HTA sévère = PAS 160 mmhg et/ou PAD 110 mmhg

Transcription

1 HTA et prééclampsie Prise en charge et lien avec la médecine de ville Claire COLMANT Hôpital Bicêtre EPU 11/06/2015

2 HTA CHRONIQUE

3 Introduction Prévalence chez la femme jeune: 18-34ans: 4% ans: 8% Augmentation lié à l élévation de l âge moyen de la première grossesse et relation quasi linéaire entre obésité et HTA Orientation et prise en charge Dépend de la sévérité HTA modérée ou sévère? Dépend du risque associé bas ou haut risque? Evaluation en début de grossesse De la nécessité de poursuivre un traitement antihypertenseur De la molécule utilisée

4 Définition et diagnostic PAS 140 mmhg et/ou PAD 90 mmhg Confirmé à 2 reprises, après 30 minutes de repos Présente avant 20 SA HTA connue et/ou traitée antérieure à la grossesse Sévérité HTA sévère = PAS 160 mmhg et/ou PAD 110 mmhg prise en charge spécialisée indispensable

5 Idiopathique (90%) Etiologies Secondaires (10%) Rénales Glomérulonéphrite, Néphropathie interstitielle, Polykystose rénale, Sténose de l artère rénale, Transplantation rénale Echographie rénale +/- doppler des artères rénales, créatinine, PU 24 h Auto immunes Lupus, Périarthrite noueuse, Sclérodermie Bilan d auto immunité, recherche SAPL Endocrinienne Diabète, Hyperaldostéronisme, Phéochromocytome, Thyréotoxicose Glycémie à jeun, TSH Vasculaire Coarctation de l aorte (rare)

6 Notion de haut risque HTA sévère seule Ou HTA modérée associée: ATCD mort périnatale ATCD de prééclampsie Age maternel > 40 ans Durée HTA > 4 ans Diabète Pathologie rénale Pathologie auto immune Présence d un anticoagulant circulant Cardiomyopathie Coarctation de l aorte Rétinopathie

7 Risques maternels (1) Prééclampsie surajoutée Apparition d une protéinurie>0,3g/h après 20 SA D autant plus si HTA sévère Sibai et al., NEJM % de PE surajoutée sur 763 HTA chronique Différence significative pour HTAc >4 ans, ATCD prééclampsie, PAD> mmhg en début de grossesse Chapell et al., Hypertension % de PE surajoutée sur 822 HTAc Ethnie noire, ATCD prééclampsie, PAD>80mmHg ou PAS>130mmHg en début de grossesse

8 Risques maternels (2) Hématome rétroplacentaire 0.5 à 10% D autant plus si HTA sévère Risque significativement plus élevé en cas de prééclampsie surajoutée (Sibai, 1998) AVC hémorragiques Poussées hypertensives non contrôlées McDonald SD., AHJ 2008

9 Risques périnataux Mortalité fœtale et périnatale 45/1000 vs 12/1000 en population générale Prématurité 62% en cas d HTA sévère 16% encas d HTA modérée RCIU 32% en cas d HTA sévère 11% en cas d HTA modérée McIntire NEJM, april 1999

10 Pharmacologie (1) Antihypertenseurs autorisés pendant grossesse (AMM) Inhibiteurs calciques nicardipine (Loxen ) αβ bloquant Labétalol (Trandate ) β bloquants Atenolol (Ténormine ), oxprénolol (Trasicor ) Antihypertenseurs centraux Alpha méthyldopa (Aldomet ), clonidine (Catapressan ) Vasodilatateurs Dihydralazine (Nepressol ) Attention à l HTA surtraitée Attention aux béta bloquants Pourvoyeurs de RCIU? Surveillance cardiologique du nné, contre indiqués durant allaitement

11 Pharmacologie (2) IEC et ARA 2 sont contre indiqués surtout du fait de leur foetotoxicité En prévision d une grossesse Modifier le traitement antihypertenseur En accord avec le cardiologue/néphrologue Découverte d une grossesse sous IEC ou ARA2 Au premier trimestre Rassurer Modification thérapeutique en accord avec le cardiologue/néphrologue Aux deuxième ou troisième trimestre Orientation vers CPDPN car risque d insuffisance rénale fœtale irréversible (oligoamnios par oligoanurie fœtale) Modification thérapeutique

