La Malnutrition Chez Le Patient Gériatrique

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1 La Malnutrition Chez Le Patient Gériatrique Dr Y. Massin Assistant en gériatrie Dr M.P. Stassen Endocrinologue Clinique A.Renard le jeudi 1 février

2 La Malnutrition Chez Le Patient Gériatrique le jeudi 1 février

3 La malnutrition Définition: C est l opposé d un bon état nutritionnel c est le déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Elle est un facteur majeur d évolution médicale défavorable le jeudi 1 février

4 La malnutrition chez le patient gériatrique Prévalence Types Evaluation Conséquences Les solutions Les difficultés Cas particulier: le patient diabétique le jeudi 1 février

5 Prévalence de la malnutrition protéino-énergétique énergétique chez le patient âgé. A domicile: 3 à 5 % (>10% après 80 ans) En milieu hospitalier: 50% En maison de repos: 20 à 60% Chez un patient hospitalisé en surcharge pondérale: 40% Chez le patient obèse hospitalisé: 18% le jeudi 1 février

6 Types de malnutrition 1. Endogène 2. Exogène 3. mixte le jeudi 1 février

7 Types de malnutrition 1. Malnutrition endogène A.. Modifications physiologiques liées à l âge - modification d organe - modification des métabolismes B. Hypercatabolisme le jeudi 1 février

8 1. Malnutrition endogène B.Hypercatabolisme Infection Infarctus AVC Cancer Escarres Autres agressions tissulaires le jeudi 1 février

9 2. Malnutrition exogène Par insuffisances d apports 1. Causes sociales 2. Diminution des capacités physiques 3. Ignorance des besoins nutritionnels 4. Maladies du tube digestif 5. Erreurs diététiques et thérapeutiques 6. Dépression 7. Troubles intellectuels le jeudi 1 février

10 En pratique le jeudi 1 février

11 Evaluation de l état nutritionnel 1. Evaluation diagnostique 2.Evaluation pronostique le jeudi 1 février

12 Evaluation de l état nutritionnel 1. Les 1. Evaluation diagnostique : Les ingesta,, la motricité, la dentition, les fonctions supérieures 2. L anthropométrie: : poids, taille, BMI, circonférence brachiale,circonférence du mollet, épaisseur du plis cutané 3. La biologie: : albumine, préalbumine,, CRP, orosomucoïde. 4. (L impédancemétrie et l absorption biphotonique à rayons X) le jeudi 1 février

13 1.Evaluation diagnostique : en pratique MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) (selon Guigoz & Vettas) Niveau dépistage d : score sur 14 points 12 ou plus normal 11 ou moins continuer l él évaluation Niveau diagnostique : score sur 30 points moins de 17 : malnutrition de 17 à 23,5 : risque de malnutrition le jeudi 1 février

14 1. Evaluation diagnostique MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) (selon Guigoz & Vettas) I. Données anthropométriques: triques: toute cassure de la courbe de poids,un BMI inférieur ou égal à 21 sont défavorablesd li.. Evaluation globale III. Régime R alimentaire le jeudi 1 février

15 1. Evaluation diagnostique: biologie Evaluation protéique : - Albumine sérique Malnutrition modérée < 35 g/l Malnutrition sévère < 30 g/l Malnutrition grave < 25 g/l - Préalbumine Malnutrition modérée < 200 mg/l Malnutrition sévère < 150 mg/l Malnutrition grave < 100 mg/l N.B: paramètres souvent surestimés en cas de déshydratation varient avec l inflammation (CRP) Evaluation de l inflammation ( catabolisme) - CRP - Orosomucoïde le jeudi 1 février

16 En résumé le jeudi 1 février

17 2.Evaluation pronostique Evaluation pronostique Taux de lymphocytes ( OK si > 1500) PINI: : CRP (mg/l) x Orosomucoïdes(mg/l) / albumine (g/l) x préalbumine (mg/l) < 1 = normal > 10, pronostic fonctionnel en cas de malnutrition à composante hypercatabolique,, cet indicateur doit être répété, s il augmente ou reste élevé, le pronostic vital est d autant plus mauvais. Up and go test le jeudi 1 février

18 Conséquences de la dénutrition 1. Globales Augmentation à l hôpital de la morbidité infectieuse (2 à 6 X supérieure) et de la mortalité (4 X supérieure) Altération de l état général, alitement Troubles psychiques Epuisement des réserves le jeudi 1 février

19 Conséquences de la dénutrition 1. Globales 2. Spécifiques Diminution de l immunité et infection Troubles digestifs, fécalome et infections Escarres Diminution de l albumine et toxicité médicamenteuse (Ex: Sintrom) Conséquences hormonales Conséquences fonctionnelles, sarcopénie,, chutes et perte d autonomie le jeudi 1 février

20 En pratique Comparaison entre la masse musculaire quadricipitale d un homme de 25 ans et celle d un de 65 ans. le jeudi 1 février

21 En pratique le jeudi 1 février

22 Quelles solutions? Prévenir Dépister Traiter précocement en cas de dénutrition ou de stress médical Chercher le jeudi 1 février

23 Quelles sont les objectifs nutritionnels? Les mêmes que pour l adulte de 40 ans Bilan énergétique: 1800 kcal/j pour une femme 2000 kcal/j pour un homme Répartition: 15% minimum de protéines (soit 1 gr/kg/j voire 2 si pathologie associée) 35% de lipides 50% de glucides (complexes) Liquides: 1.5 à 2 l d eau par jour. Ca: 1200 mg/j. le jeudi 1 février

