Activités de collaboration TB/VIH: quoi de neuf? Focus sur les 3 Is contre la TB/VIH

Transcription

1 Atelier Régional Afrique Francophone Lomé, Togo janvier 2012 Activités de collaboration TB/VIH: quoi de neuf? Focus sur les 3 Is contre la TB/VIH Delphine Sculier, MD MPH Stop TB Department OMS Genève

2 Plan de la présentation Politique de collaboration TB/VIH: révision 2012 Directives 2011 pour le dépistage intensif de la TB et le TPI chez les PVVIH Impact du TPI sur la transmission TB et la mortalité Conclusions

3 Plan de la présentation Politique de collaboration TB/VIH: révision 2012 Directives 2011 pour le dépistage intensif de la TB et le TPI chez les PVVIH Impact du TPI sur la transmission TB et mortalité

4 La politique de collaboration TB/VIH: Janvier 2004 Directives claires, basées sur une évidence scientifique incomplète à l époque Formulation des recommandations via un processus consultatif de 6 mois Seulement 14 pages résumant l évidence scientifique pour chaque recommandation Traduit en plusieurs langues et accompagné d un plaidoyer Mise en oeuvre dans plus de 170 pays à la fin de 2011

5 Révision 2012 Structure inchangée: 12 activités de collaboration Revues systématiques de la littérature: Dépistage VIH pour les patients tuberculeux et suspects de TB Provision du cotrimoxazole TARs à CD4 >350 cellules/mm3 Modèles d integration des services TB et VIH Accent sur l intégration des services TB et VIH au même endroit et en même temps

6 Les 12 activités de collaboration: quoi de neuf? A. Mettre en place et renforcer les mécanismes de collaboration pour la prestation intégrée de soins de santé TB et VIH 1. Créer et renforcer un organe de coordination des activités de collaboration opérant à tous les niveaux 2. Surveiller la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux et la prévalence de la TB parmi les personnes vivant avec le VIH 3. Planifier conjointement la prestation intégrée des soins santé TB et VIH 4. Assurer le suivi et l évaluation des activités de collaboration TB/VIH B. Réduire la charge de morbidité tuberculeuse chez les personnes vivant avec le VIH et débuter précocement les TARs (les 3 Is contre le VIH/TB) 5. Intensifier le dépistage de la TB et garantir un traitement antituberculeux de qualité 6. Prévenir la TB par l isoniazid et par l initiation précoce des traitements antirétroviraux 7. Introduire les mesures contre la transmission de la TB dans les services de santé et établissements collectifs C. Réduire la charge de morbidité due à l infection au VIH chez les patients tuberculeux et ceux suspects de TB 8. Assurer le conseil et dépistage du VIH chez les patients tuberculeux et ceux suspects de TB 9. Garantir les méthodes de prévention du VIH chez les patients tuberculeux et ceux suspects de TB 10. Dispenser la prévention au cotrimoxazole pour les patients tuberculeux vivant avec le VIH 11. Garantir les méthodes de prévention, et les soins et traitement des patients tuberculeux vivant avec le VIH 12. Dispenser les traitements antirétroviraux pour les patients tuberculeux vivant avec le VIH

7 Quoi de neuf? Objectif A: Mettre en place et renforcer les mécanismes de collaboration pour la prestation intégrée de soins de santé TB et VIH Inclusion des groupes de patients et autres ministères concernés dans les organes de coordination des activités TB/VIH Surveillance du VIH parmi les patients TB y compris dans les enquêtes de pharmaco-résistance; surveillance de la TB parmi les PVVIH Modèles d intégration des prestations de soins TB et VIH Harmonisation des indicateurs et des outils de notification; un système national unique de suivi et d évaluation

