Echecs de la chirurgie du Morton et techniques de reprise

Transcription

1 Echecs de la chirurgie du Morton et techniques de reprise Dr. Marino Delmi Clinique des Grangettes / Genève - Suisse Médecin associé consultant Clinique Universitaire d Orthopédie Genève - Suisse

2 Morton s syndrom Type de neuropathie par enclavement (sous le ligament intermétatarsien) Avec des modifications histologiques avant tout de type dégénératif

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4 Résultats de l excision chirurgicale % Bon Mauvais Reprise Paresth. Chaussage normal Bennett, Dereymaeker Jarde, Assmus, Ruuskanen Keh,

5 Diagnostique: si évident??? Signes cliniques: Douleur avant-pied grande variabilité 76 % Bennett et all, Foot & Ankle Int, 16/12: , 1995 Douleur entre orteils Paresthésies Douleur au repos Douleur dans la jambe Douleur globale MI 43 % 23 % 19 % 11 % 9 %

6 Diagnostique: si évident??? Diagnostique différentiel: large - synovite - boursite inter-metatarsienne - arthrose MTP - maladie de Freiberg - fracture de stress - verrue - hyperpression mécanique, etc

7 Morton Radiographies AP et profil / oblique Examen EMG Echographie et CT-scan l IRM: grande variabilité très utile dans certaines situations séléctionnées, notamment de reprise

8 Complications de la chirurgie d une maladie de Morton 1. Diagnostic erroné 2. Hypoesthésie 3. Névrome du moignon et de la branche communicante 4. Névrome récidivant du moignon 5. Problèmes de la cicatrice plantaire 6. Douleur rebelle - Neurostimulateur implanté (TENS interne)

9 1) Diagnostique erronné 1. Le diagnostic différentiel est vaste et peut mener à une erreur diagnostique 2. Dans cette situation, ce qu on appelle récidive douloureuse est simplement la conséquence de l erreur de traitement et de la persistance du problème étiologique. Traitement: traiter la cause de la douleur!

10 2) Hypoesthesie 1. Hypoesthésie normale mais peut être la cause de dysesthesies gênantes Traitement: - pas de chirurgie - mesures conservatrices - antalgiques, gabapentine, clonazepam - TENS, désensibilisation par points gâchettes - supports plantaires spécifiques

11 3) Névrome du moignon Excision du nerf est suivie de la formation d un névrome sur le moignon Processus normal, mais si le névrome plantaire est trop gros ou trop distal, il va être cause de douleurs à la marche Traitement: nouvelle excision, plus proximale, par la même voie dorsale ou une voie plantaire

12 Reprise

13 Branche communiquante entre le nerf plantaire latéral et le nerf digital du 3ème espace

14 Branche communiquante entre le nerf plantaire latéral et le nerf digital du 3ème espace Levitski, 1993 : 27 % Frausin et Valenti, 1985: variabilité individuelle

15 Problème: couper la branche communiquante (30 % des cas) Technique de R. Mann: Au lieu de la couper proximalement (sous la tête du 2ème MT douloureux névrome du moignon), la suturer au bord latéral du col du 2ème MT

16 4) Névrome du moignon récidivant En cas de problème persistant dû à une nouvelle récidive de névrome du moignon: - Redirection par tube veineux autologue

17 Récidive Tube veineux

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20 Veine

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23 5) Problèmes de cicatrice plantaire Hyperkératose plantaire cicatricielle Traitement: - Parfois très difficile - Eviter incision plantaire! - Support plantaire de décharge - Chirurgie: exciser la cicatrice lambeau de rotation chirurgien plasticien

24 Incision plantaire Routine Reprise NON! OUI!

25 6) Douleur rebelle Neurostimulateur implanté TENS Technique palliative: - Baxter GD, Gould JS, Schon LC En cas de lésion intra-neurale neurale Après échec d un enroulement veineux Après essai et réponse positive d un TENS externe

26 Eléctrode Fascia lata ou local

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29 Neurostimulateur implanté Résultats Schon LC, Clin Orthop,, 2001, 391: , 62 patients, symptômes 52 mois - Résultats - Bons 61% - Satisfaisants 21% - Mauvais 18% - Referaient l opération 78%

30 Merci pour votre attention