Bordeaux, le 09 Novembre Le Président Références à rappeler : DC/CB/ RODII CH C PERRENS. Monsieur le Directeur,

Transcription

1 Bordeaux, le 09 Novembre 2009 Le Président Références à rappeler : DC/CB/ RODII CH C PERRENS Monsieur le Directeur, Par lettre du 3 janvier 2008, vous avez été informé que la Chambre régionale des comptes d Aquitaine allait procéder à l examen des comptes de 2003 à 2006 et de la gestion jusqu à la période la plus récente du Centre hospitalier Charles PERRENS. A la suite de ce contrôle, l entretien préalable avec le conseiller-rapporteur prévu par l article L et R du code des juridictions financières a eu lieu le 18 décembre Je vous ai fait connaître par lettre du 22 avril 2009, les observations retenues à titre provisoire par la chambre lors de sa séance du 5 mars 2009, en vous priant d'y répondre dans le délai de deux mois. Vous avez répondu par courrier du 15 mai Après avoir examiné le contenu de ces réponses, la chambre a arrêté au cours de sa séance du 27 août 2009 les observations définitives qui vous ont été notifiées le 23 septembre Vous avez répondu le 28 septembre Cette réponse qui n engage que votre responsabilité est jointe au présent rapport. En conséquence, je vous prie de bien vouloir trouver ci-après, le rapport d observations définitives de la chambre. Le centre hospitalier spécialisé Charles Perrens est doté de 833 lits et places. Ses effectifs sont de l ordre de 1400 agents et ses dépenses se sont élevées à 88 M en Monsieur Antoine de RICCARDIS Directeur du Centre hospitalier spécialisé Charles Perrens 121, rue de la Béchade BP BORDEAUX Cedex 3, place des Grands-Hommes CS Bordeaux Cedex Tél. : Fax :

2 2 1 MISE EN ŒUVRE DE LA «NOUVELLE GOUVERNANCE» 1-1 La pertinence du découpage en pôles Sur le plan de la bonne gestion des deniers publics, les pôles doivent avoir une taille suffisante pour que la nouvelle gouvernance puisse produire tous les effets attendus en matière de maîtrise des dépenses et de qualité du service rendu. Le centre hospitalier a créé à l origine 14 pôles : 11 pôles d activité clinique et médico-technique et 3 pôles administratifs. La chambre note que l établissement a eu très tôt conscience qu il était nécessaire de réduire le nombre de ces pôles. C est ainsi que les urgences ont été rattachées depuis juin 2007 à un pôle support transversal et que les deux pôles universitaires de psychiatrie adultes ont été regroupés en juillet La chambre ne peut qu encourager l établissement à poursuivre dans cette voie. L administration pourrait donner l exemple en réduisant le nombre de ses pôles, actuellement de 3, à 2, voire à 1. Vous indiquez en réponse que la direction et le conseil exécutif s emploient à poursuivre la réduction du nombre de pôles médicaux et que la réduction du nombre de pôles administratifs à 2 ou à 1 «ne pose pas de problème». La chambre en prend acte. 1-2 Le fonctionnement des pôles et la mesure de l efficience de leurs dépenses En juin 2007, le conseil d administration a adopté la charte de fonctionnement des pôles. En matière de délégations de gestion, ce document précise que «le principe de répartition entre niveau central et niveau déconcentré repose sur le principe de subsidiarité qui consiste à rechercher, pour chaque domaine, l échelon de gestion le plus efficace». En pratique, toutefois, la déconcentration affichée n est pas systématiquement mise en œuvre. L application du principe de subsidiarité suppose en effet que tous les pôles aient une taille critique suffisante, ce qui n est pas encore le cas. La chambre note toutefois que l établissement dispose, depuis le début de l année 2008, d un suivi de l absentéisme par pôles. De manière globale, l absentéisme a fortement progressé entre 2003 et Le nombre de jours d absence pour maladie ordinaire a ainsi augmenté de 19 %. En 2007, le coût de cet absentéisme a été évalué par l établissement à près de 1,4 M. Il appartient à l établissement d intégrer dans son bilan social annuel des données comparatives pouvant permettre de le situer par rapport aux moyennes nationales et aux établissements psychiatriques de la région. Une plus grande implication des pôles dans ce domaine pourrait sans doute réduire cet absentéisme. Les éléments chiffrés relatifs au premier semestre 2008 montrent l existence de très grandes variations entre les pôles quant au nombre moyen de jours d absence par agent. Il appartient à l établissement de s interroger sur les causes de ces écarts. La charte de fonctionnement des pôles précitée avait prévu de lier l intéressement des pôles et l absentéisme. Il est dommage que ce critère ne figure plus dans le dispositif actuel d intéressement. En réponse, il est précisé qu un audit externe sur l absentéisme est prévu en septembre 2009 et qu il donnera lieu à un plan d action spécifique. Par ailleurs, l étude de suivi individualisé de l absentéisme des agents sera généralisée.