12 Prise en charge But: réduction des complications gravidiques/néonatales Idéalement Prise en charge anté conceptionnelle Bilan complet Adaptation du traitement antihypertenseur En fonction du degré de sévérité et de la notion de haut ou bas risque Arrêt préconceptionnel des molécules tératogènes

13 HTA chronique à bas risque (HTA modérée sans retentissement sur les autres organes) Intérêt du traitement: pas de preuve scientifique Possibilité de suspendre le traitement en début de grossesse si PA<140/90 mmhg, sous surveillance Traitement antihypertenseur réintroduit si signes fonctionnels d HTA ou élévation des PA Education à la surveillance à domicile ( Consultation mensuelle dès le début de grossesse Bilan au premier trimestre Protéinurie des 24 heures, créatinine sérique (et clairance à la créatinine) Glycémie à jeun Surveillance fœtale Echo T2 standard + dopplers utérins Échographie croissance 28 SA et T3 standard Discussion arrêt de la grossesse à partir de 39SA selon conditions locales. Eviter les dépassement de terme.

14 HTA chronique à haut risque (HTA sévère ou associée) Dépistage et prise en charge des complications PE surajoutée, RCIU, prématurité, HRP Traitement antihypertenseur, surtout lorsque PAD 90 mmhg Arrêt de travail T1 et T2: consultation toutes les 2-3 semaines / T3 : consultation toutes les 2 semaines Organisation en réseau pour la surveillance Bilan au premier trimestre: Protéinurie des 24 heures, créatininémie (et clairance à la créatinine) Glycémie à jeun Surveillance fœtale Echo T2 standard + dopplers utérins Échographie de croissance 28SA et 36SA Echo T3 standard + doppler Mise en place surveillance RCF si RCIU Discuter arrêt de la grossesse au plus tard à 39 SA

15 Conclusion HTA chronique Association de l HTA chronique à une augmentation de la morbidité maternelle et périnatale HTA bas risque Pas de preuve de l intérêt du traitement Surveillance accrue HTA haut risque Traitement antihypertenseur Surveillance accrue / dépistage des complications

16 HTA GRAVIDIQUE

17 Introduction TA > 140/90 à plusieurs reprises et au repos >20 SA Absence protéinurie et bilan bio normal Biométries fœtales en rapport avec le terme TA systolique 160 mm Hg TA diastolique 110 mm Hg HTA gravidique isolée, modérée Aucune urgence à l instauration d un traitement

18 Quand traiter? HTA sévère mmHg Indication de mise en place d un traitement antihypertenseur Diminution des complications liées aux poussées hypertensives HTA non sévère < mmHg Instaurer un traitement pour TA 140/90 MAIS ATTENTION!!! risque d hypoperfusion placentaire si baisse trop importante de la TA

19 Traitement HTA gravidique isolée et modérée Repos avec arrêt de travail précoce Arrêt de tabac Le régime désodé est CI car il aggrave l'hypovolémie Le régime amaigrissant n est pas indiqué chez la femme obèse enceinte car il peut induire ou majorer une hypotrophie fœtale

20 Traitement HTA gravidique isolée sévère TA>160/110 Indication de mise en place d un traitement antihypertenseur la PA doit être abaissée très progressivement et modérément pour respecter la perfusion utéroplacentaire. La PA cible sera comprise entre 140/90 mm Hg et 120/80 mm Hg au minimum L'auto mesure à domicile est utile pour dépister une hypotension iatrogène

21 HTA gravidique Quel traitements? AMM HTA Gravidique: Les mêmes que pour HTA chronique Alpha methyldopa (Aldomet) Nicardipine (Loxen) Nifedipine (Adalate) Beta Bloquants mais: RCIU iatrogène Hypoglycemie néonatale Bradycardie Labetalol (Trandate) Dihydralazine (Nepressol)

22 Comment surveiller? Surveillance ambulatoire maternelle et foetale Education auto surveillance 1*/semaine : TA BU avec protéinurie Poids Organisation surveillance domicile 1*/semaine: TA BU avec protéinurie Poids/ œdème ERCF si RCIU associé Supervisé par MT et/ou gynéco et/ou HAD /10-15j pour bilan bio sanguin et protéinurie des 24h Bilan échographique fœtal avec croissance et dopplers SA Après 39SA discuter accouchement en fonction des conditions locales, ne pas dépasser le terme

