Nicolas Van Grunderbeeck, CH Dr Schaffner LENS. ARMEDA 17 Décembre 2009

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1 Nicolas Van Grunderbeeck, CH Dr Schaffner LENS ARMEDA 17 Décembre 2009

2 Infections potentiellement graves Flore pathogène? E. coli et entérobactéries Les autres? Place du/des gestes chirurgicaux Quels antibiotiques?!

3 AJRCCM 2005

4 Ancien mineur, 15 ans de fond Pas de silicose, amputation bras droit ATCD: Anévrisme aorte abdominale opéré 2003 Cancer urothélial grade 1 de vessie opéré Janvier 2009 TAD: PLAVIX 75mg/j La veille, était «aux patates» Hospitalisé le 08/10/2009 pour ictère aux urgences d Hénin-Beaumont

5 Douleur abdominale épigastrique, vomissements et diarrhées le 07/10/2009 (asthénie la veille) t 35 C; SaO 2 94%; TA 60/40mmHg; CGS = 10; FC 111bpm; marbré; ictérique Oligurie Sensibilité hypochondre droit et épigastre

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7 Biologie Hb 10,9g; Plq ;leucocytes 17570; TP39% Na 139mEq ; K 4,2mEq; Créat 37mg; 1,54g Bili 50 mg/l (conjuguée 40mg/l); ASAT 390 UI; ALAT 328 UI Gamma GT 197 UI; PAL 58UI; lipase normale CPK 971 UI CRP 191 mg Procalcitonine 186 ng Lactate 8,6 mmol ph 7,31; PaCO 2 31mmHg; PaO 2 76mmHg; HCO3 18mmol

8 TDM abdominal: vésicule biliaire lithiasique paroi épaissie Échographie abdominale: cholecystite lithiasique + dilatation du cholédoque Radiographie thoracique: normale Hémocultures:

9 Expansion volémique, Noradrénaline, HSHC Biantibiothérapie par CEFTRIAXONE et LEVOFLOXACINE après hémocultures, ECBU, PL Transfert CH Lens pour Cathéterisme voies biliaires le 09/10/2009 (+ablation microlithiases) Réanimation en post-opératoire, hémodiafiltration, ventilation mécanique

10 3 hémocultures, réanimation, antibiothérapie, sphinctérotomie 1-2 hémocultures, antibiothérapie en urgence, sphinctérotomie, réanimation 3 hémocultures, réanimation, antibiothérapie, sphinctérotomie ou cholécystectomie «à froid» ±Hémocultures, sphinctérotomie en urgence, prélèvements locaux, antibiothérapie, réanimation

11 CEFTRIAXONE-LEVOFLOXACINE CEFOTAXIME-LEVOFLOXACINE±AMINOSIDE CEFTRIAXONE-METRONIDAZOLE±AMINOSIDE CEFOTAXIME-METRONIDAZOLE±AMINOSIDE AMOXICILLINE-Acide Clavulanique±AMINOSIDE PIPERACILLINE-Tazobactam±AMINOSIDE LEVOFLOXACINE-METRONIDAZOLE±AMINOSIDE ERTAPENEME±AMINOSIDE

12 Reprise de diurèse Amélioration biologique secondaire Sevrage Noradrénaline Sevrage sédation Extubation 11/10/2009 USC, Gastrologie Sortie à J18

13 Prise en charge des péritonites communautaires Conférence de consensus 16 juin 2000 Hôpital d'instruction des Armées Begin Saint Mandé

14 TDM abdominal injecté pour les infections abdominales en général Échographie pour les pathologies vésiculaires et des voies biliaires

15 Traitement anti-infectieux précoce Antibiothérapie Geste «chirurgical» Tokyo Guidelines 2007 Kumar Crit Care Med 2006 IDSA Guidelines 2003 Chirurgie «à froid» Seulement si patient contrôlé (absence d obstruction, de signes de gravité) Peut refroidir le patient

16 Identifie la source de l infection (prélèvements) Traitement étiologique Laparotomie pour les péritonites diffuses Drainage percutané des abcès localisés (48h) Traitement Chirurgical et ATB OK : 6% Chirurgie OK et ATB pas OK : 70% Chirurgie pas OK et ATB OK : 90% Tout faux : 100%

17 Toujours les entérobactéries Anaérobies / complications tardives (>J5) Rôle des entérocoques? Pseudomonas si infections / soins Sensibilités selon expositions préalables

18 Critical Care 2009? IDSA Guidelines 2003

19 Active sur entérobactéries et anaérobies Diffusion biliaire Ceftriaxone>Cefotaxime (élimination biliaire, concentration >>) Anti-entérocoque? Anti-BGN hospitaliers? Anti-SARM? Tokyo Guidelines 2007

20 SFAR 2000 IDSA Guidelines 2003 Pas d argument en faveur d une mono ou d une bithérapie en dehors de signes de gravité En l absence de signes de gravité choisir les molécules ayant le spectre le plus étroit : céphalosporines + anti-anaérobies, ampicilline/sulbactam, ticarcilline/acide clavulanique

21 Ceftriaxone + Metronidazole si communautaire Spectre large si gravité>> Inclure Pseudomonas eruginosa, Enterococcus Intérêt des Aminosides? Adaptation selon prélèvements/ évolution

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23 Péritonite primaire Péritonite spontanée (cirrhose) Péritonite granulomateuse (mycobactéries) Péritonite secondaire Perforation d organe creux Infection de viscère abdominal Traumatisme Péritonite tertiaire Reprise chirurgicale pour contrôle de l infection Wittmann Ann Surg 1996 Nathens World J Surg 1998

24 Évolution ultime de tout sepsis abdominal Inoculum majeur +++, souvent plurimicrobien Nécessité de LAVAGE chirurgical, ±répété D après Cheadle Am J Surg 2003

25 Gravité potentielle donc urgence Traitements anti-infectieux précoces Antibiothérapie ET «Chirurgie» Préférer la CEFTRIAXONE si infection biliaire Couverture des anaérobies ± BGN hospitaliers et fongique Pathogénicité et traitement des entérocoques? Selon gravité en attendant des réponses