Accueil Prévention et soins de plaies au CISSS de Laval / Formation inf-ressources Par Nathalie Bélanger et Solange Boucher 1

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1 PROGRAE DE PRÉVENON E SONS DES PLAES FORAON DES NFRÈRES RESSOURCES CSSS de Laval Jour 1 Nathalie Bélanger,. Sc inf, conseillère clinique DS à l harmonisation des produits Solange Boucher,. Sc inf, conseillère clinique en soins infirmiers de 1 e ligne Pre sabelle Reeves, inf. Bio med. PhD Le contenu de cette formation est protégé par le «droit d'auteur» désignant le droit exclusif de produire ou de reproduire la totalité ou une partie importante de l'œuvre sous une forme quelconque. oute reproduction est donc interdite. DRO D AUEUR (DDA) Automne 2016 Accueil Présentation des participantes Objectifs du programme en soins de plaies du CSSS Laval Prévenir l apparition des plaies ou en favoriser le traitement optimal afin d offrir des soins sécuritaires et de qualité; Diminuer le temps de guérison chez la clientèle du CSSS de Laval par une coordination transversale des soins et services. 3 4 Gouvernance en prévention et soins de plaies de la DS au CSSS de Laval Engagement de l infirmière ressource Vous avez été ciblé par votre chef de service pour être une infirmière-ressource en prévention et soins des plaies dans votre équipe. Pour développer vos connaissances et compétences, deux journées (14 hrs) de formation vous sont offertes. 5 6 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 1

2 Rôle et responsabilités de l infirmière ressource Rôle infirmière-ressource 2016.docx Coûts de la cicatrisation des plaies L évaluation des coûts en soins de plaie se limite souvent uniquement aux coûts les plus évidents, comme le coût des produits de consommation directe (pansements). Selon une évaluation de Posnett, les coûts directs pour les organisations de santé sont répartis: 17-22% matériel (pansements, gants, etc) 33-41% heures de soins infirmiers 37-49% frais d hospitalisation l faudrait tenir compte d autres coûts directs pour l organisation, le patient et ses proches: temps du personnel soignant, absentéisme, souffrances 7 VowdenK, VowdenP, Posnett J. he resource costs of wound care in Bradford and Airedale primary care trust in the UK. J. wound Care, 2009;18(3): 93-94, ise en contexte Vieillissement de la population et maladies chroniques qui génèrent une augmentation de la demande en prévention et soins des plaies; État de la situation concernant la prévention et le traitement des plaies est bien documenté; Objectif d amélioration continue des pratiques selon les meilleurs standards de qualité dans le domaine; Réponse aux exigences relatives aux PORs d Agrément Canada. Pratiques exemplaires Pratiques exemplaires Les soins ou pratiques exemplaires doivent être fondés sur les meilleures preuves scientifiques (résultats probants) ou expériences cliniques Collaboration interdisciplinaire La complexité de certaines situations cliniques ainsi que l avancement des connaissances nécessitent une combinaison de compétences et de ressources qui favorisent la collaboration Champ d exercice «L exercice infirmier consiste à évaluer l état de santé, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir et de rétablir la santé de l être humain en interaction avec son environnement et de prévenir la maladie ainsi qu à fournir les soins palliatifs». OQ Activité réservée : Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s.docx Nouvelle activité : Prescription infirmière dans le domaine des plaies RS Nathalie Bélanger et Solange Boucher 2

3 Les différentes approches dans le traitement des plaies Curatif: Laguérisonest unobjectifréaliste. Améliorationdanslestrois semaines, réévaluer le diagnostic si retard dans cicatrisation aintien: Laplaiene cicatrisepasouest lente. Laguérisonn estpeut-être pasréaliste: discussionen comitéinterdisciplinaireet avec le patient.pourdes raisons:métaboliques(insuffisanceartérielle), fournitures, adhésion au traitement. Palliatif: La plaienecicatriserapas.la guérisonn estpaspossible.la plaiepeutêtre stableou se détériorerpourdes raisons métaboliques:cancer,insuffisanceartériellenontraitable, maladie systémique avancée, dénutrition. Phases de la cicatrisation Phase 1 : Coagulation Phase 2 : nflammation Phase 3 : Prolifération (granulation) Phase 4 : Remodelage (épithélialisation) Réf: BritishColumbiaprovincial nursing skinand wound committee. Guideline: wobed preparationfor healable and non-healable wounds inadults&children.(2014) 13 Les phases se chevauchent et ne se terminent pas lorsque la plaie se ferme. 14 (insérer graphique couleurs) Arrêter le saignement et déclencher la cicatrisation PHASE DE COAGULAON e phase: Coagulation 1 e réaction de l organisme : colmater la brèche Durée = 5-10 min Vasoconstriction Agrégation des plaquettes + fibrines = caillot Déclencher le processus de cicatrisation Offrir une matrice sur laquelle les cellules peuvent migrer ex. macrophages 1 ère barrière antimicrobienne temporaire Élimination des déchets et défense immunitaire PHASE NFLAAORE Nathalie Bélanger et Solange Boucher 3

4 2 e phase: nflammatoire «éliminer et défendre» Nombre des leucocytes: Efficacité du débridement (âge, corticostéroïdes, cancer) igration des leucocytes: nsuffisance artérielle igration anormale des leucocytes chez les diabétiques (capteurs défectueux - intégrines) étabolisme des leucocytes étabolisme basal/thyroïde, oxygène, âge Contamination / Colonisation nfection des plaies Colonisation critique / biofilm NFECON / biofilm Reeves, Gagnon J, Sasseville J, Despatis A. L efficience des méthodes de débridement des plaies selon la condition des patients. Wound Care canada. 2013; vol 11, no 1, Définition de l infection Contamination: les bactéries sont présentes Colonisation : les bactéries «s installent» Colonisation critique: multiples colonies bactériennes commencent à proliférer et s installent dans un biofilm, exigent des nutriments et déclenchent une réaction inflammatoire = exsudat nfection / biofilm: biofilm mature, présence de signes et symptômes classiques l hôte réagit parfois peu (ex: diabétique, sous corticostéroïdes nfection : Évaluation / signes cliniques Biofilm = invité indésirable! Plaie superficielle Absence de progression (10jrs) issu dévitalisé purulent dans le lit de la plaie exsudat, odeur, chaleur, rougeur Bords de la plaie sans signede ré-épithélialisation (abrupts) Plaie profonde Chaleur, sensibilité, douleur, rougeur > 2 cm, œdème PAS OUJOURS (ex: diabétique) Atteinte jusqu au tissu osseux Détérioration ou déhiscence de la plaie Granulation fragile et excessive 23 Se retrouve sur les surfaces humides ou continuellement mouillées Peut protéger les bactéries contre la désinfection ou la stérilisation! Biofilm et ses bactéries sont libérés lorsqu ils sont remués u/news-events/pressreleases/a-pesky-bacterialslime 24 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 4

