Anesthésie sie pour césarienne en urgence

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1 Anesthésie sie pour césarienne en urgence Christian Boudey 03/02/2011

2 Quelques données p Nombre de naissance Age maternel <30 ans 55,4% 52,1% <0,001 > 30 ans 44,5% 48% <0,001 Grossesse multiple 1,6% 1,7% Césariennes 17,5% 20,2% <0,001 - Césarienne avant le début du travail Primipares Multipares et utérus cicatriciels 9,2% 19,6% 63,6% 12,5% 23,3% 64,6% <0,001 - Césarienne pendant le travail 8,3% 7,7% Anesthésie sie (% de femmes) - analgésie péridurale 58% 62,6% <0,001 - rachianesthésie 8,5% 12,3% - anesthésie générale 2,6% 1,7% - aucune 29,5% 22,5%

3 Césarienne Programmée Urgente ALR (rachianesthésie) Sauf contre-indication Urgence extrême Délai décision extraction < 10 minutes Semi urgence Délai décision extraction > 10 minutes Anesthésie générale Rachianesthésie Extension anesthésie péridurale

4 Degré d urgence de la césarienne Extrême urgence délai < 10 min Souffrance fœtale sévère Hémorragie Rupture utérine Urgence non différable délai < 30 min. SFA récupérant entre les contractions Echec d extraction instrumentale Urgence délai > 30 min Dystocie dynamique Échec déclenchement

5 Indication chirurgicale? Degré d urgence? la prise en compte de la sécurité maternelle dans le choix de la technique est totalement de la responsabilité de l anesthésiste C est donc bien le degré d urgence qu il faut apprécier et qui va orienter le choix de la technique d anesthésie. point important car + accidents maternels en urgence.

6 Problèmes rencontrés 1) Problèmes posés par la chirurgie: Contexte d urgence Durée courte à moyenne: 20 mn à 1h 20mn Décubitus dorsal, vessie vide et relâchement musculaire 2) Problèmes posés par la patiente: Modifications physiologiques de la grossesse Complications de la grossesse Anomalie placentaire 3) Problèmes posés par l anesthésie: Passage placentaire Oxygénation fœtale Contrôle des voies aériennes

7 Prise en charge anesthésique CS anesthésie au 8 ème mois ou début de travail Salle vérifiée, fonctionnelle H24 Plateau d anesthésie générale Matériel nécessaire à une intubation difficile Transfusion rapide Dossier d anesthésie, indication, examens, identité Tamponnement du liquide gastrique Abord veineux Monitorage RCF PREPARATION ANTICIPATION

8 Césarienne avec délai > 10 mn Préférentiellement rachianesthésie Contre-indications Respect des règles d asepsie Le choix de l anesthésie locorégionale n exclut pas le passage en anesthésie générale : plateau d AG toujours être prêt. Environ 6% des anesthésies péridurales et 1% des rachianesthésies seront converties en anesthésie générale.

9 Rachianesthésie Sa mise en œuvre est rapide. Elle permet d obtenir un niveau D10 en 2 minutes et en 7 minutes un niveau D4 suffisant pour le temps péritonéal. Prévention de l hypotension artérielle systématique.

10 Position assise Asepsie rigoureuse Ponction L3-L4 Opérateur prêt mise en route Ephédrine + Neosynephrine précocement Injection intrathécale mélange sans barbotage : Bupivacaïne hyperbare 0,5% : 10 à 12,5 mg ± opiacé liposoluble : Sufentanil 1,25 à 2,5 µg Opiacé hydrosoluble : Morphine 100 µg sans conservateur Remise à plat (DLG + léger proclive) Contrôle niveau anesthésie au froid Souvent très rapide

11 Prévention de l hypotension Remplissage (SFAR 2006) cristalloïdes = haut débit au moment de l injection: résultats positifs Hydroxyéthylamidon incidence et sévérité des hypotensions Morgan PJ. Anesth Analg 2001;92: Les gélatines et dextrans sont contre indiqués Position au moment de la ponction Position après la ponction = DLG Vasopresseurs Ephédrine : Risque de tachycardie supraventriculaire maternelle Passage transplacentaire important acidémie fœtale Lee A. Anest Analg 2002;94: Phényléphrine : Hypertension artérielle et bradycardie maternelle Aussi efficace que l éphédrine pour la correction tensionnelle Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74

12 Anesthésie péridurale en place L utilisation du cathéter de péridurale n est adéquate que si l analgésie préalablement obtenue est satisfaisante et symétrique. si le délai permis avant l incision est supérieur à 10 mn en cas d urgence.

