G. Brunin CH Boulogne M. Roussel Delvallez CHU Lille

Transcription

1 G. Brunin CH Boulogne M. Roussel Delvallez CHU Lille

2 Cas clinique 1 Un patient de 60 ans, diabétique et bronchopathe chronique, est hospitalisé dans un service de médecine pour une pneumonie aiguë communautaire. Quelle antibiothérapie instaurez vous en première intention?

3 Un patient de 60 ans, diabétique et bronchopathe chronique, est hospitalisé dans un service de médecine pour une PAC. Quelle antibiothérapie instaurez vous en première intention? A/ Amoxiciline B/ Amoxicilline Acide clavulanique C/ Céphalosporine de 3ème génération D/ Fluoroquinolone antipneumococcique E/ Amoxicilline Acide clavulanique + Ofloxacine

4 Réponses obtenues A B C D Choix proposés Amoxicilline Amoxicilline a.clav C3g FQ anti pneumococcique E Amoxicilline a.clav + Ofloxacine Réponse Tous R NR A ABC ABCD AD B BC BCD BCDE BD BE C CE D DE E

5 Un patient de 60 ans, diabétique et bronchopathe chronique, est hospitalisé dans un service de médecine pour une PAC. Quelle antibiothérapie instaurez vous en première intention? A/ Amoxiciline B/ Amoxicilline Acide clavulanique C/ Céphalosporine de 3ème génération D/ Fluoroquinolone antipneumococcique E/ Amoxicilline Acide clavulanique + Ofloxacine

6 Cas clinique 2 Un patient présente une pneumonie à pneumocoque prouvée avec hémocultures positives. Le traitement initial en réanimation était céfotaxime + lévofloxacine. Le pneumocoque est de sensibilité normale àla pénicilline. Deux recherches d antigènes urinaires de Legionella pneumophila 1 sont négatives. L évolution clinique est favorable à J3 lors du résultat complet des expectorations bactériologiques. Quelle est votre antibiothérapie définitive?

7 Un patient présente une pneumonie à pneumocoque prouvée avec hémocultures positives. Le traitement initial en réanimation était céfotaxime + lévofloxacine. Le pneumocoque est de sensibilité normale à la pénicilline. Deux recherches d antigènes urinaires de Legionella pneumophila 1 sont négatives. L évolution clinique est favorable à J3 lors du résultat complet des explorations bactériologiques. Quelle est votre antibiothérapie définitive? A/ Céfotaxime + lévofloxacine, sans modification B/ Amoxicilline IV C/ Céfotaxime IV D/ Lévofloxacine IV E/ Lévofloxacine PO

8 Réponses obtenues Choix proposés Réponse Tous R NR A AE ACéfotaxime + lévofloxacine sans modification B Amoxicilline IV CCéfotaxime IV DLévofloxacine IV ELévofloxacine PO B BC BE C D E

9 Un patient présente une pneumonie à pneumocoque prouvée avec hémocultures positives. Le traitement initial en réanimation était céfotaxime + lévofloxacine. Le pneumocoque est de sensibilité normale à la pénicilline. Deux recherches d antigènes urinaires de Legionella pneumophila 1 sont négatives. L évolution clinique est favorable à J3 lors du résultat complet des explorations bactériologiques. Quelle est votre antibiothérapie définitive? A/ Céfotaxime + lévofloxacine sans modification B/ Amoxicilline IV C/ Céfotaxime IV D/ Lévofloxacine IV E/ Lévofloxacine PO

10 Pneumonie aiguë communautaire: épidémiologie microbienne SPILF 1991 rev 2000 AFSSAPS 2005 IDSA 2003 ATS 2001 Documentation bactériologique Pneumocoque 1 ère cause de PAC 50 à75% 40 à84% 40 à60% 30 à80% S. pneumoniae 30 à47% 2/3 des bactériémies 20 % PAC ville jusqu à 60 % à l hôpital H. influenzae 5.5 à 22 % 3 à 10 % M. pneumoniae 7.4 à 12 % jusqu à 23 % 10 % 10 % C. pneumoniae 5 à 10 % 12 % 10 % Legionella spp 5 à 15 % 10 % > 10 % en réa Virus 20 à25% 10 à30% 10 % Jusqu à 36 % en ville Staphylocoques, Entérobactéries <5% 0 à 33 % (patients institutionnalisés) 5 à 10 % (+ facteurs de risque) 22 % en réa Plus de 2 étiologies 2.5 % qq % Diapositive adaptée de F. Trémolières. Consensus pneumonies. Epidémiologie microbienne des infections des voies respiratoires basses- Actualités

