Gestion des antiagrégants plaquettaires en période périopératoire

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1 Gestion des antiagrégants plaquettaires en période périopératoire Francois SZTARK Pôle d Anesthésie Réanimation CHU de Bordeaux Anesth Analg 2005;101:971-3 Femme de 44 ans opérée d une hystérectomie. Stent Cypher sur la CD posé 2 semaines avant la chirurgie. Aspirine + Plavix arrêtés le soir avant la chirurgie (Arrêt 1 dose) Thrombose aiguë de stent en postopératoire immédiat 1

2 Auer J. JACC 2004;43:713 Arrêt des AAP (clopidogrel + aspirine) 3 mois après mise en place d un stent nu et 2 stents au paclitaxel 2 heures après la chirurgie, IDM : Thrombose des 2 stents actifs, stent nu intact 4 cas d arrêt des AAP jours après stent (Taxus / sirolimus) pour chirurgie Thrombose de stent J4-J14 Stent classique non occlus Thrombose tardive d une endoprothèse coronaire pharmacoactive après arrêt des AAP Un homme de 57 ans : en mai 2003 un syndrome coronarien aigu Sténose sévère de l artère interventriculaire antérieure proximale associée à des lésions diffuses dans le territoire circonflexe, Angioplastie coronaire avec pose d une endoprothèse à élution de paclitaxel Traitement antiplaquettaire : aspirine (160 mg) plus clopidogrel (75 mg). Reprise d une activité normale. Decoene et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005; 24 :

3 Thrombose tardive d une endoprothèse coronaire pharmacoactive après arrêt des AAP Decoene et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005; 24 : Janvier 2005 : programmation d un éveinage de la jambe droite Epreuve d effort négative 5 jours avant l intervention, arrêt de l aspirine et du clopidogrel, relais par nadroparine 2850 UI Poursuite du traitement bêtabloquant Geste opératoire sans particularité. Au deuxième jour postopératoire (7 jours après l arrêt de la bithérapie) : infarctus antérieur étendu Coronarographie : thrombose de l endoprothèse coronaire. Thrombolyse immédiate non efficace sans possibilité de revascularisation chirurgicale (lit d aval grêle). Évolution : décompensation cardiaque (FEVG 10%) assistance circulatoire (4 mois), transplantation cardiaque, décès Etude angioscopique 3 à 6 mois après l implantation du stent Endothélialisation plus complète avec les stents métalliques nus par rapport aux stents pharmaco-actifs (p<0.0001) Kotani JI, J Am Coll Cardiol 2006; 47:

4 Risques de l arrêt des AAP Rebond biologique de l agrégation plaquettaire 11 patients / 181 cas d ischémie aigue mb inf avaient arrêté l aspirine (Anesth Analg 2004;99:440-3) 4,5% des cas d AVC en rapport avec un arrêt des AAP, 6-10 jours après l arrêt (Neurology 2004;62:1187-9) N=103; 3 centres ; stents coronariens Maintien des AAP en périopératoire (ASA±clopidogrel) ou relais avec HBPM ou HNF dose moyenne et arrêt des AAP 3 j 45% de complications (toutes cardiaques sauf 2 de type hémorragique) 5% de mortalité Risque d autant plus élevé que le délai stent-chirurgie est court (<35j) Pas d information sur le type de stent 4

5 Maintien ou non des AAP avant une intervention Apprécier individuellement le rapport bénéfice-risque Risque Hémorragique Risque Thrombotique Arrêt des AAP Hématome cervical après chirurgie carotidienne Homme 70 ans (pontage aorto-bifémoral, HTA, FA, BPCO) Traitement : Tareg, Vastarel, Cordarone, Plavix, Serevent, Surbronc, Stilnox AIT : sténose carotidienne gauche à 80% indication chirurgicale retenue : Thrombo-endartériectomie carotidienne gauche 5

6 Hématome cervical après chirurgie carotidienne Le clopidogrel est poursuivi. L intervention se passe sans difficulté particulière. Apparition en post-opératoire d un hématome cervical malgré la présence d un redon. Le patient est repris en urgence dans la soirée pour hématome compressif avec dysphagie et dyspnée. Intubation très difficile avec des épisodes de désaturation importante. Transfusion de deux culots globulaires. Sortie des soins intensifs à J27 (sevrage difficile, pneumopathie ). Éléments à prendre en compte Risque thrombotique lié à l arrêt de l AAP Nature de l acte chirurgical : risque hémorragique potentiel Type d anesthésie : générale ou locorégionale 6

7 Prévention primaire Neurochir AOMI?? Ophtalmo Urologie Prévention II aire: IDM Prévention II aire: AVC + Ortho Cardiaque Synd Coro Aigu Stent Stent actif Vasculaire? Thrombose à l arrêt? Hémorragie au maintien? D après Piriou V. Quelles recommandations? Médecine factuelle Aucune étude de niveau I ou II Etude Stratagem en cours Cas cliniques Avis d experts 7

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9 Comparaison de deux stratégies : - arrêt de l aspirine 15 j avant chirurgie vasculaire périphérique - pas d arrêt de l aspirine Etude de la littérature 138 articles Poursuite aspirine : Compl. hémorragique (mineures): + 2,5% Mortalité: 2,8 2,1 % 20% Stratégie préférée Pas d Aspirine Aspirine Conclusion: the practice of routinely stopping aspirin in the perioperative period should be strongly questioned 1% 1% 10% Neilipovitz DT Anesth Analg 2001;93: Objectif : comparer l influence de l arrêt ou du maintien préopératoire des agents antiplaquettaires sur le risque thrombotique et hémorragique périopératoire. 9

