TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM

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1 TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM Épidémiologie Fréquent ème K chez H ; 2 ème chez F Survie à 5 ans tous stades confondus = 50% Adénocarcinome liberkhünien FDR de CCR moyen élevé très élevé Pop générale > 50 ans ATCD perso de polype ou CCR ATCD fam de CCR : - 1 au 1er degré < 60 ans - Plusieurs au 1er degré MICI Acroméglie HNPCC PAF FDR extrinsèques Alimentation riches en graisses animales Pauvre en fibres OH TABAC Facteurs protecteurs Activité physique THS > 10 ans HNPCC Autosomique dominante : gènes MLH1/MSH2 (réparation ADN) Immunohistochimie : MSI (microsatellite instability) Indications : TOUS CCR < 50 ans Sur l anapath Critères d Amsterdam : 3 parents 1 au premier degré des 2 autres: CCR Grêle Estomac Endomètre Ovaire Voies urinaires 2 générations successives Au moins 1 découvert < 50 ans BM : MSI + Critères d Amsterdam HNPCC identifié dans la famille Enquête familiale autour d un cas index Hystérectomie préventive post-ménopausique Dépistage familial Cas sporadique : Parents au 1 er degré Coloscopie à 45 ans ou 5 ans avant âge du cas index Puis /5 ans HNPCC : Colo annuelle dès 20 ans FOGD /5ans Echo pelvienne annuelle ++ PAF : Colo annuelle dès puberté PAF Autosomique dominante : gène APC (Chr 5) 100 % CCR < 40 ans si pas de colectomie Polypes : Duodénaux, ampullaires et gastriques Tumeurs desmoïdes Conseil génétique + enquête familiale Colo-protectomie totale préventive indispensable

2 Diagnostic Forme non compliquée Signes fonctionnels COLIQUE Trouble du transit d apparition récente DL abdos Rectorragies RECTAL Trouble du transit d apparition récente DL abdos Synd rectal = ténesme, épreintes, faux besoins Rectorragies Sines généraux AEG AEG Signes physiques Palpation : masse FIG profonde, irrégulière, sensible, mobile ou fixe TR : sang, masse TR : Sang Masse indurée Taille Mobile/fixe Distance pôle inf à la marge anale Tonicité sphincter Diagnostic de certitude COLOSCOPIE TOTALE + BIOPSIES + anapath Ulcéro-bourgeonnante, saignant au contact Taille Extension locale 2ème tumeur synchrone Réséction complète de tout polype ++ LAVEMENT hydrosolubles / coloscan : Si coloscopie incomplète CR anapath Biopsie ou pièce d exérèse chir Marges de réséction Macro Histo : ADK liberkhünien Grade différenciation Extension locale (T) : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse, séreuse GG Envahissement péri-nerveux Embols Immunohistochimie Bilan d extension Clinique Locale : Abdo TR Régionale : ADP A distance : Neuro Foie Pulm TR : carcinose, ascite Osseuse GG de TROISIER +++ Paraclinique Loco-régionale : COLIQUE ou HAUT RECTUM: COLOSCOPIE totale (cf.) Lavement / coloscan Si coloscopie incomplète MOYEN ou BAS RECTUM : COLOSCOPIE totale (cf.) ECHO-ENDOSCOPIE rectale ++ IRM PELVIENNE ++ A distance : TDM TAP : ADP, carcinose, métas Echo abdo + BHC PET-scan TDM cérébral, scinti os si pt d appel Marqueurs tumoraux : ACE = suivi, pronostic

