SIDA,le laboratoire CDC Atlanta, l INRB seront sollicités pour des études et recherches aux fins d améliorer les performances du plan e-tme en s appuyant sur des évidences, la formulation des outils de formation, la formation des acteurs (Médecins, infirmiers, laborantins, pharmaciens) au niveau national et provincial. La qualité des résultats des examens de laboratoires spécialement le dépistage précoce de l enfant par PCR sera évaluée par le laboratoire de CDC Atlanta. Les organismes d exécution d envergure nationale tels que les ONG «la Santé en milieu rural ou SANRU», CORDAID, CARITAS, UCOP+, AMO- CONGO les structures relais dans la chaîne d approvisionnement tels que la FEDECAME et les CDR, les de mise en œuvre du PEPFAR (PROVIC, ICAP, EGPAF, FHI 360, UNC). e) Les d appui technique et financier Ce sont le gouvernement de la République Démocratique du Congo, les bilatéraux tels que le PEPFAR, la coopération française et le système des Nations unies (ONUSIDA, UNICEF, UNFPA, PAM, OMS, UNESCO), le Fonds Mondial. Ils apporteront leur contribution technique et financière en fonction de leurs domaines de compétence respectifs d intervention. Leurs contributions seront essentielles pour le développement des ressources humaines. 25