11 Surveillance de la sensibilité de S. pneumoniae à la pénicilline p G

12 Surveillance de la sensibilité (%) aux ß lactamines des souches invasives de S. pneumoniae isolées chez l adulte l en France

13 Activité in vitro des ß lactamines sur des souches invasives de S. pneumoniae isolées chez l adulte, en France en 2006

14

15

16 Evolution de la sensibilité de S. pneumoniae aux autres antibiotiques dans le Nord Pas de Calais PEN = pénicilline, AMX= amoxicilline, CTX = céfotaxime, ERY = érythromycine, SXT = cotrimoxazole, TET = tétracycline, C = chloramphénicol, PRI = pristinamycine, RA = rifampicine, FOS = fosfomycine, NOR = norfloxacine

17 Résistance aux fluoroquinolones des souches de S. pneumoniae isolées d infections respiratoires de l adulte en France en 2006

18 Répartition par catégorie d âge et par prélèvement N souches testées N souches résistantes % Enfant HEM 32 0 LCR 6 0 LP 3 0 OMA ,2% Total ,8% Adulte HEM ,28% LCR 13 OMA 2 LP ,5% Total ,56% PNP ,17% HEM = hémoculture, LCR = liquide céphalorachidien, LP = liquide pleural, OMA = otite moyenne aiguë, PNP = prélèvement respiratoire

19 Evaluation et orientation des pneumonies aiguës s communautaires (PAC) Score Fine (PSI) : possibilité de prise en charge extra hospitalière Aide à la décision de prise en charge en réanimation CRB 65 BTS ATS

20 Evaluation et orientation des pneumonies aiguës s communautaires: Score de Fine Facteurs démographiques Comorbidités Homme Femmes Vie en institution Néoplasme Hépatique Insuf cardiaque congestive Maladie cérébrovasculaire Maladie rénale Examen physique Atteinte des fonctions supérieures Fr >30/mn TAs<90 mmhg T <36 ou >40 C Fc >125/mn Données radiologiques et biologiques ph < 7,35 Urée>11 mmol/l Na<130 mmol/l Ht < 30% PaO2<60 mmhg Epanchement pleural Âge Âge

21 Score de FINE La classe 1 : Adulte sain de moins de 50 ans, sans signe de gravité, ni comorbidité (probable mortalité inférieure à 0.1%). Pas de prélèvement sanguin. Classe Points Probabilité de mortalité II % III IV V > %

22 Evaluation et orientation des pneumonies aiguës s communautaires Scores CURB, ATS Au moins 2 de ces facteurs multiplie par 36 le risque de mortalité Score de la British Thoracic Society (CURB 65) C onfusion U rea > 7 mmol/l R espiratory rate 30/mn B lood pressure : syst < 90 or diast Age 65 CRB 65 CURB simplifié (ville) 2 citères mineurs ou 1 majeur prédit la nécessité d une admission en soins intensifs avec sensibilité de 78% et spécificité de 94% ATS 3 critères mineurs : -PaO2/fiO2 <250 -Atteinte plurilobaire -PAS 90 mm hg 2critères majeurs -Nécéssité de ventilation mécanique -Choc septique IDSA

23 Pneumonies aiguës s communautaires non sévèress SPILF : Monothérapie Pas de différence de mortalité entre monothérapie et bithérapie sur les PAC à pneumocoque non sévères (500 patients) Badour et al, Am J Respir Critical Care Med 2004 Shefet Arch Inter Med 2005 Association à un macrolide si Echec à 48 H IDSA : Bithérapie «mais» Couverture des atypiques Pas couverture des atypiques PAC = pneumonies aiguës s communautaires Arnold et al, AJRCCM 2007

24 Pneumonies aiguës s communautaires sévères SPILF : Bithérapie PAC sévères à pneumocoque Hétérogénéité des associations (macrolide, vancomycine, aminoside, quinolone) Diminution majeure de la mortalité à J3 Badour et al, Am J Respir Critical Care Med 2004 Publications contradictoires : Mortensen et al, Critical care 2005 : the impact of empiric antimicrobial therapy with ß- lactam and fluoroquinolone on mortality for patients hospitalized with severe pneumonia IDSA PAC = pneumonies aiguës s communautaires

25 Antibiothérapie des PAC non sévères hospitalisées Recommandations de la SPILF Pas d argument pour le pneumocoque Arguments pour le pneumocoque 1 er choix Si échec B- lactamine à 48 h Sujets jeunes sans comorbidité Amoxicilline 1g x 3/j Per os/perf IV Amox Ou pristinamycine Ou télitromycine Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine Sujets âgés sans comorbidité Amoxicilline 1g x 3/j Per os/perf IV Amox icilline ac.clav 1g x 3/j Ou céfotaxime Ou ceftriaxone Ou FQAP (lévofloxacine ou moxifloxacine) Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine Sujets âgés avec comorbidité (s) Amoxicilline 1g x 3/j Per os/perf IV Amoxicilline ac.clav 1g x 3/j Ou céfotaxime Ou ceftriaxone Ou FQAP (lévofloxacine ou moxifloxacine) Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine PAC = pneumonies aiguës s communautaires

