Réseaux gérontologiques bretons

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1 Réseaux gérontologiques bretons Saint Malo Dr CANNEVA F Lannion Dr COLIN MP Antrain Dr MORDELLET B Saint POL Mme SEITE P Port-Louis Dr DANION P Brest Dr DELAIZE L

2 Un groupe de 6 réseaux localisés sur la BRETAGNE Pol Aurélien,Partâge, Gérontémeraude,Gérontouestregor,Port Louis, RGB Leurs modalités de prise en charge et leurs organisations sont différentes Une même population cible les personnes âgées fragiles Un même organisme de financemment la CRAM par la DRDR Des objectifs communs, L aide à l évaluation gérontologique,réalisation de PPS L accompagnement du soutien à domicile La préparation à l entrée en institution Le travail partenarial sans se substituer aux acteurs habituels Assurer une formation continue pluridisciplinaire en gériatrie Circulaire DHOS/02/03/UNCAM/2007/197 DU 15 mai 2007 relative au référentiel d organisation national des réseaux de santé «personnes âgées

3 Réseau Pol Aurélien dédié aux patients Alzheimer ou maladies apparentées et personnes fragilisées, pour l amélioration du confort de vie à domicile et l accompagnement des patients, des aidants et des professionnels de santé Les bénéficiaires b 138 patients sur l année ( 148 prises en charges). File active au 31/12/09 98 personnes ( 81 nouvelles demandes, 57 admissions en 2009 ), 43 patients adhérents du réseau et ayant eu un plan personnalisé de soins (PPS) 98 validations de Plan Personnalisé de Soins, 124 professionnels de santé 35 médecins généralistes adhérents, 56 infirmiers.16 kiné,14 pharmaciens, 1 orthophoniste, 1 diététicienne. L équipe 1 Infirmière coordinatrice (1 ETP), 1 assistante sociale (0.6 ETP), 1 neuropsychologue (1 ETP), 1 secrétaire (1 ETP). Les actions 36 réunions de coordination, 14 réunions de réévaluation, Évaluations IDEC = 40 évaluations. sanitaires ; AS = 40 évaluations. sociales, Neuropsy 41 séances pour 33 patients pour évaluation des besoins; 322 visites et entretiens, 112 séances pour 43 patients, 611 journées d accueil de jour. Le secteur d intervention d 3 Cantons, 19 Communes rurales (Population âgée de + de 60 ans , Population âgées de + de 75 ans /11% ). Maison des desservices, 29 29rue ruedes descarmes St St Pol Pol de deléon Tel Tel Site Siteinternet http//

4 Congrès de la S.G.O.C 19 juin Brest Bilan de l action des réseaux gérontologiques bretons Dr B. Mordellet Définition non consensuelle de la fragilité Évolution des réseaux gérontologiques (réseaux plurithématiques / ARS) Fragilité à l inclusion (repérage) ou fragilité à l évaluation (dépistage)? Le questionnaire PRISMA-7 (score 4 / Se 61 % / Sp 91%) Élaboré à partir du S.M.A.F (-15/87 ) / rapide / simple / reproductible Anticipation du processus de perte d autonomie par fragilité

5 IMPACTS du RéseauR Géront Emeraude Sur la fragilité de la P. A. 1. Optimisation des filières gériatriquesg en complémentarit mentarité et subsidiarité avec avec M.T. et M.H. 115 RDV pris par l IDE chez les spécialistes 44 Cs Gérontologie, 42 Cs ophtalmo et hospitalisation programmée. 1. Coordination et suivi du PPS (gradations de la prise en charge, CHIPS et Prisma7 318 adhérents professionnels 89 IDE 91 Médecins 35 Pharma. etc 24 réunions de coordination 23 Médecins généralistes 1. Optimisation et sensibilisation des professionnels à l E.G.S.S. Dépister les besoins non couverts. 160 participants aux formations et réunionsr de partenariat. 1. Protocolisation des pratiques CHIPS et Prisma7) Actuellement 45 protocoles sur site Internet (19 thèmes) - 7 diaporamas http//pagesperso-orange.fr/gerontemeraude 1. Facilitation des modifications du lieu de vie 3% des patients sont entrés en EHPAD après visite de l EHPAD et inscription par l IDE. 1. E.T.P.A. maladie Alzheimer/Nutrition/Equilibre/Escarre 1. Indicateurs file active patients Réactivité < à 8 jours Mise à jour et suivi du PPS via mail sécurisé. Accompagnement des sujets fragiles sans aidant aux Cs mémoire et gérontologique 44 Nouveaux Traitements anticholinestérasiques 21%, anti-dépresseur 8%, Alertes perte de poids 12%, Tr. sensoriels (vue-ouïe) 13%, fonct. sphinctériennes 10%, chutes 29%. Hospitalisations non programmées (patients réseau ayant un PPS) 8%, Modifications d ordonnances et du plan d aide nombreuses