3 Bilan pré-t Clinique Général : PS selon OMS Karnofsky Nutritionnel Paraclinique Pré-op Pré-CT : NFS, pq Iono, urée, créat BHC Bilan phosphocalcique Complications Anémie Carence martiale Inflammatoire Surinfection / abcès / EI +++ TDM abdo avec inj Hémocs ETT ++ Fistule Synd occlusif colique OBSTRUCTION = symptômes progressifs TDM abdo avec inj + OPACIFICATION basse : perforation diastatique Perforation colique Diastatique / spontanée Tableau de péritonite PEC RCP, annonce, PPS, nutritionelle, soutien psy, 100% ALD, assos, éducation, conseil génétique Colique / Haut rectum NON méta Chirurgie Préparation colique ATBprophylaxie Laparotomie Exploration Exérèse carcinologique : MARGES 5 cm +++ Prélèvement Curage ggr Anapath COLIQUE : Colectomie Rétablissement de continuité HAUT rectum (10-15cm anus) : Protectomie sub-totale Exérèse mésorectum Anastomose colo-rectale Iléostomie de protection Rétablissement de continuité à 2 mois CT adjuvante N+ Occlusif Perforé Facteurs de mauvais pronostic : Peu différencié < 12 gg analysés Embols vasculaires Engainement péri-nerveux Résidu post-chir CT = FOLFOX : 5FU = cardio (ECG) Oxaliplatine = neuropathie périph Acide folinique

4 Moyen et Bas rectum NON méta RT-CT néoadjuvante T3, T4 ou N+ RT externe conformationnelle + CT = FOLFOX Chirurgie MOYEN rectum (> 5cm anus) : Proctectomie totale Exérèse totale mésorectum Anastomose colo-anale Iléostomie de protection Rétablissement à 2 mois BAS rectum (< 5cm anus) : Idem Exérèse totale mésorectum < 1 cm anus = AAP RT-CT adjuvante N+ CT = FOLFOX : 5FU Oxaliplatine Acide folinique CCR métastatique Métas synchrones CT + évaluation Métas métachrones CT si non résécables (pluri-lobaires) Réséction hépatique (uni-lobaires) + CT adjuvante Colique compliqué HD basse Coloscopie diagnostique et thérapeutique : Hémostase locale Surinf Chir : Abcès : drainage Colectomie Colostomie de protection Rétablissement de continuité à froid ATB : C3G + Flagyl Occlusion colique Chir : Colostomie de proche amont Bilan d extension par la stomie Colectomie à froid à 7 jours Endocopie : Prothèse colique

5 Surveillance A vie Efficacité Clinique : /3 mois pdt 3 ans puis /6 mois pdt 2 ans Paraclinique : COLOSCOPIE à 3 ans, puis /5 ans ACE /3 mois TDM TAP /6 mois RECTUM : Coloscopie à 3 ans, puis /5 ans ÉCHO-ENDO rectale annuelle IRM pelvienne + PET-scan si élévation ACE Tolérance Chir CT : Nausées, asthénie, mucites Neuro NFS, pq, iono, créat ECG RT : Colite, rectite radique Dépistage familial Cf. Dépistage CCR moyen TR annuel > 50 ans Test Hémoccult : présence de sang dans les selles chez les non symptomatiques élevé ATCD perso de polype ou CCR : Coloscopie à 3 ans puis /5 ans ATCD fam de polype ou CCR : Coloscopie à 45 ans ou 5 ans avant âge cas index Coloscopie /5 ans très élevé MICI : HNPCC : PAF : Coloscopie /2 ans à partir de 20 ans /an si CSP Colo annuelle dès 20 ans Colo annuelle dès puberté

6 Polypes Bénins ADÉNOME : Pédiculé / sessile / plan Types histo : Tubuleux : 70% Tubulo-villeux : 20% Villeux : 5% Dégénérescence ++ Inflammatoires MICI Hyperplasiques : pas de surveillance Hamartome FDR de malignité d un adénome Taille 1 cm Nombre 3 Degré dysplasie Composant villeux Sessile Dur sous la pince Diagnostic Coloscopie + biopsies + anapath PEC RÉSÉCTION de TOUT polype : En totalité et en une pièce Anse diathermique per-coloscopie Chir si trop gros ou non accessible Surveillance Coloscopie à 3 ans puis /5 ans

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