Régulation pré hospitalière d un accident vasculaire cérébral(avc)

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1 Régulation pré hospitalière d un accident vasculaire cérébral(avc) DC B.ROCAMORA Pole urgence/samu84/ smur/réanimation Centre hospitalier AVIGNON Service du DC PH OLIVIER

2 RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE PRISE EN CHARGE INITIALE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL SEPTEMBRE ASPECTS MEDICAUX - ORGANISATION DE LA FILIERE DES SOINS PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE Le public doit être sensibilisé par une campagne d information visant à lui apprendre à reconnaître les signes d appel d un AIT ou d un AVC et à considérer ces signes comme une urgence. Tous les professionnels de santé concernés doivent contribuer à faire considérer l AVC comme une urgence médicale. Le transfert du patient à l hôpital, idéalement directement dans une unité neuro-vasculaire ou dans un service d accueil des urgences, doit être le plus rapide possible, car les résultats de la prise en charge en dépendent. L appel du centre téléphonique des urgences médicales est recommandé (appel au centre 15).

3 European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003 The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee Recommendations 1 Stroke patients should be treated in stroke units (level I). Therefore, suspected stroke victims should be transported without delay to the nearest medical centre with an available stroke unit, or to a hospital providing organised acute stroke care if a stroke unit is not available. 2 Once stroke symptoms are suspected, patients or their proxies should call the EMS or a similar system (level III). 3 Patients with subarachnoid haemorrhage should be referred urgently to a centre with facilities for neurosurgical treatment, neuroradiological

4 épidémiologie L AVC est la troisième cause de mortalité chez l homme. La deuxième cause chez la femme. La première cause de handicap physique dans les pays occidentaux. LA MORTALITE DIMINUE DE 30% avec un diagnostic rapide et une prise en charge précoce L AVC est un déficit neurologique installé qui peut être ischémique, hémmoragique

5 Préalable a toute prise en charge En phase pré -hospitalière on ne connaît pas avec certitude le type d AVC (hématome intra cérébral ischémie cérébrale, hémorragie méningée). La réalisation rapide d une TDM cérébrale permettra de faire un diagnostic étiologique, voire de débuter un traitement spécifique (médical,chirurgical,médicochirurgical). Ces différents points soulignent la nécessité d une filière adaptée et s imposent au médecin régulateur avant tout appel.

6 La filière AVC(généralités) Filière pré- établie avec des protocoles acceptés.il n y a pas de place pour l improvisation. Des compétences diverses et complémentaires doivent être mises en place et définies. Une parfaite communication doit exister entre les différents intervenants. Nécessité de sante publique mais aussi législative (recommandations HAS).

7 Filière avc (généralités et impératifs) Gagner du temps c est préserver du cerveau. TIME IS BRAIN( HILL MD, STOKE LANCET 1998) AGIR ET TRIER LES MALADES AVANT ADMISSION PERMET DE GAGNER DU TEMPS un numéro d appel unique diminue le temps de prise en charge(barsan,stroke 1994.LYDEN PD J STROKE CEREBROSVASC DIS 1994) Délais appel trop long:104 MNS en moyenne à DIJON en 1998

8 Filière avc (généralités et impératifs) La régulation médicale permet de réduire les délais. délais arrivée AVC en IDF est 240 MNS en 2002(avant étude). après mise en place d un registre à la régulation délais est de 101 MNS. Admission des patients en UNV après régulation augmente de 6% (SAMU75)SFMU 2006.

9 Filière avc (généralités et impératifs) L admission dans une unité neurovasculaire(unv) est une priorité recommandée Mais deux AVC sur trois échappent a la régulation La destination des patients est l hôpital de secteur dans 87% des affaires régulées sans smur engagé, et 74% des cas avec smur(samu78)

10 PLACE DES UNITES NEURO-VASCULAIRES DANS LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS D ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL(2002). Une prise en charge structurée des AVC dans des unités dédiées apporte un bénéfice, qui est démontré pour ce qui est des critères composites «décès et dépendance» et «décès et institutionnalisation». Le bénéfice vis-à-vis de la seule mortalité n est pas statistiquement prouvé, mais les données vont aussi dans le sens d une réduction de mortalité. Il est important de noter que ce bénéfice a été observé avant la démonstration de l efficacité de traitements spécifiques comme la thrombolyse.