8 Quoi de neuf? Objectif B: Réduire la charge de morbidité tuberculeuse chez les PVVIH Dépistage de la TB pour tous les PVVIH (adultes et enfants) à chaque visite en utilisant un algorithme clinique simple Dispenser le traitement préventif à l INH (TPI) ou investiguer pour la TB/autres maladies Diagnostic et traitement TB par les acteurs VIH Au moins 6 mois detpi; jusqu à 36 mois dans les pays à forte prévalence du VIH IDR non indispensable pour la mise en route d un TPI chez les PVVIH Initiation précoce des TARs pour prévenir la TB en accord avec les directives de l OMS

9 Quoi de neuf? Objectif C: Réduire la charge de morbidité due à l infection au VIH chez les patients tuberculeux et ceux suspects de TB Dépistage VIH sytématique pour tous les patients tuberculeux et ceux suspects de TB Dépistage et conseil VIH pour les couples Méthodes exhaustives de prévention du VIH contre la transmission sexuelle, parentérale et verticale Collaboration avec les programmes de réduction de risque (drogues IV) et de santé materno-infantile et PTME TARs pour tous les patients TB vivant avec le VIH

11 Politique OMS/ONUSIDA de prévention à l'isoniazide Le traitement préventif est recommandé pour les personnes vivant avec le VIH avec test de Mantoux + qui n'ont pas de TB active. Dans certains contextes, il peut être impossible de faire un test de Mantoux. Dans ces circonstances, les individus suivants doivent tout de même être considérés pour un traitement préventif s'ils sont porteurs du VIH. Ceux qui vivent parmi des populations à haute prévalence de TB (estimée à >30%) Le personnel de santé Les contacts des patients avec TB active Les prisonniers Les mineurs Autres groupes à haut risque d'acquisition ou de transmission de la TB L'isoniazide est le médicament recommandé à la dose de 5 mg/kg (max 300mg) et peut être prise quotidiennement, par le patient lui-même pour une durée de 6 mois. Les patients doivent être vus une fois par mois et doivent recevoir leur médicaments pour une durée d'un mois à chaque visite.

12 Politique globale vague et perceptions ( ) Le TPI pour les PVVIH avec IDR (+) Radio du thorax obligatoire pour exclure une TB active Comment exclure une TB active avant le TPI? L isoniazide propriété des programmes TB Crainte de la résistance à l isoniazide Faible adhérence à l isoniazide Faible système de suivi et d évaluation Négligence de la TB par les services HIV

13 Politique TPI en Ouganda, 2006 Critères d éligibilité pour qu un centre de santé offre le TPI Ressources humaines: Médecin Assistant de laboratoire Conseiller formé Technicien de pharmacie Supporter d adhérence Infrastructure: Laboratoire fonctionnel Radiologie ou accès à la radiologie Pièce pour le conseil Bureau de consultation Equipement and logistique: Microscopie Test de Mantoux Chaîne du froid Test VIH Approvisionnement constant de médicaments anti-tb y compris l INH Approvisionnement constant de test rapides VIH Autres: Une institution avec un taux d abandon TB de plus de 5% n est pas éligible pour offrir le TPI

14 Directives 2011 dépistage intensif TB et TPI Critères d inclusion pour les études Collecte d expectorations de PVVIH quelque soient leur symptomatologie; Culture de M. tuberculosis sur au moins un échantillon pour diagnostiquer la TB; Collecte de données sur les signes et symptômes.

15 Il y a 12 recommandations pour les adultes et enfants Résumé des directives: quoi de neuf? Dépistage TB basé sur un simple algorithme clinique et suffisant pour commencer le TPI chez les PVVIH; L IDR et la radio du thorax ne sont pas nécessaires pour commencer le TPI; Dépistage régulier des patients sous TPI à chaque visite; Les femmes enceintes, les enfants, ceux sous TAR et ceux finissant un traitement anti-tb également éligibles pour le TPI; Recommandation conditionnelle de 36 mois de TPI dans les zones à haute transmission de la TB chez les PVVIH.