6 Évolution du nombre d Usagersd 18 en en en en 2009 Objectif Évolution du nombre de sorties décès, 1 EHPAD décès, 17 EHPAD décès, 21 EHPAD décès, 21 EHPAD Durée e moyenne de prise en charge 251 jours en 2009 Actions d Éd Éducation Thérapeutique du Patient 2009 Évaluations gérontologiquesg en 2009 Par le gériatre 66 dont 27 réévaluations Par un gériatre hospitalier 26 dont 3 réévaluations. Par l infirmière 170 dont 128 réévaluations Ateliers Équilibre 8 ateliers, participation de 115 personnes. Programme départementald d aided aux aidants Psychologue Croix Rouge Française Diététicienne Ergothérapeute (participation de 39 personnes). Réseau Gérontologique Lannion

7 Réseau de Santé Port-Louis A votre service depuis 1992 http//reseau-sante-portlouis.org Canton de Port-Louis 9 communes habitants 2500 hab. 75 ans et + (7%) 180 évaluations Âge moyen 82 ans Projet de vie Véhicule adapté Relai infos CLIC 3 Télévigilance 2400 demandes d intervention 600 (ré)évaluations 100 organisations de sorties 65 coordinations complexes 75 à 100% des professionnels de santé libéraux 21 médecins traitants infirmiers sur kinésithérapeutes sur pharmaciens sur 11 3 pédicures sur 4/1 orthophoniste

8 LE RESEAU GERONTOLOGIQUE BRESTOIS Labellisé en Septembre 2005, résultat de la réflexion d un groupe de travail regroupant les professionnels de santé libéraux de BREST, le CCAS de la ville de BREST, le CHU de BREST, Le Conseil Général du Finistère et la CRAM de Bretagne. L équipe 1 ETP de gériatre et 1 ETP de secrétaire. Des moyens mis à dispositions - Le Conseil Général équipe APA, service social - Le CCAS «Antenne CLIC» de Brest (accueil, information, évaluation et coordination) -La CRAMB Service social -Le CHU Filière gériatrique -L'association Gériatrique des professionnels libéraux de santé Bilan d activité 1er Mars 2006 au 15 Juin évaluations réévaluations PPS et 35 refus 250 patients en file active 297 femmes d'âge moyen 85, hommes d'âge moyen 84,67 52% présentent une maladie d Alzheimer ou un syndrome apparenté (la moitié diagnostiquée par le Réseau, 1/3 traités avant la première évaluation, 26% après évaluation) - 13 réhabilitations Alzheimer proposées, 1 vu - 54 passages du psychologue proposés, 28 suivis régulièrement 53% des patients sont chuteurs, 14% sont toujours chuteurs après évaluation - 40% des kinésithérapeutes interviennent après 41,2% des patients sont dénutris, 60% connaissent une amélioration 40% des auxiliaires de vie interviennent après 21% des patients sont incontinents 31,6% des IDE interviennent après patients Patients en GIR 6 22,4%, GIR 5 13%, GIR 4 38,9%, GIR 3, 2, 1 25,7% - 12,5% ont amélioré leur GIR 196 patients ont été hospitalisés avant la prise en charge du Réseau et 85 après la prise en charge. Les professionnels en nombre croissant Infirmiers Médecins généralistes 57 - Kinésithérapeutes 16

9 CONCLUSION Les réseaux doivent permettre au malade de bénéficier à domicile d un environnement aidant, tant sur le plan médical que sur le plan social, et de profiter de soins performants, continus et coordonnés. Le réseau vise à coordonner l ensemble des soignants et à replacer le médecin traitant au sein du dispositif.