» Risque de syndrome des loges= diagnostic urgent et chirurgie urgente.» Anatomie= les 4 loges de la jambe» vaisseaux, nerfs, muscles, fascias

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1 Fracture de jambes» Diagnostic assez facilement évoqué» examen à pansement ouvert et hors attelle» déplacement important = réduction urgente» lésions vasculaires= bilan complémentaire urgent» ouverture= gravité et urgence de traitement 1

2 » Risque de syndrome des loges= diagnostic urgent et chirurgie urgente!» Anatomie= les 4 loges de la jambe» vaisseaux, nerfs, muscles, fascias 2

3 Les 4 loges de la jambe 3

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7 DÈS L'ARRIVÉE, IL FAUT ETABLIR LA "CARTE D'IDENTITÉ" LA FRACTURE Le côté atteint Le ou les os fracturés Le niveau, la forme du trait et des fragments Les déplacements dans les 3 plans L'ouverture ou non de la peau Les lésions des parties molles (muscles, nerfs, vaisseaux)

8 Caractéristiques des traits de fractures reflètent le mécanisme du traumatisme

9 Mécanismes des fractures Traumatismes directs Fractures transversales, comminutives Contusions, lésions des parties molles! Traumatismes indirects Torsions Fractures spiroïdes

10 Fractures transversales Déplacement Angulation Rotation Translation Chevauchement

11 Fracture en aile de papillon

12 Fractures spiroïdes par torsion Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

13 Fractures spiroïdes par torsion Le déplacement est parfois important Des fragments menacent la peau ou les éléments Vasc-nerv.

14 Fractures comminutives Chocs directs Lésions cutanées Lésions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs

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16 Fractures à double étage Il y a un fragment diaphysaire séparé

17 Fracture à double étage

18 Fractures métaphyso-épiphysaires

19 Fractures métaphyso-épiphysaires

20 Déplacements des fractures Translation Chevauchement Rotation

21 Quels sont les signes d'examen à rechercher à l'arrivée aux urgences, sur une fracture déplacée de la jambe? Rechercher les signes de choc Les pouls, la sensibilité distale, la chaleur locale La motricité des orteils Évaluer l'importance du déplacement État de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en déterminer le type)

22 Les signes de choc sont très fréquents Pâleur, lipothymies, accélération du pouls et surtout chute de la tension artérielle (pas toujours liée à une hémorragie mais en rapport avec la douleur, qu'il faut calmer).! Certaines fractures, mêmes fermées, sont réputées très choquantes : - par l'hémorragie qui peut les accompagner! - par le seul déplacement de la fracture Une fracture du fémur avec une cuisse qui présente une angulation ou un important chevauchement, voit le choc céder dès lors que le membre est immobilisé en bonne position et surtout, avec l'installation d'un système de traction longitudinale qui réduit ou, au moins, aligne la fracture (1 simple traction manuelle au début).

23 Quelles sont les complications des fractures articulaires? Limitation des mouvements Arthrose Algodystrophie Arthrite en cas d infection Pseudarthroses rares (non consolidation)!

24 Traitement orthopédique des fractures Les plâtres! Les attelles simples Les plâtres circulaires Les plâtres avec réduction Les plâtres particuliers

25 Confection d une attelle plâtrée pour un avant-bras Confection d un plâtre circulaire d avant-bras

26 Fractures sans déplacement Confection d une attelle plâtrée simple Confection d un plâtre circulaire

27 Gouttière postérieure simple Tout plâtre circulaire doit être bien garni et fendu afin d éviter une compression

28 Traitement orthopédique des fractures déplacées Traction au lit sur attelle, par étrier et broche calcanéenne Traitement d attente (contre-indication temporaire à l opération) Rarement traitement définitif Traction verticale (au zénith) pour fracture de la diaphyse du fémur Traction collée (utilisée chez le jeune enfant)

29 Modalités de traction Broche tibiale Broche fémorale P = 1/7 ème du poids du corps Traction par bandes adhésives

30 Botte plâtrée simple transformée en botte de marche quand le cal osseux est développé

31 Botte de marche Plâtre avec articulation à la cheville

32 Le 1er plâtre est changé au bout de 45 jours pour un autre en flexion de 10 à 15

33 Quelles sont les complications possibles au niveau d'un plâtre circulaire pour fracture diaphysaire fermée d'un membre? Syndrome des loges Phlébite Embolie graisseuse Escarre cutanée Déplacement secondaire

34 Précautions - surveillance d un plâtre Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré!!

35 Principes généraux : - Bien garnir l intérieur d un plâtre - Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre l expansion et l élargissement en cas de besoin

36 Phlyctènes sous plâtre Un plâtre qui se mouille doit imposer la vérification de la peau (phlyctènes, plaies)

37 Vous enlevez en urgence un plâtre à un patient immobilisé depuis 15 jours pour une fracture non déplacée de la jambe, parce qu'il présente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'une thrombose veineuse profonde et CAT? Douleur à la pression du mollet Fièvre, pouls rapide Douleur à la dorsi-flexion de la cheville CAT : Echo doppler ou phlébographie Adaptation du traitement anticoagulant à doses curatives

38 Les lésions nerveuses Il faut toujours y penser et les dépister immédiatement! - Les lésions nerveuses peuvent aussi être dues à un élément compressif simple, entraînant une paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses (neurapraxie).! Il peut s'agir d'une lésion des fibres (neurotmésis), avec une dégénérescence distale demandant de nombreux mois pour régénérer après une réparation chirurgicale.