5 Où sont-ils? Présence de biofilm (biopsie) partout Plaque dentaire * 60% plaies chroniques 6% plaies aigues James G.A. et al (2008) Woundrep. reg.16: Les microorganismes du biofilm contrôlent leur métabolisme et les réactions inflammatoires de l hôte en fonction de leurs besoins (ex: exsudat). Qu est-ce qu un biofilm? Communauté hétérogène polymicrobienne enrobée: polysaccharides (sucre) matrice extracellulaire (protéines) glycolipides Kirker KR. (2012) Woundrepairregen. 20(2): Percival, S. (2010) icrobiologyof wounds. CRC Press. ionfu. PnhdD-biofilm-and-managementa-cas series dentifier le biofilm Structure microscopique Si croît sans perturbation, il s identifie visuellement atière visqueuse et brillante Biofilm nécrose humique, à déterminer? écoulement Qualité de granulation pauvre (Harding, 2015) Gel translucide (Parsons D., 2014) Couche gluante (Parsons D., 2014) Et aussi! die artérielle périphérique Ostéomyélite nfections récurrentes Humidité non contrôlée mmunosupprimé Échec au x topique et systémique Évaluation globale Le biofilm favorise l infection raiter les plaies avec biofilm!! Réduit l action des mécanismes de défense (neutrophiles, macrophages, anticorps) Réduit l action des antibiotiques, des pansements antimicrobiens et des solutions antiseptiques Réduit la présence d oxygène = favorise la croissance de bactéries anaérobiques Retarde la cicatrisation, augmente la libération de Ps / inflammation / plaie chronique Augmente les coûts (heures soins, durée d hosp. et $$$$) om Retirer les biofilms: Débridement Chx conservateur q sem (Phillips PL, 2011) rrigation de la plaie avec solution nettoyante Application d agent topique (iode) Prévenir la reformation: Protéger avec un pansement Contrôler l exsudat Pansement antimicrobien (technologie Ag + ) Nathalie Bélanger et Solange Boucher 5

6 Comment retirer le biofilm? Action mécanique: rrigation avec solution nettoyante, débridement mécanique, chirurgical, ultrason Action chimique: iode, argent, PHB Aussi: bétaïne (Prontosan), miel, EDA, bismuth, oxide nitrique, acide acétique, potassium permanganate, cytokine L- 12, lactoferrine (larme, lait, mucus), xylitol (pâte à dent), et canneberge Action enzymatique: Collagénase Phage (dépolymerase) Action chimique Nature polymicrobiennedes biofilms nécessite un agent antimicrobien topique à large spectre (éliminer/bactéricide vs inhiber/bactériostatique) Les antibiotiques topiques (mupirocin, polysporin) sont efficaces sur les bactéries à l état planktoniquemais non bactéricide (réduction de 2 log) sur les bactéries à l état de biofilm. Davis et al. (2008) Woundrep regen 16: Agent de nettoyage (Prontosan) utilisant la bétaïneaux propriétés de surfactant et le polyhexaméthylène biguanide aux propriétés antimicrobiennes (polyhexanide ou PHB) Action chimique Les pansements d argent augmentent la sensibilité des bactéries dans les biofilms aux antibiotiques (tobramycine, ciprofloxacine, trymethoprim sulfaméthoxazole). Rostenka, V. et al. (2010) Antimicrob Agents Chemother Dec;54(12): Alginate du biofilm Bactéries produisent alginate pour construire biofilm et augmenter leur virulence. ex: pseudomonas aeruginosa rostrup H. et al. Wound rep reg (2013) 21: GhafoorA. et al. ApplEnviron icrobiol (2011) 77 (15): BalasubramanianD. et al. NucleicAcidsReserch(2013) 41(1): HerbstFA. et al. J Proteome Res. (2014) L argent (à des quantités de 50 ppm) réduit les forces intermoléculaires de la matrice extracellulaire du biofilm qui assurent sa stabilité. ChawKC et al. (2005) AntimicrobAgents Chemotherap. 49(12): Pansement d alginate augmente significativement la croissance microbienne/biofilm Phillips P et al. (2013) nt Wound JPr1e -s1ab5el.le Reeves, inf. PhD Boyd A et al. (1995) J nd icrobiol 15: Le biofilm n est pas de la fibrine! Pas de la Fibrine issu dévitalisé avec biofilm theses2003/gaudinh/these_body.html La fibrine xhtml#ixzz24mfyae6c echnique de culture de plaie (évaluation planctonique) Voir S oujours rincer la plaie avec une solution physiologique stérile avant d effectuer la culture Utiliser un écouvillon d alginate de calcium ou de rayonne stérile (écouvillon), pas de coton (tige montée) Presser l écouvillon dans le lit de la plaie (echnique de Levine) Ne pas viser à obtenir le plus de pus ou d exsudat Ne pas cultiver sur une croûte sèche Nathalie Bélanger et Solange Boucher 6

