Diabète chez la personne âgée. Marie-Eve Doucet, pharmacienne UMF Mercredi 18 Juin 2014

Transcription

1 Diabète chez la personne âgée Marie-Eve Doucet, pharmacienne UMF Mercredi 18 Juin 2014

2

3 Nos objectifs pour la personne âgée diabétique Préserver la qualité de vie; Préserver l autonomie; l Éviter les hypoglycémies graves; Éviter les décompensations d hyperosmolaires; Prévenir ou retarder les complications reliées es au diabète.

4 Faits en bref Au Québec, près s de 20% des personnes âgées de 65 ans et plus sont diabétiques; Approche du traitement est différente du patient adulte car métabolisme m modifié; Risque d hypoglycd hypoglycémie augmente avec l âge; l Tenir compte des conséquences d une d baisse des capacités s cognitives: Schéma thérapeutique Cibles glycémiques

5

6 Sujet à risque cardiovasculaire ou présentant des complications du diabète Personne âgée en bonne santé, espérance de vie > 10 ans Objectifs glycémiques Sujet âgé fragile Sujet en fin de vie

7 Cibles thérapeutiques: HbA1C

8 Cibles glycémiques AC et 2hres PC Glycémie à jeun ou préprandiale prandiale Glycémie 2h après un repas Chez la plupart des adultes 4,0 7,0 mmol/l 5,0 10,0 mmol/l Chez les personnes âgées frêles 5,0 12,0 mmol/l Selon le jugement clinique

9 Cibles visées Personne âgée e en bonne santé = traitement avec cibles glycémiques des adultes; Moins strictes chez les patients frêles dont l espérance de vie est réduite; r Priorité à la prévention des épisodes d hypoglycémie plutôt qu à l atteinte des cibles glycémiques. Prévention des complications à ce stade parfois peu efficace

10 Savoir repérer rer l hypoglycl hypoglycémie Sensation d éd étourdissement* Confusion* Propos incohérents* Défaut de concentration* Nervosité ou irritabilité* Perte de mémoire* m moire* Coma* Sudation profonde Tremblements Tachycardie Vision embrouillée Excitation Défaut d éd élocution * Plus marqué en gériatrie Se fixer une glycémie minimale «de sécurité»

11 Savoir repérer rer l hyperglycl hyperglycémie Chez le patient âgé: La sensation de soif n existe presque pas; Bouche sèche; Déshydratation : Amaigrissement Tachycardie Hypotension Somnolence, troubles de conscience Chutes à répétition

12 Considérations relatives aux choix des médicaments à administrer à la personne âgée e diabétique

13

14 Sulfonylurées Sécrétagogues Glyburide (Diabeta) Gliclazide (Diamicron, Diamicron MR) EN23: autre sulfonylurée inefficace ou non tolérée EN24: insuffisance rénaler Glimépiride (Amaryl) EN23 Tolbutamide (Mobenol( Mobenol) Méglitinide Répaglinide (Gluconorm) EN24 EN25: autre sulfonylurée inefficace, non tolérée e ou contre-indiqu indiquée Natéglinide (Starlix)

15 Sulfonylurées Sécrétagogues Prudence avec l hypoglycl hypoglycémie; Dose de départ d = ½ dose des jeunes patients; Augmentation graduelle de la dose; Glyburide = l incidence l la plus grande d hypod Ad 24 à 36 heures Méglitinide À envisager si habitudes alimentaires irréguli gulières (courte demie-vie vie)

16 Biguanide Metformin (Glucophage, Glumetza); Traitement idéal à débuter chez la personne âgée e obèse; Ne stimule pas la sécrs crétion d insuline; d Effets indésirables surtout digestifs (20-50%); Aucune hypoglycémie en monothérapie; Pourrait causer l anorexie l et une perte de poids non voulue chez certains patients; Contre-indiqu indiqué si fonction rénale r < 30 ml/min; Peut causer une déficience d en Vitamine B12.

17 Inhibiteur de l alphal alpha-glucosidase Acarbose (Glucobay); Moins efficace que les autres médicaments; m Ne cause pas d hypoglycd hypoglycémie en monothérapie; Traitement de l hypo l différent Effets secondaires digestifs en limite l utilisation; l Accroissement de la fermentation des glucides Antiacides inefficaces

18 Inhibiteurs de la DPP-4 Linagliptine (Trajenta, Jentadueto) Rx Exception Saxagliptine (Onglyza, Komboglyse) EN148: avec Metformin EN149: avec sulfonylurée Sitagliptine (Januvia, Janumet, Janumet XR) Rx Exception Januvia EN150 pour les combinaisons

19 Inhibiteurs de la DPP-4 Efficacité comparable chez les personnes plus jeunes et celles âgées; En monothérapie = peu d hypoglycd hypoglycémie; Aucun effet sur le poids.

20 Thiazolidinédiones diones (TZD) Pioglitazone (Actos) Rosiglitazone (Avandia) EN117: insuffisance rénaler EN118: avec metformin EN119: avec sulfonylurée EN120: metformin + sulfonylurée EN121: monothérapie

21 Thiazolidinédiones diones (TZD) À utiliser avec prudence; Risque accru de fractures, de cancer de la vessie et d insuffisance d cardiaque; Début très s lent d action; d Aucun ajustement de la posologie.

