Pathologie neurovasculaire aiguë. Dr Domitille Millon UCL

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1 Pathologie neurovasculaire aiguë Dr Domitille Millon UCL

2 ISCHÉMIE Transitoire : Accident Ischémique Transitoire Infarctus avec déficit permanent : Accident Vasculaire Cérébral HÉMORRAGIE Intra parenchymateuse : Hématome Intra Parenchymateux Extra parenchymateuse : Hémorragie Sous Arachnoïdienne +/- Intraventriculaire THROMBOSE VEINEUSE Sinus dural : infarcissement profond/significatif Veines corticales : ischémie superficielle

4 ISCHÉMIE Accident ischémique transitoire Définition neuro imagerie : Déficit neurologique transitoire < 1 heure sans signe d infarctus aigu Etiologie la plus fréquente : EMBOLIE Exploration vasculaire cervicale dans les 24h (US)

6 ISCHÉMIE Accident Vasculaire Cérébral Déficit neurologique permanent Prise en charge en URGENCE TIME IS BRAIN Etiologies multiples Embolie artérielle Athérosclérose cervicale et cérébrale Dissection artérielle Hypoperfusion cérébrale

7 ISCHÉMIE Physiopathologie de l ischémie cérébrale Première étape : Obstruction artérielle Diminution de la perfusion cérébrale Augmentation du Cerebral Blood Volume CBV Augmentation du Mean Transit Time (MTT) Cerebral Blood Flow CBF stable

8 ISCHÉMIE Physiopathologie de l ischémie cérébrale Deuxième étape : Dépassement des réserves perfusionnelles Augmentation du CBV Augmentation du MTT Diminution du CBF Augmentation de l extraction en oxygène

9 ISCHÉMIE Physiopathologie de l ischémie cérébrale Troisième étape : Mort tissulaire Chute du CBF Chute du CBV Dépassement des capacités d extraction d oxygène Œdème cytotoxique Ischémie parenchymateuse

10 ISCHÉMIE Hémodynamique CBV CBF MTT OLIGÉMIE N ou Modérément PÉNOMBRE N ou modérément à + 145% ISCHÉMIE/INFARCTUS non mesurable

11 ISCHÉMIE Techniques d exploration: IRM DIFFUSION : Imagerie précoce de l infarctus Hypersignal Réduction de l ADC

12 ISCHÉMIE Techniques d exploration: IRM PERFUSION : évaluation du CBV/CBF/MTT Cartographie de perfusion Détermination du mismatch 1 3 2

13 ISCHÉMIE Techniques d exploration: IRM FLAIR : Hypersignal de l ischémie à H+3/H+6 Visualisation du thrombus intravasculaire ou du ralentissement du flux en distalité

14 ISCHÉMIE

15 ISCHÉMIE Techniques d exploration: IRM T2* Recherche d un hématome/micro hémorragie Identification du thrombus intra artériel

16 ISCHÉMIE Techniques d exploration: IRM 3D TOF Identification du stop artériel Évaluation du réseau de collatérales Appréciation du polygône de Willis avant traitement

17 ISCHÉMIE Techniques d exploration: IRM DEVANT TOUTE CERVICALGIE ASSOCIÉE TOUT AVC DU SUJET JEUNE Exploration cervicale : axial T1 avec saturation de graisse AngioMR avec bolus tracking à partir de la crosse aortique

18 ISCHÉMIE 3 1 2

19 ISCHÉMIE Orientation thérapeutique DIFFUSION DWI INFARCTUS :mort cellulaire irréversible PERFUSION PWI OLIGÉMIE : parenchyme sain, asymptomatique PENOMBRE : zone à risque d infarcissement, potentiellement réversible INFARCTUS : mort cellulaire irréversible Détermination du mismatch : Oligémie+pénombre/Infarctus PWI>DWI PWI=DWI PWI<DWI Mismatch Match Reperfusion Thrombolyse Pas de thrombolyse Pas de thrombolyse

20 ISCHÉMIE Recommandations Déficit neurologique suspect d AVC datant de moins de 4h30 : THROMBOLYSE IV Déficit neurologique suspect d AVC datant de moins de 6h : THROMBOLYSE IA Si thrombus occlusif : discuter de l association IV et IA AVC du tronc basilaire : jusqu à 24h En l absence de contre indications (AVC récent, chir récente, tb de coagulation..)

