ENDOCRINOLOGIE LE DIABETE

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1 ENDOCRINOLOGIE LE DIABETE I - DEFINITION Deux glycémies à jeun > 1,40 g/l (ou 7,8 mmol). Glycémie 2 heures après une HGPO > 2 g/l (ou 11 mmol). HGPO (hyperglycémie provoquée) : Administration de 75 g de glucose 100 g pour une femme enceinte Il existe deux sortes de diabètes : a) Le diabète non-insulinodépendant (DNID) Nombreux facteurs : Génétiques Environnementaux Anomalies de l'insulino-sécrétion Insulinorésistance L'insulinorésistance est déterminante. Elle résulte de différents facteurs : Obésité, surtout androïde Génétique : hérédité forte (gène de prédisposition) HTA Femmes ayant un enfant dont le poids à la naissance est > 4 kg Diabète gestationnel Glycémies augmentées Sédentarité Athérome Ce n'est pas une maladie auto-immune. Le pancréas va devoir fabriquer plus d'insuline. Il va s'épuiser. Il va en résulter une insulinopénie. b) Le diabète insulinodépendant (DID) Maladie auto-immune. Destruction immunologique des îlots pancréatiques fabriquant l'insuline (îlots de Langerhans). Signes révélateurs : Syndrome polyuro-polydypsique Asthénie Complications Seuil rénal : glycémie supérieure à 1,8 g. Le sang tend à se débarrasser du sucre en excès. Pour cela, il doit sacrifier de l'eau tendance à boire diurèse augmentée, compensée par la polydipsie. Quand on trouve des corps cétoniques dans les urines, cela peut signifier 2 choses : Le patient a jeûné et n'a plus de sucre Il est diabétique, il a du sucre dans le sang mais ses cellules ne l'absorbent pas 1

2 II - LE METABOLISME DU GLUCOSE L'apport se fait : Par voie digestive : sucre exogène stocké par le foie sous forme de glycogène Par synthèse : néoglycogenèse (fabrication de sucre à partir des acides aminés qu'il va puiser dans les muscles) au niveau du foie (voie endogène) Par glycogénolyse : transformation du glycogène en glucose L'arrivée de sucre dans le sang stimule le pancréas. Celui-ci produit de l'insuline qui va aider le sucre à pénétrer dans les cellules. A - L'HOMEOSTASIE GLUCIDIQUE A JEUN a) Production hépatique du glucose 3/4 par glycogénolyse 1/4 par néoglucogenèse 2 à 3 mg/kg/mn. 75% vont vers les tissus NID : Cerveau Érythrocytes Rétine 25% vers les tissus ID : Muscles Foie Tissu adipeux b) Consommation périphérique de glucose B - DESTIN DU GLUCOSE ALIMENTAIRE 50% : tissu musculaire 30% : foie (10% direct, 20% indirect) 19% : tissus non-insulinodépendants 1% : tissu adipeux III - COMPLICATIONS Les deux diabètes peuvent entraîner des complications dues à l'hyperglycémie : A - COMPLICATIONS AIGUËS 4 types de comas : 1) LE COMA HYPOGLYCEMIQUE a) Causes Trop d'insuline ou de sulfamides Défaut d'apports externes Augmentation de la consommation de sucre : activité physique Défaut en hormone de la contre-régulation b) Signes Signes adrénergiques : tremblements, palpitations, hypertension Glycopénie : faim, asthénie 2