10 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES ET PERIODE PERIOPERATOIRE SOCIETE FRANCAISE D ANESTHESIE ET DE REANIMATION CONFERENCE D EXPERTS 2001 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES ET PERIODE PERIOPERATOIRE Situation complexe Arrêt ou non des AAP avant l intervention Quelle substitution si arrêt? Quand les reprendre? Association aux autres traitements antithrombotiques 10

11 Les agents antiplaquettaires majorent-ils le risque hémorragique périopératoire en chirurgie? Risque variable selon l acte Conséquences fonctionnelles ou vitales du saignement Risque hémorragique plus important sous thiénopyridines par rapport à l aspirine L association aspirine plus héparinothérapie augmente le risque en postopératoire Les agents antiplaquettaires majorent-ils le risque hémorragique périopératoire en chirurgie? Augmentation du risque hémorragique Neurochirurgie Chirurgie carcinologique Segment postérieur de l œil Chirurgie de la prostate Amygdalectomie Chirurgie de la hanche? Pas ou faible augmentation du risque hémorragique Chirurgie vasculaire Cataracte 11

12 Venous thromboembolism and mortality after hip fracture surgery: the ESCORTE study. Cardiovascular Mortality at 6 months : 15% N (%)/ (29.32) %/Overall population (N=6860) 4.30% Neurologic Pulmonary Pulmonary embolism Hemorrhages complication Other 200 (19.88) 79 (7.85) 41 (4.08) 16 (1.59) 375 (37.28) 2.92% 1.15% 0.60% 0.23% 5.47% J Thromb Haemost Sep;3(9): Anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? L aspirine n est pas une contre-indication à la condition : Que le patient n ait reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction De préférer la rachi-anesthésie à la péridurale Qu il n existe pas d anomalie associée de l hémostase (interrogatoire ) Que la surveillance neurologique soit rigoureuse Anesthésie rachidienne déconseillée avec les thiénopyridines (avis d experts) 12

13 Endoscopie digestive 13

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15 Propositions du groupe d experts L arrêt des AAP est un facteur de risque majeur de thrombose pour tous les stents, mais en particulier de thrombose tardive pour les EC pharmacoactives. Le double traitement par agents anti-plaquettaires (AAP) doit être maintenu au moins quatre à six semaines après l implantation d une endoprothèse coronaire (EC) nue, et au moins six à douze mois en cas d EC pharmacoactive. Propositions du groupe d experts Avant l implantation d une EC pharmaco-active, la possible réalisation d une chirurgie ultérieure doit toujours être évoquée. Dans l optique d une intervention chirurgicale dans les 6 à 12 mois, la pose d une EC nue est préférable. 15

16 Propositions du groupe d experts Une discussion pluridisciplinaire (cardiologue, spécialiste de l hémostase, chirurgien ou le médecin réalisant l acte, anesthésiste) est obligatoire pour guider la prise en charge et la gestion périopératoire des AAP chez ce type de patients. Le risque hémorragique, en cas de chirurgie réalisée sous AAP, et le risque thrombotique, en cas d arrêt d un AAP, doivent être discutés afin de décider des modalités de prise en charge periopératoire du patient voire d un report ou d une annulation du geste invasif. Un relevé de conclusions de cette concertation multidisciplinaire doit être rédigé et doit être disponible facilement dans le dossier patient. Le malade devra être informé des conclusions de cette concertation. Propositions du groupe d experts En présence d une EC pharmacoactive et d une double thérapeutique anti-plaquettaire, la poursuite de l aspirine est hautement souhaitable et une fenêtre très courte de cinq jours d arrêt du clopidogrel peut être retenue. Cette proposition ne repose sur aucune étude prospective mais découle uniquement d un compromis entre la durée de vie des plaquettes (10 jours), le risque hémorragique lié à la poursuite du traitement et le risque thrombotique lié à son interruption. La reprise postopératoire doit être la plus précoce possible, avec éventuellement une dose de charge de clopidogrel d au moins 300 mg. 16

17 Propositions du groupe d experts Dans les cas où il n est pas possible de laisser en place une thérapeutique antiplaquettaire, l arrêt complet du traitement (bithérapie) doit être discuté au cas par cas car il expose le patient à un risque thrombotique redoutable. L interruption totale des AAP pourra éventuellement conduire à une substitution même si cette attitude ne repose que sur une recommandation d experts. AINS (Flurbiprofène : 50 mg x 2, arrêt 24 h avant la chirurgie) HBPM à dose anticoagulante efficace (avec un risque hémorragique périopératoire non négligeable) Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Risque hémorragique de l intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Majeur Intermédiaire Mineur Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) Majeur Modéré Reporter l intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l EC si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel Reporter l intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l EC si impossible : Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Risque de thrombose d EC pharmaco-active Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirineclopidogrel ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Dans tous les cas, l intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible 17

18 Propositions du groupe d experts Il est proposé de mettre en place un registre sur la survenue d événements périopératoires chez ces patients porteurs de stent. Une carte de liaison pour les patients traités au long cours par AAP est en cours de diffusion. Sur cette carte seront précisés : Les motifs de prescription des AAP, le type et le nombre d AAP, et la durée les coordonnées du médecin à contacter si une interruption des AAP doit être envisagée. 18

19 Livret patient Conclusion Evaluation du risque thrombotique et du risque hémorragique Décision multidisciplinaire Maintien au moins de l aspirine et reprise précoce des autres AAP 19