21 ISCHÉMIE Techniques d exploration: CT/CTA Effacement des sillons pariéto-temporaux droits Discrète hypodensité relative temporale gauche Effacement du ruban insulaire gauche Hyperdensité spontanée de l artère sylvienne gauche

22 ISCHÉMIE CTA Amputation de M1 gauche Hypoperfusion avec raréfaction des structures artérielles dans le territoire sylvien gauche

23 ISCHÉMIE Évolution J1 J2

24 ISCHÉMIE Évolution J4 J19

25 ISCHÉMIE Option thérapeutique : crâniotomie

26 ISCHÉMIE

27 ISCHÉMIE

28 ISCHÉMIE J1

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30 Déficit brutal de la main droite

31 AVC CORTICAL

32 AVC JONCTIONNEL ou HEMODYNAMIQUE

33 AVC JONCTIONNEL ou HEMODYNAMIQUE

34 ISCHÉMIE Infarctus jonctionnel/hémodynamique Watershed infarct Tableau clinique de bas débit : ARCA avec réanimation, sténose carotidienne sévère (athérome ou dissection) Infarctus aux zones de jonction (non territorial) Internal end-zone : corona radiata+centres semi ovales (cortical superficiel/vx perforants profonds) External border-zone : topographie corticale (ACA/ACM- ACM/ACP)

35 ISCHÉMIE Infarctus lacunaires Small deep infarct Occlusion in situ d une artériole profonde, perforante sur micro angiopathie Diamètre < 15mm NGC/centres semi ovales/protubérance Pronostic favorable Récidive : démence vasculaire

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37 Ischémie dans le territoire de la PICA droite secondaire à une dissection de l artère vertébrale droite

38 Posterior Reversible Encephalopathy Syndrom

39 STATUS EPILEPTICUS Hypersignal DIFFUSION restriction de l ADC NON territorial Contexte clinique

41 HÉMORRAGIE Hématome intraparenchymateux (HIP) Diagnostic positif : CT Hyperdensité spontanée Topographie : Lobaire Profond HSA/HSD/contamination ventriculaire associée Péri hématome Signes de gravité : effet de masse, engagement

42 HÉMORRAGIE Hématome intraparenchymateux Diagnostic positif : IRM Stade Hyperaigu (3-6H) : IsoT1 / Iso hypert2 Stade Aigu (24-48H) : IsoT1 / HypoT2 Stade Subaigu (3jours-3semaines) : HyperT1 / HyperT2 (±collerette hypo) Stade Chronique ( > qq mois) : HypoT1 / HypoT2 (± collerette hyper)

43 HÉMORRAGIE TDM Iso T1 Iso hyper T2 Hypo T2* STADE HYPERAIGU Iso T1 Hyper FLAIR T1+C

44 HÉMORRAGIE STADE AIGU Iso T1 Hypo T2

45 HÉMORRAGIE TDM FLAIR T1 STADE SUBAIGU TDM T2

46 HÉMORRAGIE STADE CHRONIQUE T1 T2* T2

47 HÉMORRAGIE Hématome intraparenchymateux Hématome profond : Age > 55 ans Contexte d hypertension artérielle Topographie profonde Putamen et capsule externe (60-65%) Thalamus (15-20%) Fosse postérieure (pont et cervelet : 10%) Vasculopathie chronique secondaire à l HTA Indondation ventriculaire, hydrocéphalie Engagement Récidive hémorragique

48 HÉMORRAGIE Hématome intraparenchymateux Hématome lobaire : Patient âgé : secondaire à une angiopathie amyloïde Patient jeune : MAV Tout âge : tumeur, MAV, fistule, cavernome, thrombose veineuse + nidus et grosse veine de drainage = Malformation Artério Veineuse + HSA = HSA>HIP : Anévrisme intra crânien HIP> HSA : Angiopathie amyloïde (HSA corticales multiples) et suffusion locale + Hématome Sous Dural = Fistule durale + effet de masse = tumeur hémorragique

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50 MAV

52 HÉMORRAGIE Hémorragie sous arachnoïdienne ou hémorragie méningée 85% des cas secondaires à la rupture d un anévrisme sacculaire intracrânien Diagnostic positif : Scanner sans injection : excellente sensibilité Hyperdensité au sein des sillons arachnoïdiens

