GLIOMES DU TRONC CEREBRAL DE L ADULTE ASPECTS CHIRURGICAUX

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1 GLIOMES DU TRONC CEREBRAL DE L ADULTE ASPECTS CHIRURGICAUX «where therapies change surgical perceptions have to change»

2 «les astrocytomes pilocytiques sont fréquents. Ils doivent être reconnus et enlevés chirurgicalement» «la biopsie trouve sa meilleure indication dans la confirmation d une tumeur maligne» «la seule chance de guérison d une tumeur mésencéphalique ou bulbaire réside dans son éxérèse chirurgicale, fût ce au prix de séquelles lourdes» VRAI

3 «Les tumeurs gliales de grade II se comportent comme des tumeurs bénignes quand elles sont bulbaires ou mésencéphaliques, et comme des tumeurs malignes quand elles sont pontiques» «Toutes les tumeurs gliales pontiques sont malignes» FAUX

4 «le monitoring per-opératoire des potentiels évoqués assure un véritable contrôle de l ergonomie du geste chirurgical» C EST POSSIBLE

5 LES REGLES CHIRURGICALES Enlever les astrocytomes pilocytiques où qu ils se trouvent La tumeur doit être abordée là où elle affleure +++ Si elle est profonde, il faut tenir compte des risques de la route choisie Biopsier toutes les autres lésions -par voie stéréotaxique pour les lésions purement intra axiale -à ciel ouvert si elles sont exophytiques dans une citerne

6 TUMEURS MESENCEPHALIQUES Astrocytome pilocytique exérèse complète: exérèse partielle: guérison récidive 1 réintervention récidive 2 chimiothérapie??? Tumeur gliale maligne biopsie stéreotaxique (neuronavigation +/- cadre) aucun survivant à 2 ans

7 Chirurgie mésencéphalique la voie sous temporale Astrocytome pilocytique Décubitus dorsal tête +/- tournée vertex déclive Drainage lombaire discuté Dure mère: attention aux veines postérieures Incision tente et bord libre: attention au IV Repères: -ACP et ACS -sillon ponto-mésencéphalique Accès: sans incision tentorielle: Partie haute de la face lat du mésencéphale avec incision tentorielle: Tte la face lat du mésencéphale IV trigone lemniscal en AR

8 Tractus fronto pontin Tractus cortico spinal Tractus parieto temporo pontin C.G.M. (voies auditives) Lemnisque latéral (voies auditives) Noyaux rouge

9 Astrocytome pilocytique 24 ans hémiparésie gauche III gauche partiel

10 IRM à 8 ans patient autonome persistance d une hémiparésie spastique persistance d un III partiel

11 20 ans mésencéphalo diencéphalique exérèse partielle (VST) récidive réintervention (VST) récidive radiothérapie troubles cognitifs +++ hémiplégie spastique

12 Chirurgie mésencéphalique la biopsie stéréotaxique (neuronavigation) Tumeur gliale maligne

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14 TUMEURS PONTIQUES Astrocytome pilocytique exérèse complète: exérèse partielle: guérison récidive 1 réintervention récidive 2 chimiothérapie??? Tumeur gliale «grade II» biopsie stéreotaxique (neuronavigation +/- cadre) Oligo II: survivants au long cours après PCV Tumeur gliale maligne biopsie stéreotaxique (neuronavigation +/- cadre) Pas de survivants à 2 ans

15 Chirurgie pontique les voies postérieures sous occipitales médiane et latérale sous tonsillaire Astrocytome pilocytique «la position assise est préférable» NON elle devient exceptionnelle

16 «La tumeur doit être abordée là où elle affleure +++ Si elle est profonde, il faut tenir compte des risques de la route choisie» Colliculus facial (VII VI) Trigone de l hypoglosse (XII) Trigone du vague (X) Tubercule du nx cuneiforme Voies oculo-motrices (voie vestibulo oculo motrice) (FLM) Nx vestibulaires médial et latéral

17 Astrocytome pilocytique «Toutes les tumeurs gliales pontiques sont malignes» 35 ans PF droite Diplopie (VI droit) V droit Ataxie Hémiparesie gauche

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19 IRM à 7 ans Autonome Hémiparesie spastique VI droit prismé VII partiel

20 Chirurgie pontique La pétrectomie antérieure Astrocytome pilocytique

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23 30 ans Opéré une fois par voie sous temporale droite PA droite (déjà des lésions temporales)

24 Nx du pont Tractus cortico spinal Post op Autonome Paresthésie V3 droit Tr. Équilibre contrôlés liés déficit gauche

25 Chirurgie pontique biopsie stéréotaxique neuronavigation +/- cadre Tumeur gliale «grade II» 40 ans Tr marche VI bilatéral OLIGO II

26 V post op immediat (10 j) Chimio (PCV) Autonome à 5 ans (standardiste en activité) «Les tumeurs gliales de grade II se comportent comme des tumeurs bénignes quand elles sont bulbaires ou mésencéphaliques, et comme des tumeurs malignes quand elles sont pontiques»

27 Chirurgie pontique biopsie stéréotaxique neuronavigation +/- cadre BCO ou exerese partielle (exophytique) Tumeur gliale maligne 24 ans VII + VI Cophose dte Tr équilibre

28 STUPP AVASTIN Décès à 2 ans

29 Chirurgie pontique Biopsie stéréotaxique neuronavigation +/- cadre BCO ou exerese partielle (exophytique) Tumeur gliale maligne STUP décès à 6 mois

30 TUMEURS BULBAIRES souvent bulbo-médullaire Astrocytome pilocytique exérèse complète: exérèse partielle: guérison récidive 1 réintervention si possible récidive 2 chimio-radiothérapie??? SEQUELLES CHIRURGICALES +++ déglutition surtout Tumeurs gliales malignes?? Aucune icono ds le service

31 Chirurgie Bulbaire Pilo biopsié à l aiguille Tracheo post biopsie??