39 Complications vasculaires Prise des pouls Doppler ou artériographie : Section, compression, dissection intimale Artères distales Gros troncs artériels

40 Complications vasculaires Il faut toujours y penser et les dépister immédiatement Il peut s'agir d'une lésion simple par compression (par un fragment osseux ou par un hématome). La suppression de la compression est urgente.! Il peut s'agir d'une ischémie aiguë avec extrémité froide et abolition du pouls due à une lésion plus grave : section artérielle ou dissection intimale qui doit être prouvée rapidement par une artériographie, suivie d'une exploration pour pouvoir y remédier d'urgence. Compression Dissection intimale

41 Vous enlevez en urgence un plâtre à un patient immobilisé depuis 15 jours pour une fracture non déplacée de la jambe, parce qu'il présente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'un syndrome des loges et CAT?

42 Vous enlevez en urgence un plâtre à un patient immobilisé depuis 15 jours pour une fracture non déplacée de la jambe, parce qu'il présente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'un syndrome des loges et CAT? Douleur Sensibilité distale anormale (hyper puis hypoesthésie) Pouls distaux abolis Tension des masses musculaires Mobilité des orteils diminuée! CAT : Prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute) Aponévrotomie d'urgence

43 Déplacement sous plâtre

44 Complications précoces Ouverture cutanée Lésions vasculaires Lésions nerveuses Embolie graisseuse Infection Algodystrophie

45 Ouverture cutanée! de dedans en dehors de dehors en dedans 3 stades! Risque septique ++

46 Fractures ouvertes Stade 1 Stade 2 Stade 3 Plaie simple sans Bords excisés Perte de substance décollement suture simple

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48 Exemples de recouvrement par greffes de peau après obtention d un bourgeonnement par des pansements gras

49 Indiquez quels sont les avantages apportés par le fixateur externe pour immobiliser une fracture ouverte de la jambe au tiers moyen : Immobilisation solide et stable de la fracture Évite le matériel interne, susceptible de s'infecter Pas de dépériostage des fragments Mobilisation possible des articulations Facilité d'accès pour les soins des parties molles Peut rester en place jusqu'à l obtention de la consolidation (appui alors possible)

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51 Embolie graisseuse!! On pense généralement que cette complication est due à des particules graisseuses migrant dans la circulation à partir du foyer de fracture et donnant surtout des manifestations pulmonaires et neurologiques. Elle se voit plus fréquemment après des fractures du fémur et du bassin. L'absence d'immobilisation du foyer de fracture pourrait favoriser cette complication qui survient, en général, quelques jours après le traumatisme (12 à 72 h), chez des blessés en attente d'une opération. Parfois elle survient un peu après l'ostéosynthèse. L'enclouage centro-médullaire serait responsable de certaines embolies graisseuses.! - Le tableau est celui d'une détresse respiratoire aiguë. La fièvre apparaît, ainsi que des pétéchies sur la peau (et les conjonctives + lésions au FO typiques), un état confusionnel s'installe et il peut y avoir une insuffisance rénale aiguë. La biologie montre une anémie et hyper leucocytose, une thrombopénie, des perturbations du métabolisme protidique et lipidique. - Les radiographies pulmonaires montrent des images d'embolie pulmonaire dans les 2 champs (image de tempête de neige). Il s'agit d'une complication grave qui impose un traitement en service de réanimation. On est parfois amené à opérer en urgence, dans les suites de l'embolie et malgré les risques importants de complications, dans le but de stabiliser la ou les fractures et d'éviter ainsi la multiplication répétée des embols.

52 Devant quels signes suspectez vous une embolie graisseuse? Collapsus cardio-vasculaire Syndrome de confusion mentale Pétéchies sur le corps Signes au FO

53 L infection L'infection précoce est la complication la plus redoutée en raison des difficultés de son traitement et du retentissement sur la consolidation de la fracture.! L'infection d'une fracture n'est possible que s'il y a une plaie d'emblée ou si le traitement chirurgical a introduit malencontreusement des germes dans le foyer fracturaire, il s'agit d'une complication iatrogène.!! Les germes classiques sont responsables des infections secondaires habituelles (les staphylocoques dorés en particulier). L'infection se traduit localement par des douleurs, une inflammation avec rougeur et chaleur locales. Une fluctuation apparaît rapidement, en rapport avec une collection purulente. La fièvre est présente et les signes biologiques sont en faveur de l'infection (VS élevée, polynucléose et augmentation des C réactives protéines)!! Le tétanos est exceptionnel grâce à la prévention systématique (sérothérapie et vaccination)

54 Infections à germes anaérobies -La gangrène gazeuse est une infection redoutable liée à des germes anaérobies.! - Le diagnostic se fait cliniquement sur l'apparition de crépitation à la pression des parties molles et sur des signes généraux de gravité extrême! -On peut être amené à amputer le membre pour éviter l'extension.! La radiographie peut montrer des bulles gazeuses dans les parties molles

55 Nécrose cutanée Une nécrose cutanée aboutit à une exposition de l os

56 L'algoneurodystrophie ou syndrome de Sudeck- Leriche ou ostéoporose algique post-traumatique Complication probablement liée à des troubles vasomoteurs sur un terrain souvent particulier (neurodystonique), favorisé aussi par le diabète ou l'éthylisme. Cette affection peut succéder à des traumatismes minimes, à des fractures, à des entorses ou à des interventions. On peut s'en rendre compte au moment de l'ablation d'un plâtre ou d'une attelle.! - La première phase survient en quelques semaines, caractérisée par : - Les douleurs, diffuses, intenses, permanentes mais aggravées par les mouvements - L'œdème est diffus - Aspect rouge et violacé de la peau avec hypersudation. - Hyperthermie locale mais pas de fièvre - Raideur articulaire qui s'installe rapidement (masquée quand il y a un plâtre).! Il y a des formes particulières "syndrome épaule main" ou des formes intéressant tout le membre supérieur ou inférieur (pied, genou, hanche).! La biologie est normale.