53 HÉMORRAGIE Hémorragie sous arachnoïdienne En cas de scanner négatif et de forte suspicion diagnostique : DIAGNOSTIC DE CERTITUDE = PL (recherche de pigment si nécessaire) Diagnostic étiologique : CTA centré sur le polygône de Willis : à la recherche d un anévrisme

54 HÉMORRAGIE Score scannographique de Fisher 1 : absence d hémorragie visible 2 : HSA de faible abondance (<1 mm) 3 : HSA abondante (>1mm) 4 : hématome cérébral, hémorragie intra-ventriculaire

55 HÉMORRAGIE

56 HÉMORRAGIE HSA PERI MESENCEPHALIQUE Distribution caractéristique du sang + angiographie normale Le début des céphalées est souvent moins brutal que pour les patients avec une HSA anévrismale A l admission: patients en bon grade clinique, parfois légérement désorientés. Evolution clinique bénigne: Pas de déficit neurologique Pas d ischémie tardive par vasospasme. Pas de récidive Origine discutée: rupture d une veine prépontine or interpédonculaire probable (variation drainage veineux)

57 HSA bifrontale? Artéfact métallique de matériel dentaire

58 SYNDROME DE VASOCONSTRICTION RÉVERSIBLE FEMME DE 50 ANS, CÉPHALÉES EN COUP DE TONNERRE POST COÏTALES RÉCIDIVANTES

60 THROMBOSE VEINEUSE Techniques d exploration : CT/CTV Diagnostic positif : Signes directs : vasculaires sinus spontanément hyperdense (20-30%) Absence de rehaussement du thrombus, avec rehaussement des parois du sinus (vasa vasorum) : SIGNE DU DELTA (J2-J3) Rehaussement trop marqué de la tente du cervelet et de la faux du cerveau à proximité de la thrombose (hyperhémie des méninges et circulation collatérale abondante)

61 THROMBOSE VEINEUSE Techniques d exploration : CT/CTV Signes indirects : parenchymateux Infarctus veineux : hypodensités cortico-sous-corticales (multiples et bilatérales) souvent hémorragiques (50%) avec prise de contraste en rapport avec une rupture de la BHE Œdème transitoire : hypodensité sous corticale sans systématisation artérielle

62 THROMBOSE VEINEUSE Techniques d exploration : IRM/ARM Diagnostic positif : IRM Signes directs : thrombose au signal variable Perte de l hyposignal T1 du sinus en phase aiguë HyperT1 à partir de J3 HyperT2 à partir de J7 ARM veineuse : absence de flux

63 THROMBOSE VEINEUSE Techniques d exploration : IRM/ARM Diagnostic positif : IRM Signes indirects : parenchymateux Hématomes dont le signal varie en fonction de l âge Œdème en hypersignal T2 sous cortical, périlésionnel

64 THROMBOSE VEINEUSE

68 Patient né en 1987 Céphalées avec déficit brachio facial gauche depuis la veille

69 Ischémie du territoire lenticulostrié droit (sylvien profond) Avec composante sylvienne superficielle = SYLVIEN TOTAL

70 Femme 80 ans Déficit HCG 20h30 CT 21h30 Aggravation de la symptomatologie CT 3h30 TRANSFORMATION HÉMORRAGIQUE D UN AVC CHOROÏDIEN ANTÉRIEUR D

71 Homme de 76 ans HP et PF gauche d apparition brutale

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73 Ischémie lacunaire du territoire de l artère choroïdienne antérieure D Bras inférieur de la capsule interne, pallidum interne, uncus hippocampique, tractus optique, pédoncule cérébral

74 HÉMORRAGIES POST TRAUMATIQUES

75 Thrombose du tronc basilaire

76 THROMBOSE CORTICALE

77 ARCA

78 SEP Déficit brachio facial D en aggravation + ISCHÉMIE PROTUBÉRANCIELLE GAUCHE

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80 THROMBOSE DES SINUS DROIT ET LATERAL DROIT COMPLIQUÉ D UN INFARCISSEMENT PROFOND Diagnostic différentiel de thrombose profonde des veines cér : Ischémie du territoire de l artère de Percheron

81 Take Home Messages Femme, post partum, pilule, tabac, céphalée : THROMBOPHLÉBITE AVC du jeune +/- cervicalgies : DISSECTION Le sang en IRM : votre meilleur ennemi CT Doute sur le tronc basilaire (clinique bruyante!!) CTA Hématome profond du vieux hypertendu : Discuter de l injection en fonction de l effet de masse et si indication d évacuation