7 dentification des biofilms Pas de signe clinique évident (rougeur, douleur, etc). On peut supposer la présence de biofilm lorsque la plaie présente un aspect luisant, qu il y a une augmentation de l exsudat et de l odeur. issu dévitalisé/nécrose humide. Culture de plaie Les cultures de plaie visant à identifier les bactéries à l état planctonique (technique de Levine) ne permettent pas de poser un diagnostic sur la présence de biofilms et ses micro organismes. Seul 1% de toutes les bactéries dans le biofilm qui seraient identifiées avec de telles méthodes. Davies CE, 2004 J. Clin icrobiol. 42: Antibiogramme Les tests de sensibilités actuelles ne permettent pas d évaluer la résistance et la persistance. Kaeberlein, et al. (2002) Science; 296 (5570): Bjarnsholt t et al. (2008) Wound Repair Regen; 16(1): Prévenir la reformation du biofilm Soins optimaux: Débridement régulier (autolytique seul/hydrogel!) Nettoyage suffisant ( ml, 8-15 lbs de pression) Utilisation de pansement semi-occlusif Utilisation des antimicrobiens à large spectre (iode, argent, PHB, EDA) Humidité (à surveiller en fonction du développement du biofilm) Condition de faible défense immunitaire (ex: condition de co-morbidité comme le diabète, le cancer, etc.) 38 issu de granulation Reconstruction PHASE DE PROLFÉRAON (GRANULAON) Collagénèse: formation de fibres de collagène (type et ) provenant de la migration des fibroblastes au site de la plaie Angiogénèse: formation de nouveaux vaisseaux sanguins provenant de la migration de cellules endothéliales des vaisseaux voisins Soins en phase de granulation / réépithélialisation Granulation stimulée par réduction de la phase inflammatoire (élimination des tissus dévitalisés et contrôle de l infection) Stimuler mécaniquement la division cellulaire avec thérapie par pression négative (PN) (contre-indiquée en présence de tissu dévitalisé en grande quantité) aintien environnement avec humidité adéquate, température optimale/ solution de nettoyage à réchauffer et sans contamination de l extérieur (pansement semi-occlusif) Substituts cutanés à base de collagène accélèrent la fermeture, réduisent le risque d infection, la fréquence de changement, la durée du suivi et les douleurs (ex. Regranex, ) Nathalie Bélanger et Solange Boucher 7

8 Phase de granulation et réépithélialisation Rétablir la barrière cutanée à partir de la migration et la prolifération des cellules épithéliales igration rapide en l absence de croûte ou obstacle (ex: éponge PN!) Retardé par microorganismes/biofilm et glycémie trop élevée (Lan et al. 2008) Plaie superficielle plus rapide versus plaie profonde com Consolidation et réduction de la taille PHASE DE REODELAGE Remodelage du tissu de cicatrisation Remplacement de la matrice extracellulaire provisoire en matrice extracellulaire permanente plus solide Contraction de la cicatrice (myofibroblaste) Réduction du réseau vasculaire cicatriciel (cicatrice pâlie) aturation du nouvel épiderme Phase 1: Coagulation 1 e réaction de l organisme : colmater la brèche Durée = 5-10 min Vasoconstriction Agrégation des plaquettes + fibrines = caillot Phase 3: Prolifération (granulation et ré-épithélialisation) Reconstruction Apparition de tissu de granulation Durée = 2-21 jrs Contraction de la plaie Fermeture complète Recouvrement du lit de la plaie par du tissu épithéliale Résumé des phases de la cicatrisation Phase 2: nflammatoire Étape de nettoyage avec les leucocytes Durée= 2-5 jrs Limite l effet des bactéries Sx présents: rougeur, chaleur, sensibilité et oédème Phase 4: Remodelage Consolidation et réduction de la taille Non visible à l œil nu Durée: = 21 jrs à 2 ans Changement de coloration dentifier la phase de cicatrisation FACEURS D NFLUENCE SUR LE PROCESSUS DE CCARSAON DES PLAES Nathalie Bélanger et Solange Boucher 8

9 Hygiène des mains Quand devez-vous procéder à L HD? Vrai ou faux? 1. Je n ai pas besoin de me laver les mains, car je portais des gants! 2. Dans la majorité des situations, la SHA est plus efficace que le lavage des mains avec eau et savon! Apport nutritif Protéine: Normalement: 0,8g/kg/ jour Plaie: 1,0 à 1,5 g/kg/jour Calorie carbohydrate et graisse: 35 à 40 calories/kg/jour Vitamines: Vit A (1600 à 2000), si cortico: unités per os et à unités en topique Complexe de vitamines B Vit C (100 à 1000 mg) inéraux: Zinc, Cuivre, Fer esure des taux de protéines Albumine sérique (demi-vie jrs): Valeur normale: 3,5-5,5 g/dl Valeur anormale: <3,5 g/dl Pré-albumine (demi-vie 2 jours): Valeur normale: mg/dl Valeur anormale: <16 mg/dl ransferrine mg/dl (Pas une mesure sensible) Vieillissement: nombre, migration et métabolisme nfluencée par: Nombre de cellules responsables du processus de cicatrisation étabolisme: niveau d activité des cellules Synthèse (matrice extracellulaire: collagène) Défense (endocytose) Réplication cellulaire empérature : migration/métabolisme Hypothermie réduit les réponses des globules blancs (métabolisme et vasoconstriction). Le froid augmente l affinité de la norépinéphrineaux récepteurs adrénergiques sur les muscles lisses des vaisseaux de la peau Anesthésiant: vasodill dans env. froid salle d op La solution utilisée pour les nettoyages doit être réchauffée au moins à la température ambiante. 53 abagisme abagisme/ nicotine = vasoconstriction (migration) et diminution en oxygène (métabolisme) 47% des fumeurs ont des complications en chirurgie abdominale comparé à 14% de non fumeurs. Abstinence de 3 à 4 semaines a un effet positif sur la cicatrisation et une diminution du risque d infection de la plaie. 54 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 9

10 Oxygène Perfusion et accès: Capacité à éliminer micro-organisme dépend oxygène pour leucocytes, collagénèse, angiogénèse et réépith Besoin de 1ml 0 2 /100ml de perfusion pour cicatrisation normale Anémie peut affecter si Ht<20% Activation système nerveux sympathique ont des taux plus bas d oxygène au niveau plaie Référence S :Évaluation des plaies COLLECE DES DONNÉES SPÉCFQUES AUX PLAES Aide mémoire «EASURE» : esurer la plaie E: Exsudat (types) A: Apparence du lit de la plaie(phases) S: Souffrance (douleur) U: «Undermining» espace sous jacent et sinus R: Réévaluer tous les paramètres E: État des bordures et peau environnante Ruban à mesurer ige montée stérile esuredela plaie Sinus et fistule Sinus : une cavité ou un canal se formant sous une plaie infectée, plus étendu que ce qu en laisse voir la surface. Fistule : communication anormale entre des organes ou espaces normalement séparés ÉVALUAON et PRÉPARAON DU L DE LA PLAE PRNCPE E Ref: Leaper DJ et al. Extending the E concept: what have we learned in the past 10 years? ntwound J 2012, 9 (Suppl. 2): Nathalie Bélanger et Solange Boucher 10