13 Anesthésie péridurale Avantages : Hypotension moins fréquente que lors de rachianesthésie. Amélioration du débit sanguin utéroplacentaire et ph artère ombilicale à la naissance meilleur qu en cas d anesthésie IV. Inconvénients : Tremblements Insuffisance anesthésique

14 Anesthésie péridurale Protocoles : ml de lidocaïne 2% 3 mg de morphine APD en fin de césarienne. Délai d action.

15 Complications de l Anesthésie Loco -Régionale sévères : Péridurale : rachianesthésie totale : 0,12 crise convulsive : 0,1 méningite : 0,01 arrêt cardiaque : 0,005 hématome périmédullaire : 0,02 mineures ou moindres... : brèche dure-mérienne : 5 atteinte radiculaire temporaire ( < 3 mois ) : 0,3 rupture/incarcér. KT: 0,06 sévères : Rachianesthésie : arrêt cardiaque : 0,6 décès : 0,1 convulsion : 0,1 séquelles neurologiques lourdes ( paraplégie, qu. de cheval ): 0,6 moindres : radiculopathie transitoire : 0,5 Auroy et coll. :étude prospective tous services France 1997

16 Péri-rachianesthésie combinée Technique réservée à la césarienne non urgente Avantages : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable Inconvénients : installation moins rapide que la rachi, brèche dure-mèrienne Indications : Durée de l intervention inhabituellement longue : dissection difficile, Grossesse multiple L installation progressive de l anesthésie et surtout le contrôle de la montée du niveau supérieur font de la PRC la technique de choix lors de la césarienne chez des patientes à risque hémodynamique.

17 Péri-rachianesthésie combinée Induction de la rachianesthésie : Bupivacaine 0.5% hyperbare : 5 à 7,5 mg Sufentanil 1,25 à 2,5 µg Morphine 100 µg Complément péridural : injection fractionnée de 5 ml de lidocaine 2% jusqu à obtention du niveau anesthésique

18 Anesthésie générale Contre-indication ALR Urgence ne pouvant être différée SFA sans récupération fœtale Hypovolémie maternelle Coagulopathie et traitement anticoagulant Échec ou insuffisance d ALR Refus maternel ALR

19 Anticiper Optimiser les consultations d anesthésie Hamza Cah. Anesthesiol Barnardo & Jenkins Anaesthesia 2000 Fonctionnalité locaux et matériel Conformité au décret décembre 94 Disponibilité matériel intubation difficile Formation des acteurs à la culture de l urgence Protocoler la succession des appels Garde ou disponibilité pédiatre

20 Prendre le temps devant l urgence Indication de la césarienne Degré d urgence Traiter les causes maternelles de SFA Prévenir / traiter compression aortocave Arrêt ocytociques O 2 à la mère (Paulik & al Am. J. Obstet. Gynecol. 1992)

21 AG: INCONVENIENTS ET RISQUES MATERNELS Difficultés d intubation : 1/300 obstétrique 1/2000 standard Risque d inhalation Profondeur d Anesthésie? (confort chirurgical) Allergie (curares,...) Perte du Vécu de la naissance FOETAUX Passage transplacentaire des drogues et risque de surdosage Majoration Hypoxie Foetale par Majoration de l Hypoxie maternelle Hypocapnie maternelle V C utérine Catécholamines V C

22 Gold standard: Pento Celo Sellick Thiopental 4 à 5 mg.kg-1 (70 % signes de réveil: Baraka & al. Br. J. Anaesth. 1989) Poids total de fin de grossesse Jusqu à 7 mg.kg-1 (Bernard & coll. Ann Fr Anesth Reanim 1994) Succinylcholine 1 mg.kg-1

23 Algorithme d intubation impossible Maintien du Sellick et ventilation masque FI % Ventilation facile Ventilation inefficace Urgence obstétricale Fast track et maintien du Sellick Position proclive + Ventilation avec agents inhalatoires Détresse maternelle et foetale fast track ou masque supra glottique Abord trachéal direct

24 Anesthésie générale Préoxygénation (baisse CRF) Soit oxygène pur pendant (3 à) 5 minutes Soit 8 hyperventilations profondes FeO 2 > 95% Crush induction : Sellick : pression cricoïdienne Pentothal : 5 à 7 mg/kg Succinylcholine : 1 mg/kg si hémodynamique instable : étomidate ou kétamine si femme hypertendue, toxémique : morphiniques Intubation avec sonde de 6,5, Sellick relâché une fois le ballonnet gonflé et tube en place vérifié.

25 Entretien anesthésie Anesthésiques volatils : 1% Sevoflurane 3% Desflurane MAC aux alentours de 0,7 n a pas d effet notable sur le relâchement utérin Un curare non-dépolarisant facilite l'extraction FiO2 100% si SFA Après le clampage du cordon possibilité de compléter l'analgésie par un morphinique (Sufentanil) et poursuite des anesthésiques halogénés. Antibioprophylaxie : Cefazoline 2 g (ou Dalacine 600mg) Ocytociques : SYNTOCINON 5 UI en perfusion rapide puis 10 UI sur 6 H Si hémorragie, RPC (2004) : «Syntocinon 5 à 10 UI par perfusion intraveineuse, puis 5 à 10 UI / H pendant deux heures.»