23 Conclusion HTA gravidique Si HTA isolée modérée: Ne pas s alarmer, ne pas traité en urgence Organiser la surveillance en réseau Mais se méfier Evolution fréquente vers HTA sévère et/ou prééclampsie Au moindre doute adresser vers urgences maternité

24 PREECLAMPSIE

25 Introduction Incidence France : 1 à 3% chez primi 0,5 à 1% chez multi Risque en cas d HTA gravidique: 15 à 25% Facteurs de risques multiples Pottecher T. JGOR 2001, Haelterman E. AJE 1997, Saudan P. BJOG 1998

26 Définition Prééclampsie : association d une HTA gravidique à une protéinurie (> 0,3 g/24h) PE Sévère: PE avec au moins l un des critères suivants: HTA sévère (PAS >160 mm Hg et/ou PAD >110 mm Hg) Atteinte rénale avec oligurie (< 500 ml/24h) ou créatinine > 135mmol/L Protéinurie > 5 g/j OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées) Thrombopénie < HRP ou retentissement fœtal (RCIU) Précocité: survenant avant 32 SA HELLP syndrome: association d une hémolyse, une cytolyse hépatique et d une thrombopénie Patientes ayant eu au moins un antécédent de PE sévère et précoce Recommadantions CNGOF 2009

27 Risques maternels et foetaux Maternels: Eclampsie HELLP HRP AVC CIVD OAP IRA HPP A long terme: HTA chronique, DNID, IRC, AVC et pathologies coronarienne Fœtaux: RCIU Prématurité Pathologies pulmonaires chroniques Rétinopathie Retard mental Dysfonction cérébrale Barton JR OG 2008, Eskild A. AOGS 2009, Eskild A. AOGS 2009

28 Prise en charge de la PE sévère Pas de place pour la prise en charge de la PE sévère en ambulatoire Arrêt de la grossesse au delà de 34SA Avant 24SA discuter l IMG pour sauvetage maternel Entre 24 et 34SA indication selon gravité, géré en hospitalisation TIU maternité de type adapté Cure de CTC Antihypertenseur Remplissage

29 Prise en charge de la PE modérée >36SA Etude HYPITAT I (2009) Prééclampsie modérée ou HTA gravidique TA contrôlée Bio normale Prot<5g/24h Diurèse normale Pas de RCIU Pas de comorbidités maternelles Prospective randomisée n =756 ( 36SA et 41SA) 377 induction vs 379 expectative Morbidité maternelle Koopmans CM. Lancet 2009

30 HYPITAT I 2009 Induction N=377 Expectative N=379 Latence (j) 1,3 +/- 2,2 7,7 +/- 6,1 p<0,05 Morbidité composite maternelle 29% 42% p<0,05 Césarienne 14% 19% p<0,05 Consensus professionnel l arrêt de la grossesse doit être envisagée à partir de 37 SA pour toute les prééclampsie Koopmans CM. Lancet 2009 Reco CNGOF 2009

31 Prise en charge des PE modérées entre 34 et 37SA Etude HYPITAT-II (2015) Prééclampsie modérée ou HTA gravidique TA contrôlée Bio normale Prot<5g/24h Diurèse normale Pas de RCIU Pas de comorbidités maternelles Prospective randomisée n =703 ( 34SA et 37SA) 352 induction vs 352 expectative Morbidité maternelle Morbidité fœtale Broekhuijsen K., Lancet Mars 2015

32 HYPITAT-II 2015 Induction N= 352 Expectative N= 351 Latence (j) 2 +/ /- 3,5 p<0,05 Césarienne 8% 12% NS Morbidité maternelle composite Détresse respiratoire NN 1,1% 3,1% p=0,069 (NS) 5,7% 1,7% p=0,005 L arrêt de la grossesse à 34SA diminue faiblement la morbidité maternelle mais augmente significativement le taux de détresse respiratoire néonatale. Il faut donc considérer la place de l expectative au moins jusqu à 36SA Place de la surveillance rapprochée en réseau Broekhuijsen K., Lancet Mars 2015

33 CONCLUSION Pas de place de l ambulatoire dans les prééclampsies sévères Organisation en réseau indispensable pour: HTA chronique modérée jusqu à 41SA HTA gravidique modérée jusqu à 41SA Prééclampsie modérée jusqu à 37SA