16 Algorithme de dépistage TB et provision du TPI : adultes et adolescents

17 Algorithme de dépistage TB et provision du TPI : enfants

18 Recommandation 1 : dépistage TB Les adultes et adolescents vivant avec le VIH devraient être dépistés pour la TB à l aide d un algorithme clinique et ceux qui n ont aucun signe de: toux, fièvre, perte de poids ou sueurs nocturnes n ont probablement pas de TB active et doivent recevoir un TPI Quelque soit le statut immunitaire, la prise de TAR, la grossesse ou un antécédent de traitement anti-tb (Forte recommandation, qualité modérée de l évidence)

19 Recommandation 2 : dépistage TB Les adultes et adolescents vivant avec le VIH dépistés pour la TB avec un algorithme clinique et qui présentent avec au moins un des signes de: toux, fièvre, perte de poids ou sueurs nocturnes ont probablement une TB active et doivent être évalués pour la TB et autres maladies. (Forte recommandation, qualité modérée de l évidence)

20 Recommandation 3: durée du TPI Les adultes et adolescents vivant avec le VIH et: Qui ont une IDR inconnue ou positive et Qui n ont probablement pas une TB active doivent recevoir au moins 6 mois de TPI (Forte recommandation, qualité élevée de l évidence)

21 Recommandation 4: durée du TPI Les adultes et adolescents vivant avec le VIH dans les zones de haute transmission de la TB: Qui ont une IDR inconnue ou positive et Qui n ont probablement pas une TB active doivent recevoir au moins 36 mois de TPI (Recommandation conditionnelle, qualitée modérée de l évidence)

22 Recommandation 5: IDR L intradermo reaction n est pas nécessaire pour initier le TPI chez les PVVIH (Forte recommandation) Recommandation 6: IDR Les PVVIH ayant une réaction positive à l IDR tirent davantage parti du TPI. L IDR peut être utilisée lorsque possible pour les identifier (Forte recommandation)

23 Recommandation 7 La provision du TPI n'augmente pas le risque de développer une TB résistante à l isoniazide. Les préoccupations quant au développement de résistance à l isoniazide ne doivent pas être une barrière à la mise en place du TPI. (Forte recommandation, qualité modérée de l évidence)

24 Innocuité du TPI Grant et al, AIDS 2010 Très peu d effets secondaires Suivi clinique suffisant Document n Slide 24.

25 Considérations opérationnelles Plan national avec cibles Responsabilité des programmes & acteurs VIH Accès à l INH et système d approvisionnement Système de suivi et évaluation avec indicateurs standards Adhérence et suivi clinique Engagement des communautés affectées

26 Engagement des communautés affectées Slide 26.

27 .

29 Effet du TPI sur l incidence de la TB Risque relative, 95% IC Placebo Overall TST+ TST Akolo 2010, Cochrane review

30 Le TPI réduit la mortalité chez les PVVIH sous TAR ou avant TAR Charalambous AIDS 2010;24(s5):S5 Kaplan-Meier survival estimates Deaths PYRS RATE/100 95% CI Never started 227 2, ( ) Started INH ( ) analysis time in months Never started on INH Started on INH Adjusted hazard ratio 0.51 ( 95% CI )

31 Le TPI en combinaison avec le TAR réduit le risque de TB/décès chez les PVVIH Intention de traiter Intention de Traiter modifiée (en contact) Résultat # de cas HR (95% CI) TB ( ) TB ou décès ( ) TB ( ) TB ou décès ( ) p-value <0.001 <0.001 <0.001 Intention de traiter parmi tous les patients éligibles En contact Intention de traiter modifiée parmi tous ceux en contact avec la clinique Durovni et al. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, July 2011, Rome Abstract WELBB02

32 Conclusions Renforcement de la collaboration TB/VIH visant l intégration des services Initiation précoce des TARs chez les PVVIH pour prévenir la TB Dépistage TB à l aide d un algorithme clinique simple et initiation du TPI Dépistage du VIH chez les patients tuberculeux et ceux suspects de TB

33 Autres documents importants Passage à échelle, documentation et évaluation!