Quelle ligamentoplastie? Point de vue chirurgical

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1 Quelle ligamentoplastie? Point de vue chirurgical F. Dubrana SMB Lorient 2010

2 Le choix du transplant Le transplant ne fait pas tout Plusieurs transplants possibles : Le tendon rotulien Le DIDT (Mono faisceau / Bifaisceau) Allo greffe

3 Historique Kenneth Jones 1963 Bruckner en 66, Eriksson en 76 = Tunnel tibial Franke 79 transplant libre Marshall-Mac Intosh en 1979 retour externe

4 Historique Cohen, Clancy, Dejour en 80 : 2 voies Rosenberg (1989):Visée par le tunnel tibial DIDT 4 brins : Friedman (88) puis 93

5 Biomécanique Waschler (93) : tension LCA max (120 N) en extension Minimum entre 10 et 90 et au delà 120 Contraintes supportées par le LCA et ses greffes? N : marche (Morisson 68) N : jogging (Barber 84) N : rééducation agressive (Franke 99)

6 Caractéristiques biomécaniques Résistance Aire Raideur (N) (mm 2 ) (N/mm) LCA TR 10 mm DIDT (4fx) Résistance Raideur TR= 170 % 125 % DIDT = 240 % 300 %

7 Le tendon rotulien Voie(s) antérieure(s) Os-tendon-os (Scie et bistouri) 1/3 moyen du TR 10 mm de large Baguette rotulienne : 22x10 mm Baguette tibiale : 25x10 mm

8 Ischio-jambiers

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11 DIDT

12 Faufilage et Calibrage Transplant : 4 faisceaux

13 TLS Transplant : 4 faisceaux mais un seul tendon

14 Double faisceau (AM/PL) Utilise le DIDT préparés séparément On doit rester prudent +++ Double le nombre de tunnels Technique ++++

15 Le faisceau AM : Contrôle la sub-luxation tibiale antérieure (sur tout le secteur de mobilité). Il est isométrique Reste chargé uniquement dans le plan sagittal. (C est le «guide» du genou)

16 Le faisceau PL : Prédomine dans le contrôle de la laxité sagittale (entre 0 et 45 de flexion) 90 de flexion, supporte encore 35 % de la charge ( Lors du tiroir antérieur) Contrôle la laxité rotatoire (du fait de son orientation)

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19 Fixation PL : Extension Fixation AM : Flexion à 70

20 La Navigation Isométrie Conflit

21 Infrarouge PC Interface graphique Commande au pied

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23 Installation

24 Références Centre hanche Centre cheville Centre genou Cinetique

25 Femur: 3 areas Posterior limit Insertion area Notch

26 Tests de laxité Varus/Valgus Lachmann

27 Planification

28 FIXATION Directs (anat) : vis interférence N résistance à la rupture Cortico-spongieux «intermédiaires» : Bone Mulch, Transfix, Lin-X-HT, Rigid Fix N résistance à la rupture Systèmes corticaux non anatomiques : Endobutton, rondelles à picots, étriers, agrafes, boutons 1000 N résistance à la rupture

29 Os tendon rotulien os Intégration complète à la 12ème semaine dans le tunnel osseux

30 DI DT dans le tunnel osseux 12 semaines :collagène au contact du tendon et se prolonge dans l os 26 semaines : fibres de Sharpey ( 6 semaines pour Weiler, mouton et vis biodégradable)

31 Etude Dynamique Cyclique - Tendon rotulien + vis d interférence 1,5 ± 0,4mm - DIDT + vis d interférence 4,2 ± 3,4mm Brown,Giurea, Kamanaka N, 1Hz, 1000cycles

32 Fixation fémorale DI DT Tous les systèmes ont une résistance suffisante bon os, sollicitation faible (angle greffe / fixation) Attention ancrage directe et rééducation agressive (500 N) CYCLER cette fixation

33 Fixation tibiale DI DT Non Résolu! Charge appliquée sur fixation = charge sur greffe

34 Ancrage direct Insuffisant pour la rééducation agressive ( N) Tendons glissent ( vis, rondelles, agrafes...) Allongement sous charge cyclique (fils, lacs noués...) Giura 1999 Weiler1998

35 Double fixation tibiale Vis Agrafe Double vis tibiale

36 L C A S Y M P O S I U M Morbidité site prélèvement : Douleur antérieure Tendinites (Tendon rotulien, Patte d oie) Douleurs osseuses (rotule, TTA) Sd Fémoro-Patellaire douloureux post-op Sd d engagement Dysfonctionnement App extenseur Douleurs neurologiques Douleurs tunnels (kystes, fixations...) «Cyclope» syndrome, pathologie du Hoffa Algo-neurodystrophie