26 Antibiothérapie des PAC sévères : Recommandations de la SPILF Sujets jeunes : sans comorbidité Sujets âgés sans comorbidité Céfotaxime 1-2 g x 3/j IV OU ceftriaxone 1-2 g/j IV PLUS Macrolides IV OU FQAP IV : lévofloxacine 500 mg x 2/j Céfotaxime 1-2 g x 3/j IV OU ceftriaxone 1-2 g/j IV PLUS FQAP IV : lévofloxacine 500 mg x 2/j Sujets âgés avec comorbidité Céfotaxime 1-2 g x 3/j IV OU ceftriaxone 1-2 g/j IV PLUS FQAP IV : lévofloxacine 500 mg x 2/j Si suspicion de pyocyanique : Pipéracilline-tazobactam 4g x 3/j IV Ou céfépime 2g x 2/j IV Ou imipénème 1g x 3/j IV En association avec Un aminoside ET Un ATB actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou FQ) PAC =pneumonies aiguës s communautaires

27 Cas clinique 3 Un patient présente une BPCO post tabagique avec dyspnée d effort sans dyspnée de repos. En cas d exacerbation nécessitant une antibiothérapie: (expectoration franchement purulente) Quelle antibiothérapie proposez vous?

28 Un patient présente une BPCO post tabagique avec dyspnée e d éffortd ffort, sans dyspnée e de repos. En cas d exacerbation d nécessitant n une antibiothérapie (expectoration franchement purulente) Quelle antibiothérapie proposez vous? A/ Amoxicilline B/ Amoxicilline Acide clavulanique C/ Céfixime D/ Fluoroquinolone antipneumococcique E/ Céfuroxime axétil

29 A B C D E Choix proposés Amoxicilline Amoxicilline a. clav Céfixime FQ anti pneumococcique Céfuroxime axétil Réponses obtenues Réponse Tous R NR A AB ABE AD AE B BCD BD BDE BE C D E 5 1 4

30 Un patient présente une BPCO post tabagique avec dyspnée e d éffortd ffort, sans dyspnée e de repos. En cas d exacerbation d nécessitant n une antibiothérapie (expectoration franchement purulente). Quelle antibiothérapie proposez vous? A/ Amoxicilline B/ Amoxicilline Acide clavulanique C/ Céfixime D/ Fluoroquinolone antipneumococcique E/ Céfuroxime axétil

31 Quels sont les agents infectieux habituellement en cause? 1/ Chlamydia pneumoniae 2/ Streptococcus pneumoniae 3/ Moraxella catarrhalis 4/ Staphylococcus aureus 5/ Haemophilus influenzae 6/ Acinetobacter calcoaceticus 7/ Pseudomonas aeruginosa

32 Quels sont les agents infectieux habituellement en cause? 1/ Chlamydia pneumoniae 2/ Streptococcus pneumoniae 3/ Moraxella catarrhalis 4/ Staphylococcus aureus 5/ Haemophilus influenzae 6/ Acinetobacter calcoaceticus 7/ Pseudomonas aeruginosa

33 Bactéries isolées dans la BPCO 14 études, 9614 patients, 5533 isolats (moyenne %)

34 Ecologie bactérienne selon la sévérité de la PBCO

35 Antibiothérapie dans les exacerbations de BPCO Stades de gravité de la BPCO et correspondance clinique Absence de dyspnée Stade 0 : bronchite chronique Stade I : BPCO peu sévère VEMS/CV 70 % VEMS/CV < 70 % VEMS 80 % Dyspnée d effort Stade II : BPCO moyennement sévère VEMS/CV<70% 30% VEMS < 80 % Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos Stade III : BPCO sévère VEMS/CV<70% VEMS < 30% Ou présence d IRC (PaO2<60 mm hg ou signes d insuffisance cardiaque droite)

36 Antibiothérapie dans les exacerbations de BPCO Indication et choix Absence de dyspnée Pas d antibiothérapie Dyspnée d effort Antibiotiques seulement si expectoration franchement purulente Amoxicilline 3g/j C2G orale C3G orale Macrolide Pristinamycine Télithromycine Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos Antibiotique systématique Amoxicilline-acide clavulanique (3g d amoxicilline) C3G injectable Fluoroquinolone antipneumococcique