11 raiter la cause Débridement Algorithme du soin de plaies PLAE Préparation du lit de la plaie (Soins locaux de la plaie) aitrise de l inflammation et de l infection Effet de bordure raitement actif Agents biologiques, greffes de peau, traitement d appoint SibbaldRG, Orsted HL, CouttsP, Keast DH. Best Practices Recommendationsfor: Preparingthe WoundBed: Update Wound Care Canada, Vol 4, Number1, Soins centrés sur le patient Équilibre de l humidité Préparation du lit de la plaie Optimiser les soins des plaies Corriger la cause à l origine (ex: friction, artériel, veineux, etc) Évaluer potentiel de cicatrisation (approche curative, maintien ou palliative) Éliminer les tissus dévitalisés (débridement) Prévenir et contrôler les infections (antimicrobien) Réduire le temps de fermeture par granulation (PN) et réépithélialisation (substitut) issus Principe E nfection/nflammation acération É piderme(absence de progression) issus pourtissus dansle principee signifie: dentification et le débridement des tissus dévitalisés(nécrotiques) des plaies. NOEZ BEN QUE LE PRNCPEE est dynamique. Une seule intervention peut avoir une incidence sur plus d un élément de la démarche Question L hydrogel est toujours recommandé pour débrider une plaie avec tissus dévitalisés noirs aux membres inférieurs? Réponse: NON Nathalie Bélanger et Solange Boucher 11

12 issus: Non viables ou dévitalisés Fibrine? Nécrose issu dévitalisé (cellules mortes) Se manifeste par des altérations qui apparaissent à mesure que les tissus meurent. Les escarres sèches et noires sont généralement signes d une destruction profonde (épiderme et du derme). Possiblement consécutive à une ischémie et une anoxémie prolongées ou à la rupture d un vaisseau important à la suite d un cisaillement ns- plaie/exemples-desoins/d_etape1.php 67 6,3 x 3,3 cm Pourcentage de fibrine : 90%. Surface :7,9 cm2 body.html 68 issus: Effets des tissus dévitalisés nduitune réponseinflammatoireimportante (phase inflammatoire) qui persistera jusqu à l élimination des tissus dévitalisés. Augmentele risquede convertirlaplaieen «plaie chronique» substrat énergétique des microorganismes Augmente le risque d infections(tissu mous et os), sepsis et amputation. Constitueunebarrièrephysiqueaurenouvellementde l épiderme(migration des cellules épithéliales). Empêchela visualisationdu litde la plaie. 69 issus: Évaluation Évaluation de la perfusion sanguine des tissus (potentiel de cicatrisation) Distinction des tissus viables % de tissu nécrotique et adhérence au lit de la plaie ype de nécrose (sèche ou humide) Douleur (ischémie, infection, réaction inflammatoire) Signes et symptômes d infection: topique (plaie seulement), locale (cellulite), ou systémique (sepsis) Évaluation des dimensions de plaie et exsudat 70 Objectif du débridement Réduire la charge bactérienne aîtriser et prévenir l infection de la plaie Visualiserlesrebordset le lit de laplaie ettre fin à la chronicité de la plaie *Retour à l hémostase pour que les facteurs de croissance puissent être libérés et le processus de cicatrisation rétabli aîtriser l odeur Rétablir la circulation Favoriser la cicatrisation de la plaie 71 écanique Autolytique éthodes de débridement Chirurgical conservateur Chimique ou enzymatique Chirurgical (D) 72 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 12

13 Débridement mécanique A l aide d une force mécanique: rrigationde liquide 80 à 120ml, 8 à 15 PS Compresse humide à sec (Wet-to-dry) Compresse humide ou éponge Bain tourbillon (hydrothérapie)! hérapie par pression négative (PN)! Débridement mécanique (compresse humide à sec«wet-to-dry») rrigation à haute pression (seringue ou Jetlavage) Solution saline ou eau Pression de 8 à 12 lbs/po2 => 150 ml rrigation pulsatile à très haute pression avec aspiration (Versajet) Aspiration (PN) Débridement mécanique : irrigation Avantages: éthode efficace et peu de risque Contre-indication: Attention aux plaies à risque de saignement comme les plaies oncologiques Désavantages: Risque de contamination des soignants avec les éclaboussures de liquide contaminé de microorganismes donc assurer protection avec le port de blouse, de gants et de lunettes. 75 Débridement mécanique (compresse humide à sec«wet-to-dry») rès répandu pour des raisons d habitudes, manque de connaissances et moindre coûts Pas considéré comme une pratique exemplaire en soin de plaies et de plus en plus délaissé écanisme d action: Application de pansements de coton humidifiés et placés en contact avec débris tissulaires de la plaie.assécher à l air libre et retirer 3 fois par jour. 76 Débridement mécanique (compresse humide à sec«wet-to-dry») Avantages: peu coûteux, visualisation fréquente de la plaie, retrait des tissus infectés (biofilm) Désavantages: éthode non sélective (retire tissus sains de granulation et épithélium: traumatisme de la plaie en période de cicatrisation) Occasionne douleur Fréquence des changements (4 à 6 heures) retarde processus de cicatrisation Application adéquate difficile 77 Hydrothérapie/ mécanique écanisme d action Eau à 37 0 C permet de ramollir les tissus et le mouvement de l eau facilite le détachement des tissus dévitalisés Avantages: Peu traumatique Désavantages: Risque d infection par contamination croisée entre patients et entre les plaies d un même patient (ex: grands brûlés) Fréquence des traitements qui nécessite installation et personnel % de surface corporelle importante: risque d hypothermie et peu apprécié des patients Contre-indications nsuffisances veineuses en raison de la vasodilatation nsuffisances artérielles en raison du stress métabolique Exposition des structures profondes ( risque d infection) 78 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 13

14 Débridement mécanique par PN????? Diminue la présence de tissus dévitalisés et biofilm en petite quantité Stimuler mécaniquement la cicatrisation des plaies SUROU en: Stimulant la formation du tissu de granulation Réduisant l inflammation: Draine l exsudat, Réduit l œdème, Augmente la perfusion des tissus 79 écanique Autolytique éthodes de débridement Chirurgical conservateur Chimique ou enzymatique Chirurgical (D) 80 Débridement autolytique écanisme d action: aintien d un milieu humide favorisant l action leucocytaire Leucocytes (neutrophiles et macrophages) lysent les tissus dévitalisés à l aide d enzymes (protéolytique, fibrinolytique et collagénolytique) Rodeheaver et al, 1994 et de radicaux libres Nombre et fonction leucocytaire adéquate (neutropénie) Action physiologique des leucocytes est favorisée par un milieu humide et vascularisé ilieu humide favorise également la synthèse et la libération de facteurs de croissance de la part des macrophages 81 Débridement autolytique Pellicule transparente Hydrocolloïde Hydrogel Pansement mousse et hydrofibre Alginate de calcium 82 Débridement autolytique Le choix du produit qui favoriseun milieu humide devra être choisi en fonction: Lit de la plaie Profondeur, Caractéristiques des débris tissulaires, Volume d exsudat Condition du patient Ex: insuffisance artérielle Sloughy pressure ulcer wound (from Convatec 83 Débridement autolytique Soins: Plaiesèche:hydrogelet pansement(hydrocolloïdeou autre) Plaieexsudative:pansementsabsorbants (hydrocolloïde,mousse, alginate) Protecteurcutanéen borduredela plaie(éviter macération) Surveillance des changements: Augmentation de la taille de la plaie Augmentation de l exsudat Odeurs Signes d infection 84 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 14