3 3 Il est un autre domaine dans lequel une responsabilisation accrue des pôles est de nature à permettre une meilleure gestion : la permanence des soins. L arrêté du 30 avril 2003 rend obligatoire la confection de tableaux de service mensuels. Or, dans ce centre hospitalier, seule la moitié environ des médecins adresse à la direction les éléments nécessaires pour la confection de ces tableaux de service. Cette question relève du fonctionnement des pôles. Il serait donc logique que les responsables de pôles soient chargés de rassembler et de transmettre les tableaux de service des médecins de leurs pôles, quel que soit le statut de ces médecins. Vous indiquez dans votre réponse que l objectif de l établissement est bien de faire respecter cette obligation réglementaire et que vous allez relancer à nouveau les chefs de pôle pour que les tableaux de service soient remplis et transmis par l ensemble du corps médical. Enfin, en ce qui concerne la mesure de l efficience des dépenses des pôles, la chambre note que l établissement vient à peine de s engager dans cette voie. Il a en effet décidé, à la suite du recrutement d un nouveau contrôleur de gestion en fin d année 2008, de mettre en place un système d information décisionnel. A cette fin, divers groupes de travail ont été créés en décembre Il est impératif que l établissement puisse rapidement disposer, par pôles, de tableaux de bord médico-économiques. Ces documents permettront notamment de mesurer l adéquation des effectifs par rapport à l activité. Il s agit là d une question essentielle pour une structure dont les charges de personnel constituent une très grande partie des dépenses. La mission nationale d appui, qui était intervenue dans l établissement en 2003, avait relevé sur ce point l existence de déséquilibres entre les secteurs. Le directeur de l Agence Régionale de l Hospitalisation (ARH), dans sa lettre d approbation du projet d établissement , a souligné l importance, pour cet hôpital, de la problématique du rééquilibrage interne. Ce rééquilibrage peut se faire au sein de pôles qui ont une taille suffisante grâce à la mutualisation des moyens. Il peut également être opéré entre pôles. Votre réponse souligne que l établissement partage l analyse de la chambre sur la nécessité de mettre l accent sur la question de la répartition équilibrée des personnels entre les pôles. Elle fait état d une validation avant la fin de l année 2009 de tableaux de bord médicoéconomiques pour tous les pôles et de la réalisation d une étude afin d actualiser les ratios «effectifs/population des secteurs». Par ailleurs, la chambre note qu un dispositif d intéressement, destiné notamment à sensibiliser les pôles à la maîtrise des dépenses, devrait être mis en place en 2009 pour certains pôles. 1-3 Conclusion générale Même si elle est bien avancée, la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance est loin d être achevée. Ainsi, la contractualisation interne, qui est l une des innovations majeures de la réforme de la nouvelle gouvernance, est pour l instant limitée à quelques pôles. Ces contrats, qui devaient être signés en début d année 2009, fixent bien des objectifs d activité et de qualité. Toutefois, ils ne contiennent pas de véritables objectifs en matière de gestion. Les annexes qui sont censées les déterminer sont en fait purement descriptives car, faute d outils d analyse médico-économiques des pôles, l établissement n a pas été en mesure de fixer des objectifs de gestion. Il est évident que la signature de contrats intégrant des objectifs de gestion avec l ensemble des pôles doit maintenant être une priorité pour l établissement. Des membres de l équipe de direction pourraient devenir les «directeurs-référents» des pôles qui ont conclu un contrat.