3 c) Conduite à tenir Donner du sucre (3 fois 5 g) ou du glucagon si le patient ne peut pas avaler Donner du sucre lent si on est à distance du repas (ex : croissant) Chercher la cause Modifier la thérapeutique 2) L'ACIDOCETOSE a) Définition Hyperglycémie > 3 g/l Acidose Cétose Administrer 5 unités d'insuline rapide par croix d'acétone. b) Physiopathologie Défaut d'insuline Entraîne une hyperglycémie. Déshydratation. Parallèlement L'insuline bloque la cétogenèse. Dans le cas d acidose cétose, il y a carence en insuline, donc la cétogenèse augmente Cela provoque une acidose : augmentation de l acidité du sang. Les 2 phénomènes entraînent des désordres hydro-électrolytiques. c) Causes de l'acidocétose Révélation d'un diabète insulinodépendant (40%) Interruption de l'insuline, volontaire ou non (ex : dépression) Augmentation des besoins en insuline : maladie, fièvre... d) Traitement C'est une urgence : Réhydrater le malade Administration d'insuline Rétablissement de l'équilibre hydro-électrolytique Apport calorique suffisant 3) L'ACIDOSE LACTIQUE Rare. Augmentation de l'acide lactique. Excès de lactose dans le sang. Affection mortelle dans plus de 50% des cas. 4) LE COMA HYPEROSMOLAIRE Rare. Typiquement chez les personnes âgées qui ne boivent pas. Hyperglycémie + déficit hydrique. Augmentation du taux de sucre dans le sang jusqu'à 8 g. Nécessite une réanimation. Réhydratation rapide : 10 à 12 l/24 h. Grave : mortalité de 40 à 70% si la prise en charge n est pas rapide. B - COMPLICATIONS DEGENERATIVES A FORME CHRONIQUE Dues à l'excès chronique de présence de sucre dans le sang. Deux types de complications : Vasculaires Neuropathiques 3

4 1) RENALES a) Physiopathologie Microangiopathie : ischémie des micro-vaisseaux. Celle-ci va provoquer une néphropathie, qui se manifeste par : Une microalbuminurie Puis une protéinurie Enfin, une insuffisance rénale b) Traitement Équilibre de la glycémie. Normalisation de la pression artérielle. 2) RETINOPATHIE DIABETIQUE a) Physiopathologie Provoquée par une microangiopathie. Deux types : Non proliférante : sans gravité Proliférante : avec hémorragies Ne joue pas forcément, dans un premier temps, sur l acuité visuelle. À l'origine de 50% des cécités en France. b) Traitement Laser Équilibre glycémique Chirurgie Autres 3) CARDIO-VASCULAIRES a) Formes Artérite Infarctus b) Traitement Arrêt du tabac Poids Cholestérol HTA 4) LES NEUROPATHIES a) Elles peuvent toucher de nombreux organes Dysfonctionnement de certains organes du fait de l'atteinte des nerfs : Estomac Œsophage Intestin Colon Impuissance Neuropathies périphériques : en particulier au niveau des pieds. b) Conséquences de la neuropathie des pieds Neuropathie sensitivo-motrice : paresthésies, douleurs nocturnes, insensibilité. Amyotrophie des petits muscles intrinsèques du pied : troubles statiques. Lié à une microangiopathie, ils peuvent provoquer un mal perforant plantaire. Ne sentant pas la douleur de l'ulcération, le patient continue à marcher dessus. Cause de nombreuses amputations, car très souvent associé à une atteinte vasculaire : artérite. 4

5 IV - LES TRAITEMENTS DU DIABETE SUCRE A - DIETETIQUE Amener le patient à un poids normal Répartition quotidienne de l'alimentation Alimentation équilibrée par sa composition en nutriments Régime personnalisé par rapport aux habitudes alimentaires B - MEDICAMENTS 1) INSULINES a) 3 profils pharmacocinétiques b) Les nouvelles insulines La pompe externe La pompe interne La greffe du pancréas c) Les autres méthodes d'administration 2) ANTIDIABETIQUES ORAUX a) Les biguanides GLUCOPHAGE STAGID GLUCINAN N'agissent pas au niveau du pancréas mais de façon périphérique (extra-pancréatique). Ils améliorent la sensibilité des récepteurs et la pénétration du sucre dans les cellules. Ils diminuent l'absorption intestinale des glucides. Ils diminuent la néoglucogenèse rénale. Plutôt antihyperglycémiants qu hypoglycémiants. Effets indésirables : En empêchant la transformation des lactates, ils augmentent l'acidose lactique Troubles digestifs : diarrhées motrices Malabsorption des vitamines B12 Allergies cutanées Contre-indications : Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Insuffisance cardiorespiratoire Âge avancé Grossesse b) Les sulfamides hypoglycémiants Ils ont une action pancréatique. DAONIL DIAMICRON AMAREL OZIDIA 5