15 Débridement autolytique Avantages: méthode sélective, peu traumatique Désavantages: méthode lente Contre-indications: nsuffisance artérielle(selon prescription médicale) Neutropénie(selon prescription médicale) Cellulite(méthodetrop lente)possiblesi signes d infection sont réduits et traitement antibiotique nfectionanaérobique(liquidepeutfavoriseranaérobie) mais possible si signes d infection sont réduits et choix de pansement non-occlusifs. 85 Les facteurs qui influencent le débridement autolytique Nombre des leucocytes Le nombrede neutrophileset de macrophagesinfluence directement l efficacité du débridement de la plaie outesconditionsquiaffectentce nombreaffectera directement le débridement de la plaie(âge, corticostéroïde, cancer) igration des leucocytes Plusieurs études ont trouvé une migration anormale des leucocytes chez les diabétiques(capteurs défectueux - intégrines) outes conditions d insuffisance artérielle peut directement influencer l habileté de migration des leucocytes Reeves,GagnonJ,SassevilleJ, Despatis A. L efficience des méthodes de débridement des plaies selon la condition des patients WoundCare Canada Les facteurs qui influencent le débridement autolytique étabolisme des leucocytes L âge influencedirectementl activitémétaboliquedes leucocytes: division cellulaire(réplication = nombre) activité phagocytaire production enzymatique(collagénase) ous facteurs associés avec une limitation vasculaire réduitle tauxd oxygènedansle débitsanguinversla plaie et en conséquence réduit l activité métabolique des cellules écanique Autolytique éthodes de débridement Chirurgical conservateur Chimique ou enzymatique Chirurgical (D) 88 Reeves,GagnonJ,SassevilleJ, Despatis A. L efficience des méthodes de débridement des plaies selon la condition des patients WoundCare Canada Débridement chirurgical conservateur (Poston 1996) Définition: Retrait des tissus dévitalisés à l aide d un scalpel ou d un ciseau sans retrait des tissus sains (Nice, 2005) Débridement agressif et rapide avec risque minimal lorsqu il n y a pas d atteinte des tissus sains. Débridement chirurgical conservateur : compétences nfirmières doivent posséder les connaissances et les habiletés pour choisir et appliquer la ou les méthodes de débridements appropriées nfirmière autorisée RS-025: Licence professionnelle Autorisation de son employeur(politiques & procédures) Preuve de ses compétences Responsabilités Nathalie Bélanger et Solange Boucher 15

16 nstrumentations Débridement chirurgical conservateur : contre-indications nsuffisance artérielle sévère (sauf avis médical) au membre inférieur: B ndice de la pression tibio-brachiale (B) Normal 0,9 à 1,3 Anormal < 0,9 schémie sévère < 0,5 Phénomène de calcification > 1,3 Désordres de coagulation Grandeur 10 ou Plaies fongoïdes ou malignes Cellulite Proximité d artères, de greffes vasculaires, de prothèses ou de fistule de dialyse 92 écanique Autolytique éthodes de débridement Chirurgical conservateur Chimique ou enzymatique Chirurgical (D) Débridement chimique Nitrate d argent: débridement de l hypergranulation (bourgeons) Attention constitue une brûlure chimique Débridement chimique: Hypochlorite de sodium (Solution de Dakin) Avantages: peu coûteux Désavantages: éthode lente Cytotoxique(retarde cicatrisation): Concentration 0.025% (0.25 ml dans 1000 ml) effet antimicrobien et non cytotoxique(heggers, 1991) au-delà de cette concentration: effet cytotoxique pour les fibroblastes donc enphase degranulation (Rodeheaver, 1990). issu nécrosé dans 100ml de solution à 0.25% pendant 24 h demeure inchangé (homas, 1991) 95 Débridement chimique: Hypochlorite de sodium (Solution de Dakin) Utilisation historique, pour nettoyer et débrider les plaies Aujourd hui,son utilisation est controversée en raison de seseffets cytotoxiquesqui peuvent ralentirle processus de cicatrisation Retour dans la pratique dans les premiers jours(phase inflammatoire) Action: dénature les protéines ce qui facilite leur retrait Soins: saturation de la solution dans compresses de coton appliquées sur la plaie. 96 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 16

17 Débridement chimique (enzymatique) L'onguent avec collagénase: digère le collagène de façon sélective ÉCANSE D ACON: Application d enzymes favorisant la lyse des fibres de collagène Débridement à l aide: Enzymes: collagénase«santyl» Les fibres de collagène retiennent les débris nécrotiques dans le lit de la plaie L'onguent avec collagénase: libère les débris nécrotique du lit de la plaie L onguent avec collagénase : digère de façon sélective Pendant sa migration vers la base de la plaie,l onguentsanyl avec collagénase digère les tissus dévitalisés en coupant les fibres de collagène dénaturé 99 Référence: L onguent Santyl avec collagénase: prépare la voie pour l épithélialisation ndiqué pour le débridement des ulcères cutané ou brûlures Plaie de pression L onguentsantyl déloge les tissus nécrotiques et prépare la plaie à la formation de tissus de granulationet à la réépithélialisation Utilisez l onguent Santyl pour un débridement continu afin d assurer la propreté du lit de la plaie,exempt de tissus nécrotiques 101 Ulcère du pied diabétique Ulcère veineux Brûlure 3 e degré L onguentsanyl aveccollagénasedoit être appliquéune foispar jour(plussouventsi lespansementsdeviennent souillésousi on désire un débridement plusrapideex: brûlure 3è degré aux doigts nécessitant greffes) 102 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 17