37 L C A S Y M P O S I U M Douleur Douleurs / Hypoesthésie 10% 18% 33% Hypoesthésie L hypoesthésie participe au mécanisme douloureux origine neuropathique iatrogénicité voie d abord Conclusions

38 L C A S Y M P O S I U M 11,2 cm 2 TR 68% Hypoesthésie / Douleur Gêne : 51 % p < 0, cm 2 IJ 32% Conclusions

39 L C A S Y M P O S I U M Marche à genoux TR 65% Gêne : 47 % p< 0,0001 IJ 32% La douleur et l hypoesthésie influencent la qualité de la marche à genoux Conclusions

40 Plastie du LCA résultats et orientations Auteur Journal Type Faveur Aglietti AJSM 94 Consécutif TR Aune AJSM 01 Random. DIDT Barrett Arthroscopy 02 Consécutif TR Corry AMJSM 99 Consécutif Egal Ejerhed AJSM 03 Random. DIDT Eriksson JBJS-B 01 Random. Egal Feller AJSM 03 Random. TR Galaud SFA 04 Random. Egal Aglietti JBJS 04 Consecutif Egal Roe AMJSM 05 Consecutif DIDT Wagner AMJSM 05 Random. DIDT Gobbi Arthroscopy 03 Consécutif Egal Laxdal Arthroscopy 05 Random. TR Ibrahim Arthroscopy 05 Consécutif TR Pinczewski AJSM 02 Consécutif DIDT Shaieb AJSM 02 Random. DIDT

41 Auteur Journal Type Faveur Aglietti AJSM 94 Consécutif TR Aune AJSM 01 Random. DIDT Barrett Arthroscopy 02 Consécutif TR Corry AMJSM 99 Consécutif Egal Ejerhed AJSM 03 Random. DIDT Eriksson JBJS-B 01 Random. Egal Feller AJSM 03 Random. TR Galaud SFA 04 Random. Egal Aglietti JBJS 04 Consecutif Egal 16 études TR / DIDT 4 FX Roe AMJSM 05 Consecutif DIDT Wagner AMJSM 05 Random. DIDT Gobbi Arthroscopy 03 Consécutif Egal Laxdal Arthroscopy 05 Random. TR Ibrahim Arthroscopy 05 Consécutif TR TR 852 N= 1659 cas DIDT807 Pinczewski AJSM 02 Consécutif DIDT Shaieb AJSM 02 Random. DIDT

42 Subjectif Déçus et Mécontents TR 6,5% 2,9% DIDT RR IC p 0,47 [0,22-1,02] 0,06 Différence NON significative 6 études n> 260 cas/groupe

43 Subjectif Déçus et Mécontents TR DIDT RR IC p 6,5% 2,9% 0,47 [0,22-1,02] 0,06 Reprise du sport au même niveau 60,6% 59,4% 0,98 [0,87-1,11] 0,77 Différence NON significative 7 études n> 330 cas/groupe

44 Subjectif Déçus et Mécontents TR DIDT RR IC p 6,5% 2,9% 0,47 [0,22-1,02] 0,06 Reprise du sport 60,6% 59,4% 0,98 [0,87-1,11] 0,77 IKDC symptômes C et D 6,4% 4,6% 0,66 [0,23-1,88] 0,43 Différence NON significative 4 études n> 130 cas/groupe

45 Subjectif Déçus et Mécontents TR DIDT RR IC p 6,5% 2,9% 0,47 [0,22-1,02] 0,06 Reprise du sport 60,6% 59,4% 0,98 [0,87-1,11] 0,77 IKDC symptômes C et D Douleurs antérieures 6,4% 4,6% 23,3% 17% 0,66 [0,23-1,88] 0,43 0,64 [0,50-0,81] 0,05 Différence significative Groupes homogènes 13 études n> 550 cas / groupe

46 Subjectif Déçus et Mécontents TR DIDT RR IC p 6,5% 2,9% 0,47 [0,22-1,02] 0,06 Reprise du sport 60,6% 59,4% 0,98 [0,87-1,11] 0,77 IKDC sympt C et D 6,4% 4,6% 0,66 [0,23-1,88] 0,43 Doul antérieures 0,64 [0,50-0,81] 0,05 23,3% 17% IKDC raideur 1,9% 1,8% C et D 0,94 [0,26-3,42] 0,92 Différence NON significative 4 études n> 170 cas/groupe