6 Effets pancréatiques Ils sont insulino-sécréteurs : risque d'hypoglycémie Effets extra-pancréatiques Diminuent la production hépatique de glucose en freinant la néoglucogenèse Stimule la captation du glucose par les muscles par augmentation du nombre de récepteurs c) Inhibiteurs des α-glucosidases GLUCOR Mode d'action Inhibe l'hydrolyse des glucides au niveau de l'intestin et du colon. Effets indésirables Troubles digestifs. 3) AUTRES TRAITEMENTS 4) MODIFICATEURS DE L'IMMUNITE Immunodépresseurs. Mauvais rapport efficacité/contraintes. V - LE DOSAGE DE L'INSULINE a) Dosage Hb A, Hb C Permet d'évaluer l'équilibre glycémique moyen des diabétiques pendant les 2 mois précédant le prélèvement. b) Dosage des fructosamines Mesure les protéines glyquées. Dépend évidemment du taux de protéines. Apprécié grossièrement par l'albuminémie. Pas grand intérêt. c) Dosage de l'insulinémie d) Dosage du peptide C Peptide de connexion. Le peptide C relie, dans la molécule de pro insuline, les chaînes A et B de l'insuline. Contrairement à l'insuline, le peptide C n'est pas métabolisé par le foie. N'ayant pas d'activité biologique, il ne semble pas avoir de liaisons cellulaires. Son taux périphérique reflète donc fidèlement l'insuline à sécrétion pancréatique (si fonction rénale normale). Cela permet de ne doser que l'insuline non injectée. L'insuline injectée n'a pas de peptide C. VI - L'INSULINOTHERAPIE 1) CLASSIFICATION a) Insulines d'action rapide Durée d'action = 6 heures b) Insulines d'action intermédiaire Durée d'action : de 12 à 18 heures. Monophasiques Biphasiques 6

7 c) Insulines d'action prolongée Durée d'action : de 24 à 36 heures HUMALOG. d) Insuline ultra-rapide 2) CONSERVATION Les stylos se conservent 1 mois, ainsi que les flacons ouverts, à la température ambiante. Garder les réserves dans le bac à légume du frigo. Conserver l'insuline en cours à température ambiante. 3) VOIES D'ADMINISTRATION a) Voie IV Réservée aux insulines ordinaires, d'action rapide : 1 heure. b) Voie IM Donne un taux d'insuline plus stable : 2 à 3 heures c) Voie sous cutanée Insuline ordinaire. Durée d'action 6 heures. 4) TECHNIQUES D'INJECTION En sous-cut profonde, avec une aiguille de 12 mm. Une injection trop superficielle peut être responsable de lipodystrophies hypertrophiques. Il importe donc de varier chaque jour de quelques cm le point d'injection. Tenir compte des variations de résorption. 5) LES MELANGES D'INSULINES Ne mélanger que des insulines produites par le même laboratoire. Respecter les conditions du ph. Précautions à prendre concernant les insulines Protamine zinc. VII - L'HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE ORALE 1) TECHNIQUE Absorption en moins de 5 minutes de 75 g de glucose dans 200 à 300 cc. Pour les femmes enceintes : 100 g de glucose. Les jours précédant l'épreuve : Le régime doit apporter au moins 250 g de glucides par jour L'activité physique doit être normale Pas d'affections aiguës Pas de prise médicamenteuse À jeun pendant au moins 12 h et au plus 16 h. Pas de tabac 2) INTERPRÉTATION Normalement : Glycémie à jeun < 1,15 g/l (6,3 mmol/l) Glycémie à 30 min, 60 min, 90 min < 2 g/l (11,1 mmol/l) Glycémie à la 120 ème min < 1,4 g/l (7,7 mmol/l) L'HPO n'est utile pour le diagnostic de diabète que si la glycémie simple à jeun est > 1,4 g/l (7,8 mmol/l). En effet, 2 glycémies à jeun 1,40 g/l sont suffisantes pour affirmer le diagnostic de diabète. 7

8 VIII - DIETETIQUE Régime : 50% d'hydrates de carbone 20% de protéines 30% de matières grasses Privilégier les sucres lents par rapport aux sucres rapides. Privilégier les protéines végétales par rapport aux protéines animales. Mélanger les graisses : 10% de graisses saturées : graisses animales 10% de graisses mono-insaturées : tournesol 10% de graisses poly-insaturées : huile d'olive Les principes généraux sont de 4 ordres : Limiter au maximum l'hyperglycémie postprandiale Réduire les facteurs alimentaires qui favorisent l athérome Conseiller une alimentation équilibrée sur le plan nutritionnel et adaptée à l'état physiologique : croissance, grossesse, activité physique Tenir compte de la dimension psychosociale de l'alimentation 8