4 4 Dans votre réponse, vous estimez que l établissement est plus avancé que beaucoup d autres hôpitaux psychiatriques dans la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance, en particulier parce que la communauté médicale a accepté la constitution de pôles regroupant plusieurs secteurs. Vous confirmez que trois contrats de pôle ont été déjà signés et que deux autres contrats devraient être conclus. La chambre note également que les prochaines annexes annuelles des contrats intégreront des objectifs de gestion basés sur les indicateurs médicoéconomiques en cours d élaboration. Ces derniers seront largement inspirés du guide de la Mission d Expertise et d Audit Hospitaliers publié en novembre 2008 : «Les indicateurs en psychiatrie, analyse de l activité, mesure de l efficience». La très grande diversité de la situation actuelle des pôles est également à relever. Depuis septembre 2008, les responsables de pôle perçoivent tous, en application de textes nationaux, une indemnité forfaitaire de fonction, quel que soit le pôle. Or, la gestion d un pôle de plusieurs centaines d agents ayant signé un contrat de pôle est sans commune mesure avec celle d un pôle d une dizaine d agents n ayant pas signé de contrat. A terme, il conviendrait que ces écarts entre les pôles soient réduits, de manière à établir une plus grande équité entre les responsables de pôles. Pour parachever la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance, l établissement pourrait utilement se fixer l échéancier suivant : : redécoupage des pôles de manière à se mettre en conformité avec la loi ; mise en place d une comptabilité analytique et de tableaux de bord médico-économiques ; suivi des contrats signés avec certains pôles ; préparation, durant le second semestre 2009, de contrats avec tous les pôles pour l année 2010, avec la fixation de véritables objectifs de gestion : mise en œuvre des contrats signés avec les pôles et suivi précis de leurs dépenses grâce à la comptabilité analytique : dans le cadre de la préparation du prochain projet d établissement, bilan de la première année d application véritable de la nouvelle gouvernance et réflexion sur les mesures correctrices éventuellement nécessaires. Il est précisé en réponse que la direction du centre hospitalier «souscrit pleinement» à l échéancier proposé par la chambre. 2 SITUATION FINANCIERE L examen de la fiabilité des comptes par la chambre n a pas révélé d anomalie particulière. Les comptes donnent une image fidèle de la situation financière de l établissement.

5 5 La situation financière de l établissement n appelle pas non plus de commentaires particuliers de la part de la chambre. Elle s est considérablement améliorée par rapport à son contrôle précédent. Sur le plan du bilan, il est à noter que le fonds de roulement net global, dont la chambre avait relevé le caractère déficitaire, est excédentaire de près de 10 millions d euros (M ) à la fin de l exercice La trésorerie est aujourd hui largement positive alors que, dans son contrôle précédent, la chambre avait souligné qu elle était négative, ce qui avait contraint l hôpital à avoir recours à une ligne de trésorerie. Du point de vue de l exploitation, l examen de la période montre un redressement certain. Le résultat net est désormais positif depuis 2005 et s élève en moyenne annuelle à près de 700 K. La marge brute est passée de 1,9 M en 2003 à 5,3 M en moyenne annuelle au cours des années 2005 à A la différence de ce qu avait constaté la chambre dans son précédent contrôle, l établissement a veillé à maîtriser la progression de ses charges de personnel. Leur poids dans la valeur ajoutée a même diminué : il est passé de 90,7 % en 2003 à 87,5 % en Les documents relatifs à l exercice 2008 transmis en appui de la réponse confirment l amélioration constatée. Le résultat net a fortement augmenté en 2008 pour s élever à 1,3 M et le centre hospitalier est au-dessus de la médiane des établissements de même catégorie pour le taux d autofinancement et le taux de marge brute. Il est toutefois à noter que l endettement de l établissement a très nettement progressé ces dernières années et qu il se situe désormais à un niveau plus élevé que celui d établissements comparables. Il importe donc que l hôpital puisse continuer à dégager des excédents d exploitation suffisants dans les années à venir pour faire face à cet endettement. Il va sans dire qu avant de se lancer dans d importants projets d investissement, le centre hospitalier doit faire preuve de la plus grande prudence et s assurer que le financement de ces projets ne rendra pas l endettement insoutenable. En application des dispositions de l article L du code des juridictions financières, le présent rapport d observations définitives de la chambre, accompagné de votre réponse, doit faire l objet d une inscription à l ordre du jour de la plus proche réunion de l assemblée délibérante. Il doit être joint à la convocation de chacun de ses membres et doit faire l objet d un débat. La chambre vous serait obligée de lui faire connaître dans quelles conditions aura été réalisée cette communication. En outre, j appelle votre attention sur le fait que ce rapport deviendra communicable à tout tiers demandeur dès qu aura eu lieu la réunion précitée.

6 6 Je vous informe qu une copie du présent rapport est transmise au préfet et au trésorier-payeur général du département de la Gironde, en application de l article R du code des juridictions financières, ainsi qu au directeur de l agence régionale de l hospitalisation. Une copie de ces observations définitives est également adressée à Mme Michèle DELAUNAY, en sa qualité de présidente du conseil d administration du Centre hospitalier spécialisé Charles Perrens. Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l'expression de ma considération distinguée. Bernard GIREL conseiller maître à la Cour des comptes