18 Onguent avec collagénase: lignes directrices d utilisation Soins: Retirer au préalable autant de débris que possible Nettoyer le lit de la plaie (NaCl, eau) Application : Épaisseur de 5mm, 1 à 3 fois /jour (courte demi-vie) Garder milieu humide et température37 0 C (pansement de recouvrement semi-occlusif) Discontinuer lorsque les tissus dévitalisés sont éliminés et les tissus sains sont apparents Protecteur cutané en bordure de la plaie (ne contenant pas de métaux comme le zinc) Peut être combiné avec antibiotiques topiques 103 ndications pour le débridement enzymatique Plaies qui ne sont pas candidates au débridement chirurgical(ex.: tendon, douleur, expertise professionnel non disponible) raitement d appoint au débridement chirurgical Situations cliniques ou le débridement autolytiqueest trop lent (pers. âgées, diabétiques etc.) Pas de contre-indications pour les structures de métal (prothèses) Retrait du tissu dévitalisé avant la PN Produit remboursable par la RAQ 104 Onguent avec collagénase : lignes directrices d utilisation Contre-indications nsuffisance artérielle,faible potentiel de cicatrisation Hypersensibilité locale ou générale à la collagénase Patients qui ont besoin d un débridement agressif immédiat (cellulite, trauma, etc) ises en garde Conditionsdébilitantesà surveillerpouréviterla progression des infections microbiennes:principe théorique selon lequel les enzymes de débridement augmentent l risque de bactériémie. 105 Précautions Précautions Lignes directrices d utilisation Ne pas l utiliser avec des produits susceptibles de rendre la collagènaseinactive,par exempleles détergentsou les produitsqui contiennentde l iodeou des métauxlourds comme le plomb, l argent ou le mercure 2 Ag Ne pas l utiliser avec des solutions acides ou d autres agents qui amènentle ph de la plaieen dehorsde l échelle d efficacité de la collagénase(ph 6 à 8) Ne pas utiliser sur déhiscence de plaie chirurgicale suite à un pontage(vaisseaux pontés ont du collagène dénaturé) 106 Évaluation des couts En résumé : Onguent de collagénase Les coûts directs par patient étaient: 5480$ dans le groupe contrôle avec hydrogel 2003$ dans le groupe avec collagénase 1,5 foisplus élevédans le groupeavec collagénase comparéau groupecontrôle(317 jrsvs 218 jrs) L estimation des coûts associés à l absence de guérison complète était 4 fois plus élevé avec hydrogel versus collagénase(25$ /jour vs 6$ /jour) L onguent SANYL de collagénase est le seul agent de débridement enzymatique conforme aux normes de SANÉ CANADA.l permet le débridement actif des tissus nécrotiques dans les ulcères cutanés (de pression,veineux, artériels et diabétiques) et les brûlures graves (3è degré). Un débridement efficace contribue à la formation plus rapide de tissu de granulation et à l épithélialisation subséquente L onguent SANYL convient pour le débridement initial ainsi que le débridement continu des tissus nécrotiques L onguent SANYL est un traitement de débridement enzymatique topique, actif, dérivé d un agent biologique Waycaster C,ilne C. (2013) Clinical and economic benefit of enzymatic debridement of pressure ulcers compared to autolytic debridement with a hydrogel dressing. Journal of medical economics.vol 16,No 7, Nathalie Bélanger et Solange Boucher 18

19 écanique Autolytique éthodes de débridement Chirurgical conservateur Chimique ou enzymatique Chirurgical (D) * référence par D traitant 109 Résumé des méthodes de débridement Stratégies Description Exemples écanique Autolytique Chirurgical Enzymatique Biologique Retrait des tissus nécrotiques par des moyens mécaniques Utilise les leucocytes pour dissoudre les tissus nécrotiques: avec l aide de pansements qui retiennent l humidité Retrait par un instrument chirurgical Application topique d enzyme pour liquéfier les tissus nécrotiques Des larves stériles digèrent les tissus nécrotiques et les bactéries de façon sélective Pans. Wet-to-dry, seringue, hydrothérapie, ultrasons Gaz humide, pans d hydrogel, membranes polymériques semi-occlusives et occlusives (pellicule transparente, pan. ousse) Bistouri, ciseaux, hydrochirurgie, laser, curettes Collagénase Larves stériles (Lucilia sericata)de mouche 110 Avantages et inconvénients des méthodes Chirurgicale écanique Biologique Autolytique Enzymatique Avantages - Débridement rapide nconvénients Non sélective Compétences avancées Peut causer des saignements Contre-indiquée chez certains patients Douloureux Besoin possible d une anesthésie Avantages Facile Coûts (jet de liquide) nconvénients Non sélective Douloureux Contamination atériel (coûts)/ installation et compétences (Ultrasons / hydro- thérapie) Pansement wet to dry: Pas recommandée! Avantages Sélective nconvénients Coûts 3 Disponibilité Aversion Avantages Sélective nconvénients Dépend du degré de défense immunitaire de l individu (âge, diabète, etc) Lente Avantages - Sélective Plus rapide que l autolyse Efficace lorsque déficit système immunitaire Alternative à chirurgie Coûts/efficacité 3 nconvénients Application die Coûts 111 issus Principe E Penchons-nous maintenant sur l infection nfection/nflammation acération É piderme(absence de progression) 112 nfection et nflammation Lepour infection / nflammation dans le principe E signifie: Prévenir, diagnostiquer et prendre en charge l infection ou la charge microbienne et l inflammation dans le cas des plaies chroniques GESON DE L NFLAAON E NFECON DES PLAES Nathalie Bélanger et Solange Boucher 19

20 Options de prise en charge des bactéries des plaies chroniques 1. Nettoyer la plaie et enlever le tissu non viable 2. Protection: Pansement de pointe vs gaze 3. Antibiotiques généraux et topiques 4. Antimicrobiens topiques Produits à l argent Produits à l iode 5. Agents antiseptiques Retrait issus dévitalisés Exsudat excessif Résidu de pansement Déchet métabolique Risque d infection Guérison Nettoyage de la plaie Solution de nettoyage: eau ou eau saline Contrôle des infections et économies Question? Selon vous, est-ce que les taux d infection et de cicatrisation des plaies diffèrent selon l utilisation d eau d aqueduc ou solution physiologique stérile dans le nettoyage des plaies aigues ou chroniques? 117 Nettoyage de la plaie: Solution saline, eau stérile ou eau de l aqueduc? FernandezR,et al.waterfor woundcleansing.cochrane DatabaseSystRev.2002;2 CD Disponiblesur l n ya pas dedifférencesignificativeentrel utilisationde NaCl,eau stérileou eau de l aqueducdans la guérisondes plaies. D autres études seraient souhaitables pour statistiquement positionner plus solidement ces résultats 118 rrigation: haute ou basse pression 119 echnique propre vs stérile WOCN 2011 La technique stérile versus propre dans la gestion des plaies chroniques ne démontrent pas de meilleurs résultats WOCN 2011(Wound,Ostomy Continence Nurses Society (WOCN) and Association for Professionals in nfection Control and Epidemiology(APC) 2000 Guidelines Committee Clean vs. Sterile Dressing techniques for management of chronic wounds. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(2S): Hygiène des mains, gants propres pour retirer les pansements, jeter les gants Hygiène des mains, nouveaux gants propres pour appliquer nouveaux pansements sans toucher la surface du pansement qui sera en contact avec le lit de la plaie. Sécuriser bords du pansement semi-occlusif/occlusif Hygiène des mains. Référence P Nathalie Bélanger et Solange Boucher 20