47 Subjectif Déçus et Mécontents TR DIDT RR IC p 6,5% 2,9% 0,47 [0,22-1,02] 0,06 Reprise du sport 60,6% 59,4% 0,98 [0,87-1,11] 0,77 IKDC sympt C et D 6,4% 4,6% 0,66 [0,23-1,88] 0,43 Doul antérieures 0,64 [0,50-0,81] 0,05 23,3% 17% IKDC raid C et D 1,9% 1,8% 0,94 [0,26-3,42] 0,92 Ressaut 16,3% 18,7% glissement 1,11 [0,75-1,65] 0,61 Différence NON significative 10 études n> 485 cas/groupe

48 Subjectif Déçus et Mécontents TR DIDT RR IC p 6,5% 2,9% 0,47 [0,22-1,02] 0,06 Reprise du sport 60,6% 59,4% 0,98 [0,87-1,11] 0,77 IKDC sympt C et D 6,4% 4,6% 0,66 [0,23-1,88] 0,43 Doul antérieures 0,64 [0,50-0,81] 0,05 23,3% 17% IKDC raid C et D 1,9% 1,8% 0,94 [0,26-3,42] 0,92 Ressaut / glissement 16,3% 18,7% 1,11 [0,75-1,65] 0,61 Ressaut 1,2% 1,4% C et D 1,18 [0,38-3,64] 0,77 10 études n> 485 cas/groupe Différence NON significative

49 Subjectif Déçus et Mécontents TR DIDT RR IC p 6,5% 2,9% 0,47 [0,22-1,02] 0,06 Reprise du sport 60,6% 59,4% 0,98 [0,87-1,11] 0,77 IKDC sympt C et D 6,4% 4,6% 0,66 [0,23-1,88] 0,43 Doul antérieures 0,64 [0,50-0,81] 0,05 23,3% 17% IKDC raid C et D 1,9% 1,8% 0,94 [0,26-3,42] 0,92 Ressaut / glissement 16,3% 18,7% 1,11 [0,75-1,65] 0,61 Ressaut C et D 1,2% 1,4% 1,18 [0,38-3,64] 0,77 IKDC laxité C et D 1,04 [0,66-1,62] 0,97 7,2% 7,3% 10 études n> 485 cas/groupe Différence NON significative

50 Subjectif Déçus et Mécontents TR DIDT RR IC p 6,5% 2,9% 0,47 [0,22-1,02] 0,06 Reprise du sport 60,6% 59,4% 0,98 [0,87-1,11] 0,77 IKDC sympt C et D 6,4% 4,6% 0,66 [0,23-1,88] 0,43 Doul antérieures 0,64 [0,50-0,81] 0,05 23,3% 17% IKDC raid C et D 1,9% 1,8% 0,94 [0,26-3,42] 0,92 Ressaut / glissement 16,3% 18,7% 1,11 [0,75-1,65] 0,61 Ressaut C et D 1,2% 1,4% 1,18 [0,38-3,64] 0,77 1,04 [0,66-1,62] 0,97 IKDC 93 global C et D 25,2% 16,7% 0,71 [0,56-0,90] 0,05 Gestes méniscaux secondaires 9 études n> 470 cas/groupe 3,8% 5,9% Différence NON significative 1,55 [0,88-2,73] 0,13

51 Subjectif Déçus et Mécontents TR DIDT RR IC p 6,5% 2,9% 0,47 [0,22-1,02] 0,06 Reprise du sport 60,6% 59,4% 0,98 [0,87-1,11] 0,77 IKDC sympt C et D 6,4% 4,6% 0,66 [0,23-1,88] 0,43 Doul antérieures 0,64 [0,50-0,81] 0,05 23,3% 17% IKDC raid C et D 1,9% 1,8% 0,94 [0,26-3,42] 0,92 Ressaut / glissement 16,3% 18,7% 1,11 [0,75-1,65] 0,61 Ressaut C et D 10 études n> 485 cas/groupe 1,2% 1,4% 1,18 [0,38-3,64] 0,77 IKDC laxité C et D 7,2% 7,3% 1,04 [0,66-1,62] 0,97 IKDC 93 global 25,2% 16,7% C et D 0,71 [0,56-0,90] 0,05 Différence significative Mais IKDC 93 = IKDC symtôme (douleur ant)+ IKDC laxité

52 Laxité résiduelle TR Dans 10 études sur 14 (72 %), la laxité résiduelle est plus faible avec le TR Dans 2 études sur 14 (14 %), la laxité résiduelle est plus faible avec le DIDT DID T

53 Conclusion TR + Douleurs antérieures - - Laxité résiduelle + DIDT

54 Conclusion Nouvelles techniques - Fixation - Prélèvement unique DIDT - Double faisceau - Navigation Rééducation

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