11 Filière avc (généralités et impératifs) Permettre dans certains cas, pour certains patients de bénéficier d une fibrinolyse. Un seul produit a pour l heure une AMM pour l AVC ischémique Alteplase (ACTILYSE ) Règles édictées par l ANAES et AFSAPPS sont bien précises quand à l utilisation du médicament

12 Secrétariat de la Commission : AFSSAPS Unité de la Transparence AVIS DE LA COMMISSION 02 juillet Place dans la stratégie thérapeutique La prise en charge des AVC ischémiques est une urgence thérapeutique. L altéplase est le premier fibrinolytique qui a prouvé son efficacité dans le traitement très précoce de l infarctus cérébral, qu il soit dû à une athérosclérose, à une embolie d origine cardiaque ou à une maladie des petites artères. Son efficacité a été démontrée chez des patients entre 18 et 80 ans. Les patients doivent satisfaire des critères stricts. Le RCP identifie 27 situations contre-indiquant l utilisation de ce médicament. En particulier, le traitement ne doit pas être commencé plus de trois heures après l apparition des symptômes d AVC. Le traitement par ACTILYSE nécessite une prise en charge par des médecins expérimentés et formés à l utilisation des agents thrombolytiques et disposant des moyens de surveillance adéquats. L utilisation de ce médicament devrait être limitée aux seules UNV. Des recommandations sur la prise en charge médicale des AVC seront publiées par l ANAES en septembre 2003.

13 II.4.2. Fibrinolyse Un traitement thrombolytique par rt-pa (altéplase) par voie veineuse est recommandé chez les patients ayant un AVC ischémique à condition que le traitement puisse être instauré dans les 3 heures suivant l apparition des symptômes d AVC et qu il n existe pas de contreindications à ce traitement (voir annexes 1 et 2) (grade A). La dose de rt-pa préconisée est de 0,9 mg/kg, dose maximale 90 mg, 10 % en bolus et 90 % en perfusion d une heure (grade A). Un traitement antiplaquettaire ou par héparine est contre-indiqué au cours des 24 heures suivant l administration de rt-pa. Le rt-pa peut être utilisé chez les malades qui suivaient un traitement par l aspirine au moment de l AVC bien que le rapport bénéfice/risque soit incertain. La pression artérielle doit être < 185/110 mmhg avant de débuter le traitement et maintenue à ce niveau pendant le traitement et durant les 24 heures suivantes. Le traitement doit être administré uniquement par des médecins formés et expérimentés en neurologie. Les essais cliniques ayant prouvé l efficacité du rt-pa IV ont tous été réalisés dans des centres spécialisés dans la prise en charge des AVC aigus. Les données disponibles (séries de cas) dans les centres non spécialisés ont montré une surmortalité par hémorragie cérébrale par rapport aux résultats observés dans les centres spécialisés, notamment du fait du non-respect des indications. Il est donc recommandé de ne pas utiliser le rt-pa IV en dehors d une structure spécialisée dans la prise en charge des AVC (accord professionnel).

14 Filière AVC :la réalité en PACA 6 centres de régulation médicale (04,05,06,13,83,84) 3 pôles de neuroscience autour des UNV:13, 83,06 Obligation a tous ces départements de s organiser pour permettre au plus grand nombre de patients de bénéficier d une prise en charge conforme aux recommandations tous les patients ne peuvent aller en UNV

15 Préalable à toute régulation d un AVC Le médecin régulateur doit intégrer ces éléments avant tout appel Gagner du temps Proposer le patient a une UNV Savoir reconnaître les patients pouvant bénéficier d une lyse(dans une UNV) Mais tous les patients ne peuvent avoir cette prise en charge optimisée et il doit avoir un role de trieur CONTRAINTES DE REGULATION

16 La régulation d un AVC PREMIERE CONTRAINTE : AVOIR L APPEL, sans intermédiaire. Aucune action de santé publique en ce sens. L appel du patient au médecin traitant en première intention allonge les délais et les multiplie par 2. Mais ne pas exclure les médecins généralistes de la filière(médecin informé sur la filière correspondante, appel précoce au C15,réalisation de l échelle NIHSS au lit du patient, incertitude diagnostic, médecins correspondants SMUR) intérêt en milieu rural