21 Antibiotiques généraux Antibiotiques topiques Antibiotiques En tout,26 millionsd ordonnancessont délivréeschaque année au Canada Emploi inapproprié Prise en charge des épidémies Certains pays comme le Danemark recommandent de ne pas utiliser les antibiotiques topiques dans le traitement des plaies chroniques. Gottrup, F. et al.(2013). Journal ofwound Care. 22(50) s Ne pas utiliser des agents administrés par voie générale, tels la gentamicine, la tobramycine et les aminisides en application topique. l sont considérés inappropriés dans le traitement des plaies chroniques: aucun essai clinique; allergènes courants. Néomycine, framycetine, gentamycine et fusidate de sodium: résistance bactérienne (CDC 2009, Flanagan,2004) Le risquede résistance,de toxicitéet de sensibilisation l emporte sur les bienfaits potentiels. 122 Optionsdeprise en charge des bactéries des plaies chroniques Antiseptiques 123 Prévention des infections antiseptiques Lavage de la plaie Antiseptiques Proviodine 10% solution aqueuse: Oui: Bactéricide Gram+ et -, virus, champignon, levure Alcool 70%: Oui: Bactéricide Non: virus, champignon Chlorhexidine Digluconate 0,05%: Oui: Gram + NON:Gram, virus ou champignon Peroxyde (faible action antiseptique) Dérivé mercure (toxique) Acide acétique (vinaigre): faible activité antimicrobienne. 124 Le pansement dans la pratique LES PRODUS E LES PANSEENS Utiliser des pansements absorbants pour optimiser l environnement local de la plaie et promouvoir la guérison 125 Winter GB, Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature.1963 Oct 26; 378-9) Nathalie Bélanger et Solange Boucher 21

22 Pansement de pointe ou gaze aintien de la propreté et de l équilibre de la plaie Les pansements de pointe optimisent le milieu de la plaie, contrairement au gaze. Compresse de coton: Augmente le taux d infection Ralentit le processus de cicatrisation ncidence élevée de charge bactérienne ncidence élevée d infection rauma des tissus Corps étrangers (fibres) Dessèchement du lit de la plaie Coûteux Augmente la douleur et l inconfort du patient Agents pathogènes en suspension dans l air 127 Les étudesont démontréque les bactéries peuvent pénétrer jusqu à 64 couches de gaze. Les pansementssemi-occlusifs réduisent l incidence de l infectiondes plaiesde plus de 50 %. La bonne technique pour éviterl introduction de nouvelles bactéries: Hygièneadéquatedesmains etmesuresde lutte aux infections. 128 Options de prise en charge des bactéries des plaies chroniques (biofilm) Comment agit l iode et l argent? Antimicrobiens topiques: ode, argent, PHB, EDA, etc 129 Élimine les bactéries, les champignons, les virus. nteraction avec leurs acides aminés Bloque la respiration Bloque la chaîne respiratoire dans les cytochromes des mitochondries Dénature les acides nucléiques (ADN, ARN) odifie la perméabilité de la membrane cellulaire 130 Large spectre Argent s avère un bactéricide éprouvé qui combat plusieurs agents pathogènes, y compris Antimicrobien à base d argent (E) Agent antimicrobien (Ag +,Ag 0 ) à large spectre: levures, moisissureset bactéries,dont le SAR et l ERV et les biofilms Action bactéricide rapide (30min), réduction 3 Log à ppm (>36 ppm), efficacité sur biofilm(>50ppm) Durée d action prolongée Action anti-inflammatoire, réduction des Ps 2 et 9 N entraîne pas de résistance à condition qu il soit utilisé à des concentrations adéquates (36 ppm) Nathalie Bélanger et Solange Boucher 22

23 ype d argent:ag +,Ag 0 Rapidité de libération Concentration Durée de la libération Efficacité des pansements d argent Concentration bactéricide vs bactériostatique Une concentration de 30 à 40 ppm est nécessaire pour atteindre un large spectre bactéricide de l ordre de 3 log 133 WARRNER,R.et R.BURREL. Adv Skin Wound Care, vol.18, suppl. no 1, AN-NFLAAORE(Ag 0 ) Prescription Ag+ Réduit l érythèmeet œdème nduit apoptose des cellules inflammatoires et non kératinocytes = mort cellulaire programmée Effet antiinflammatoire jusque dans le derme profond NadwornyP, Wang J, edjet E.E, Burrell R.E. Anti-inflammatoryactivityof nanocrystallinesilver in a porcinecontact dermatitis model. Nanomedecine2008Sep; 4(3): Exemple contrôle infection Antimicrobien à base d iode Patient 82 ans Fracture du fémur, thrombose veineuse, cellulite Douleur importante Augmentation signe d infection, saignement facile Acticoat7 et compression: Après 2jrs réduction douleur, Après 5 jrs réduction exsudat, Après 14 jrs hypergranulation stoppée,réépithélialisation. Référence: 137 Solution de Proviodine 10% Cadexomère d iode 138 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 23