22 Insulines humaines Basale Humulin N Novolin NPH Prandiale Humulin R Novolin Toronto Prémélang langées Insuline Humulin 30/70 Novolin 30/70, 40/60 et 50/50

23 Analogues Basale Détémir (Lévémir) Glargine (Lantus) Prandiale Asparte (NovoRapid) Glulisine (Apidra) Lispro (Humalog) Prémélang langées Insuline NovoMix 30 Humalog Mix 25 et Mix 50 EN22: lorsqu é échec avec prémélang langée 30/70

24 Insuline Privilégier les analogues basales Moins d hypoglycd hypoglycémie Utiliser les stylos préremplis remplis Prévention des erreurs de dosage Le test du dessin de l horloge l peut être réalisr alisé: Permet de déterminer d quelles personnes auront du mal à apprendre à se servir d insulined Dextérit rité manuelle Acuité visuelle État cognitif

25 Insuline Prévoir enseignement traitement de l hypo l à un membre de la famille; Symptômes et traitement Symptômes généralement g les mêmes chez une personne donnée; Symptômes classiques souvent absents: Sudation Tremblements Tachycardie

26 Analogues de la GLP-1 Exénatide (Byetta) Liraglutide (Victoza) Autant efficaces chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes pour ce qui est du taux d HbA1C d et du poids; Bien toléré par les personnes âgées; Comporte un faible risque d hypoglycd hypoglycémie.

27 Tenir compte du risque d hypod Classes Biguanides Thiazolidinediones Agents Metformine Avandia Hypo Neutre Neutre Actos Neutre Sécrétagogues Glyburide (Diabeta( Diabeta) ++++ Glimépiride (Amaryl) +++ Gliclazide (Diamicron) ++ Répaglinide (GlucoNorm) +++ Natéglinide (Starlix) ++ Inhibiteurs de l alphal alpha-glucosidase Acarbose (GlucoBay( GlucoBay) Neutre Insulines Insuline humaine Analogues de l insulinel ++++ Inhibiteurs de la DDP-4 Sitagliptine (Januvia) Saxagliptine (Onglyza) Neutre Linagliptine (Trajenta) (sauf si combiné avec SU) Analogues du GLP-1 Liraglutide (Victoza) Neutre Exenatide (Byetta) (sauf si combiné avec SU)

28 Tenir compte de l ajustement l selon la fonction rénale r Médicament dont plus de 50% de la dose est excrétée e au niveau rénal r sous forme inchangée e ou sous forme de métabolites actifs ou toxiques. Généralement lorsque ClCr < 50 ml/min Il y a allongement de la T 1/2, risque d accumulationd effet thérapeutique effets indésirables et toxiques Stratégies intervalle et/ou dose

29 Approche pratico-pratique pratique simplifiée TFG selon MDRD ou CKD-EPI donné par le labo (ml/min/1.73m 2 ) Si extrêmes de poids Si médicament index thérapeutique étroit ou toxique (ou Rx > 10 ans) Si TFG ml/min/1.73m 2 à la limite d un ajustement de dosage Si personne âgée (> ans) MDRD individualisée selon SC du patient (ml/min) (ne pas faire si IMC > 30) ET CG (poids réel sauf si IMC > 30 faire poids idéal ou dosage?) Ajuster dose à la hausse si pas toxique et important de ne pas être sous-thérapeutique Ajuster à la baisse si toxicité, effets secondaires Vérifier si poids à utiliser est indiqué dans monographie (rare) Tenir compte équation utilisée dans monographie

30

31 Contrôle des glycémies Non insulinotraité De 2 par jour à 2 par semaine En fonction de la stabilité du traitement Insulinotraité De 1 à 4 par jour

32 Diabète et CHSLD Prévalence élevée, e, souvent sous-diagnostiqu diagnostiqué; Sous-nutrition est un problème majeur: adopter une alimentation «normale»; Éviter l insulinothl insulinothérapie à doses variables; Manque de preuves de l efficacitl efficacité Envisager des analogues de l insuline. l Réduction du risque d hypoglycd hypoglycémie

33 Améliorer l observancel Réduction du nombre de comprimés; Améliore de 20% l observancel Utilisation d un d dispositif approprié; Compréhension du traitement; Impliquer un membre de la famille Prescription à envoyer par télécopieur t ou appeler à la pharmacie: Augmentation de 15% de l adhl adhérence

34

35 Conclusion Aider la personne âgée à prendre soin d elled elle-même: Établir les priorités s et les difficultés Établir les ressources disponibles Adopter une approche individualisée; Éviter les hypoglycémies Débuter la médication m à petite dose et augmenter progressivement

36 Références Arcand, M. De l utilitl utilité des médicaments m à visée e préventive en CHSLD. Présentation du 25 mars 2014: Association canadienne du diabète: Guide de référence r rence sur les Lignes directrices de pratique clinique Centre de gériatrie g Chantepie. La prise en charge de la personne âgée e diabétique. Avril 2012: Elsevier. Prévention et prise en charge du Diabète de type 2 chez les adultes (d apr après s les lignes directrices 2013). Manuel des soins pharmaceutiques en gériatrie. g Chapitre 26: Le diabète MSSS. Ordonnance collective de l ajustement l des antihyperglycémiants oraux et de l insulinothl insulinothérapie de janvier 2014.