26 Syntocinon En l absence de saignement, ni la posologie, ni le mode ni la durée d administration ne sont codifiés. Effets secondaires du syntocinon: 5 unités IVD entraînent un risque de flush, céphalées, hypotension, douleur pulmonaire, tachycardie transitoires, majorent la survenue de nausées et vomissements. Thomas JS et al. Br. J. Anaesth :

27 Période post-opératoire SSPI: analgésie post-opératoire vérif compatibilité Rhésus Surveillance 3 heures mini: risque hémorragique +++ Inertie ( travail long, multiparité, naissances multiples, gros utérus ( gros BB, hydramnios, ), tocolyse prolongée ( β2mm) Syntocinon Hydratation simple sur 24 H Reprise alimentaire rapide, sans excès Prophylaxie thrombose: bas + HBPM Antalgiques IV, anesth. Locaux, puis antalgie par voie orale à poursuivre

28 Prophylaxie MTEV

29 Analgésie post-opératoire Antalgiques : Paracétamol Kétoprophène (PROFENID) Anesthésiques locaux Infiltrations, cathéters ALR TAP bloc Morphine et dérivés puis antalgie par voie orale à poursuivre

30 Analgésie post-opératoire et allaitement Antalgiques: Paracétamol oui AINS et Kétoprophène oui mais Anesthésiques locaux oui Morphine et dérivés oui Autres antalgiques Acupan oui mais Tramadol (CONTRAMAL) NON au long cours oui 3 jours maximum

31 Complications post-opératoires immédiates FŒTALES MATERNELLES premières heures Hémorragiques Immédiates +/- retard extériorisation Prise en charge hémorragie Douleur Frissons Nausées vomissements Hyperthermie autres chirurgicales, anesthésiques,

32 Complications post-opératoires précoces 24-48h hémorragiques Hématome anémie +/- infections douleur anormale syndrome infectieux nausées vomissements rétention urinaire autres chirurgicales, anesthésiques,

33 Complications post-opératoires retardées infectieuses urinaires Utérines Site opératoire Voie veineuse hémorragiques Tardives rares Thromboemboliques Veineuse des membres inférieurs Pelvienne, V. ovarienne Douleurs, hyperalgésie Iléus digestif, colectasie aigue idiopathique (S. Ogilvie) dépressives Insuffisance hypophysaire

34 Complications post-opératoires tardives Douleurs neuropathiques, cicatrice Adhérences Déhiscence cicatrice Nouvelle grossesse grossesse ectopique placentation anormale rupture utérine hémorragie

35 Analyse des certificats médicaux de décès

36 Causes des décès maternels en France Complications indirectes 1ère Cause de mortalité maternelle: 19 % morts évitables: % MFIU-prématurité C Obstétricales indirectes 75% Complications TE 4 ème cause = 10,6% évitables: 30-40% inévitables: 54% 12,2 10,6 7,6 4,2 1,2 15,6 HTA 3 ème Cause: 15 % évitables: 70 % 18,8 18,6 Hémorragies 2 ème Cause: 18 % évitables: 80 % Hémorragies HTA C Thrombo-emboliques Cpl Obstétricales E. Amniotiques Infections Anesthésie Expertise ministérielle, 2001

37 Plus de la moitié des décès de causes obstétricales directes sont considérés évitables «Évitabilité» de la mortalité maternelle selon les causes principales des décès, France, «Avoidable» maternal deaths by obstetric cause, France, Causes de décès Nombre de cas Oui Peut-être Décès évitables % de décès évitables Non Conclusion impossible Causes obstétricales directes , Hémorragies ,3 3 5 Embolies amniotiques Maladies hypertensives ,7 4 5 Thromboemboliques ,7 1 5 Infections ,4 2 0 Complications obstétricales ,0 0 1 Complications anesthésie ,0 0 0 Autres causes directes ,5 1 5 Causes obstétric. indirectes , Toutes causes , Source : Comité national d experts sur la mortalité maternelle

38 Les «recommandations-clés» rapport triennal britannique sur les décès maternels Why mothers die, organisation des services d anesthésie obstétricale disponibilité à tout moment d anesthésistes référents, prises en charge des pathologies gravidiques. consultations d anesthésie, attention particulière à la formation des internes, en particulier le «management de l airway». amélioration des pratiques individuelles utilisation «à bon escient» du matériel, des techniques, protocoles, prise en charge précoce et adaptée des hémorragies, appréciation de la gravité, EPP structures de réanimation ou soins intensifs maternels, coopération interdisciplinaire CS spécialisées (neurologues, cardiologues, hémato...). RMM