17 La régulation de l AVC Deuxième contrainte: séméiologie téléphonique On ne peut définir une séméiologie téléphonique déterminant un AVC ischémique et/ou hémorragique. Age,facteur fondamental Rechercher les signes focaux déficitaires, fixes Quel est le mode d installation des signes (d emblée ou en tache d huile ) Troubles de conscience. Heure de début des signes, rechercher les signes associés (douleur thoracique, cervicale, état septique)

18 La régulation AVC Troisième contrainte: les diagnostics différentiels Il faut rechercher des pathologies simples mais fréquentes (hypoglycémie, intoxication au co,sepsis) Transfert dans un service urgence disposant d un scanner et en tenant compte des délais pour éliminer les autres diagnostics si l AVC est incertain

19 La régulation avc Quatrième contrainte :le diagnostic incertain accident neurologique deficitaire ait;épilepsie,migraine accompagnée Dans certains cas préalablement définis par protocole et après concertation avec l UNV de référence, un transfert dans un service d urgence est privilégié afin de réaliser un angio-scanner afin d éliminer d autres diagnostics Ce choix doit être raisonné et réfléchi surtout lorsque l UNV est éloignée

20 Régulation AVC Cinquième contrainte: L UNV Savoir proposer les patients a l UNV en anticipant Etre a l écoute de «l ambiance» du département(transfert VSAV; demande ambulance) On peut parler de régulation dégradée mais très souvent le gain de temps se situe à ce niveau

21 Régulation AVC Cinquième contrainte: le transfert immédiat en UNV Places limitées en UNV,mais c est un choix thérapeutique Patient éligible à une fibrinolyse(connaître les indications, mais surtout les contres indications) Plus sévères que pour un SCA st+,(les contre indications seront inclues à la fiche de régulation dans une fiche aide) CI: délais,épilepsie,score NIHSS supé à 22 ou inférieur a 6

22 Régulation (décision) Hospitalisation systématique Selon le principe : «LE BON PATIENT AU BON ENDROIT AU BON MOMENT» Déterminer un R1 avec trouble de conscience: faire mettre en PLS et envoi systématique d un smur Le smur permettra la médicalisation,avec réanimation,intubation et ventilation assistée après induction en séquence rapide sous SELLICK dans certains cas

23 Régulation (décision) Si R2: envoi d un médecin correspondant(milieu rural),forme par le SMUR ou ambulance dédiée au SMUR pour permettre réalisation du score NIHSS au lit du patient éliminer les contre indications, éligibilité à une lyse Conseils: correction hypoglycémie, contrôle TA, proclive, éviter injection ASPIRINE

24 Régulation AVC(orientation) Choix du vecteur (hélico,umh,ambulance para- médicalisée(toulon). Utilisation télémédecine (MOBIMED AVIGNON). Moyen : médicalisé, ambulancier. Lieu:UNV, réanimation médicale,neurochirurgicale, SAU,UPATOU. Le médecin régulateur doit tenir compte d informations objectives sur le patient(clinique, atcds, traitements en cours). Mais d autres facteurs entrent en jeu dans sa décision,météo,état des routes,position des équipes SMUR,des équipes paramédicales,les compétences et les plateaux techniques avec lesquelles le SAMU-CENTRE 15 travaille

25 conclusions La prise en charge d un AVC doit s intégrer dans un réseau de soins. Le temps est la pierre angulaire de la prise en charge d un AVC. La régulation doit être le premier maillon de cette chaîne, afin d optimiser les moyens pour une prise en charge adaptée du patient. au mieux tout patient doit pouvoir bénéficier d un accueil dans une UNV et d une fibrinolyse. Chaque centre de régulation doit s organiser pour offrir à son bassin de population. Les facteurs d amélioration pourraient être d inclure le score nihss à la régulation, d avoir des médecins correspondants, un registre à l échelle de paca pour optimiser les délais. Le développement de la télémédecine devrait inclure la prise en charge de l AVC dès la prise en charge smur.