24 Action chimique nadine ode 0,2% proviodineinduitune réductionde 6 log en 10 min sur les biofilms de pseudomonas. Cooper R,(2006)Wounds,2 (3): L iodequi sort desbillesde cadexomèredétruit les structures glycolyséesdu biofilm,produisent uneffet déshydratant et bactéricide. Akiayama et al.(2004) J Dermatol 31: L iode non chargé positivement diffuse plus facilement dans le biofilm que d autres antiseptiques am.a.(2006) J Antimicrobialchemotherapy57, Pansement non-adhérent de viscose contenant proviodine 10% avec une base de polyéthylène glycol(peg) 1%. Prévention des infections des plaies ulcérées Prévention des infectionsdes brûlures mineureset lésionstraumatiques mineures Antimicrobien à base d iode Prescription Cadexomère iode Cadexomère d iode (ODOSORB ) large spectre Absorbe l exsudat Soutient le débridement autolytique Agit contreplus de 150 pathogènes Libérationlented iode durant une période maximale de 72h ou selon exsudat Non toxique Réduit l odeur Produit avecbiguanide polyhexaméthylène (PHB ouad ) Produit antimicrobien «PHB interagit avec la surface des bactéries, puis est transférée au cytoplasme de la bactérie intérieure et la membrane cytoplasmique et provoque finalement la mort cellulaire». Efficace contre les biofilms Plusieurs produits contiennent PHB (ex: compresses de coton utilisé seules ou dans la PN, pansement mousse) Action chimique sur biofilm Ethylène Diamine tétra acétique (EDA) nhibe l adhésion des bactéries et bloque la formation initial de biofilmà des concentrationsde 2 à 2.5 m (Chang et al.2012) Réduit la résistance/stabilité du biofilm(magnésium et calcium) Augmente perméabilité des membranes bactériennes: chélate les cations nécessaire à la croissance et à la stabilité membranaire entrainant un effet bactéricide Augmente la sensibilité des pathogènes(staph aureus et Pseudo aeruginosa) aux antibiotiques(ampicilline et cipro) Cavalière R,icrobiology Open (2014) 3(4): Banin E. et al. (2006)Appl.Environ icrobiol. Parsons D. et al. (2013) EWA Ep Nathalie Bélanger et Solange Boucher 24

25 Action chimique sur biofilm Chlorure de benzathonium Activité bactéricide sur bactérie (staph aureus) et excipient contre le biofilm Bearden D. Et al. J Antimicrob Chem (2008) 62, EDA utiliséen conjonctionavec chlorurede benzathonium(aquacel Ag+ ou Aquacel Ag+ Extra) Chlore: Chlorhexidine affaiblit pas biofilm et plus il est de grande taille moins cet antiseptique est efficace. Une expositionde60 minà unesolutiondedakinne fait qu assécher les bactéries en surface du biofilm. Brindle ER et al. Biotechnol Bio Eng (2011); 108(12); Costerton JW et Stewart PS (2001) SciAm;285(1): EFFCACÉ DES PRODUS ANCROBENS SUR LE BOFL Phillips P,Yang Q,Davis S, SmpsonE, Azeke J, HamadA,SchultzG. Antimicrobial dressing efficacy against mature Pseudomonas aeruginosa biofilm on porcine skin explants.ntwound J 2013; doi: /iwij Efficacité des antimicrobiens sur biofilm (Phillips, 2013) Efficacité des antimicrobiens sur le biofilm odèle in vitro sur peau de porc Efficacité des antimicrobiens sur un biofilm mature existant de P. aeruginosa après 24h et 3jrs Acticoat,AquacelAg,egadermAg, Silvasorb, CurityAD, Poviodine,odosorb Activité antimicrobienne des interventions Sécher la plaie et compresse humide Les pansements peuvent-ils aider à détruire les biofilms du Pseudomonas aeruginosa? Étude précédente de G. Schultz Alginate favorise biofilm L alginatede calciuma augmentéet maintenu le PA 01 biofilm(tolérance + aux antibiotiques) Après adhésion à la surface, les microorganismes produisent des exopolysaccharides(alginate) pour augmenter le développement du biofilm. icroorganismes produisent par la suite des enzymes afin de fragmenter le biofilm et favoriser leur dissémination. Phillips P, et al.ntwound J BoydA et al.j nd icrobiol au.hartmann.info 150 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 25

26 Pansement au charbon activé CONRÔLE DE L ODEUR NB: Éliminer microorganismes responsables des odeurs avant de penser seulement contrôler l odeur issu à 100% de charbon pur activéavec ou sans argent scellé à l intérieur d un manchon de nylon poreux Réduit/élimine les mauvaises odeurs associées à des infections: Cancer(plaie fongoïde) Lésions de pression, plaies traumatiques et chirurgicales Pansement au charbon activé Résumé: nfection Avantage S adapteàla surface, coussindouxet flexible, conçu pour êtreun pansement supplémentaire Efficacitédans le contrôle des odeurs Désavantage Coûteux Lepourinfection/inflammation dansle principe E signifie : prévenir, diagnostiquer et prendre en charge l infection ou la charge microbienne et l inflammation dans les cas de plaies chroniques Principe E Penchons-nous maintenant sur la macération issus nfection/nflammation acération ou dessication équilibre hydrique É piderme(absence de progression) acération ou dessiccation Le pour macération ou dessiccation dans le mot E signifie : Le contrôle de l humidité et le maintien de l équilibre hydrique de la plaie Nathalie Bélanger et Solange Boucher 26

27 Gestion de l humidité dans les phases de cicatrisation L exsudat ilieu humide adéquat ilieu humide adéquat Favorise débridement autolytique migration des leucocytes(#neutro macrophages) Favorise défense immunitaire/réduction infection migration des leucocytes(#neutro macrophages) Attention: favorise également biofilm (Philipps, 2013) Absorption de l excès d exsudat (phase inflammatoire) Favorise passage à phase de prolifération(collagénèse et angiogénèse) et/ou réépithélialisation 159 Réduit le risque de traumatisme des nouveaux tissus causé par le retrait des pansements secs issu de granulation Ré-épithélialisation:nouveau tissu, greffe Favorise la ré-épithélialisation Facilite migration des cellules épithéliales (kératinocyte) (Winter GB, Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature. 1963Oct26; 378-9). 160 Procurer humidité/ hydrogel Hydrogel (gel ou pans.imprégné de gel) Potentiel de cicatrisation? CRCULAONARÉRELLE!!!!!! Utilisation d hydrogel Épaisseurde 2mm Ne pas remplir une cavité (chronicisation/ exsudat artificiel), combler avec gel + compresse ou mèche 161 Base d eau ou de sérum physiologique Version stérile ou non stérile Sousformedegelamorpheoudefeuilledegel Procure un environnement humide Encourage le débridement autolytique, la granulation et la réépithélialisation aintienttout lelitdelaplaiehumide Remplitlacavité(espacemort)sansfairedepre combinaison avec: èche ordinaire Compresses ordinaires èche ou compresse déjà imbibée 162 Nathalie Bélanger et Solange Boucher 27