24 Le repas standard à la clinique 2000 calories pour tous les patients 1800 calories pour les patients diabétiques sans dénutrition le jeudi 1 février

25 En pratique dès l admission I. Accueil du patient : 1. anamnèse avec le patient, les accompagnants pour choisir les repas à commander 2. s intéresser à la mastication: la dentition, les prothèses, la sécheresse de la bouche 3. aide alimentaire éventuelle à organiser II. Bilan nutritionnel :MNA, paramètres biologiques III. Mesurer ce qui est absorbé,médicament anorexigène? IV. Stratégie nutritionnelle : si nécessaire, renforcer avec la diététicienne les apports protéiques, éventuellement avec des suppléments industriels, en surveillant la prise alimentaire. le jeudi 1 février

26 Plateau petit déjeuner : avant 450 Kcal ( 15 g protéines = 15 % du Besoin Journalier ) le jeudi 1 février

27 Plateau petit déjeuner : après reste après reste 140 Kcal ( toutes les protéines sont quasi consommées ) le jeudi 1 février

28 Plateau diner : avant (750 Kcal : 50 g de protéines ) le jeudi 1 février

29 Plateau diner : après reste 450 Kcal (reste 35 g de protéines) le jeudi 1 février

30 Plateau souper + collation ( 20 h): avant 750 Kcal ( 15 g de protéines) le jeudi 1 février

31 Plateau souper + collation : après : tout est consommé! le jeudi 1 février

32 Commentaires sur les repas servis et consommés S assurer que ce qui manque a bien été consommé (pas d effet poubelle ou de distribution: voisin?, famille?, table de nuit?) En fait, consommation: 1360 Kcal dont 45 g de protéines ( 65 % du besoin journalier), c est insuffisant! 1. Apports caloriques insuffisants! 2. Apports protéiques insuffisants! Causes : difficultés d absorption ou de mastication, manque d appétit, divergence de goût ( lapin non apprécié?) Bonne hydratation ( eau, café consommés ) le jeudi 1 février

33 Quelles sont les moyens complémentaires à disposition? Les suppléments oraux: Nutridrink en cas de dénutrition globale (300 kcal pour 200ml) Fortimel en cas d hypercatabolisme hypercatabolisme,, en pré et post-opératoire opératoire (200 kcal pour 200ml). Cubitan en cas d escarres (250 kcal pour 200ml) La nutrition artificielle entérale Si le patient ne peut assurer au moins 75% de ses besoins caloriques pendant une durée minimum de 6 à 7 jours La nutrition artificielle parentérale Si tube digestif non fonctionnel le jeudi 1 février

34 En pratique le jeudi 1 février

35 En pratique Privilégier au départ l alimentation usuelle, augmenter le nombre des repas, en privilégiant des repas plus petits et enrichis En cas de nécessité : de 1 à 2 compléments par jour; un délai de 90 minutes avant ou après les repas est nécessaire, pas à la place d un repas plutôt aux heures des collations le jeudi 1 février

36 Toute ressemblance avec la réalité serait fortuite le jeudi 1 février

37 IL faut supplémenter tous les sujets âgés infectés L alimentation doit comporter ( avec ou sans suppléments) Apports énergétiques élevés ( Kcal/kg/j) Apports protidiques élevés (1.2 à 2 g/kg/j) Apports suffisants en glucides (G/P>2.5) Ces apports doivent être apportés pendant la période infectieuse et pendant la convalescence qui dure 3 à 4 X le temps de l infection le jeudi 1 février

38 Les difficultés L anorexie secondaire La non adaptation de la personne âgée à la dénutrition, source de grande fragilité La résistance à la renutrition Les troubles métaboliques le jeudi 1 février

39 Cas particulier : le patient diabétique Un diabète mal équilibré entraine : une déshydration une dénutrition énergétique des complications qui augmente le catabolisme ( plaie de pied ) Le patient diabétique âgé peut développer une dénutrition protéique,, une histoire d obésité ancienne rend le tableau parfois peu parlant,, les marqueurs biologiques sont nécessaires le jeudi 1 février

40 Diabète, mal perforant plantaire, préalbumine : 0.07 le jeudi 1 février

41 Le patient diabétique à risque de dénutrition Des conseils pas un régime, alimentation suffisante avec bonne pallalité Les apports sucrés en fin de repas Eviter les grignotages sucrés intempestifs non contrôlés ( principalement en cas de démence ) qui seront absorbés au dépend des protéines Choisir des sodas «light» le jeudi 1 février

42 Références Noël l D.- Stratégie nutritionnelle en médecine gériatrique. Louvain med,, 1998, 117,, S47-S51. S51. Bastow M, Rawling J, Allison S.-Undernutrition Undernutrition,, hypothermia and injury in elderly woman with fractured femur: an injury to altered metabolism. Lancet, 1983,1,, Delmi M., Rapin C., Bengoa J. et al.- Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur ; a randomized controlled trial. Lancet,, 1990, ,, Corti MC, Guralnik JM, Salive ME et al.- Serum albumin level and physical disability as predictors of mortality in older persons. JAMA,, 1995, 272,, M. Ferry, E. Alix,, P. Brocker et al. Nutrition de la personne âgée.. Masson, Paris, Symposium pour les 25ans de Clinical Nutrition, Namur, Recommandations de l ALFEDIAM: : patient diabétique âgé le jeudi 1 février

43 Merci de votre attention! le jeudi 1 février