Maladie d Alzheimer. Diagnostic précoce. Dr Dumont Ch. Médecin Gériatre

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Ghislaine Brunelle
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1 Maladie d Alzheimer Diagnostic précoce Dr Dumont Ch. Médecin Gériatre

2 Quelques chiffres

3 Fréquence de maladie d Alzheimer selon l âge % ans ans ans ans ans ans

4 Quelques chiffres cas en Belgique (connus...) (50% DTA) 2010 : 35 millions 2050 : 115 millions première cause de dépendance chez la personne âgée évolution sur 10 ans impact (positif ou négatif) sur la société majoration mortalité aidant

5 Sujet âgé vivant à domicile : Euros/an Patient atteint de démence vivant à domicile: Forme «légère» Euros/an Forme «modérée» à sévère» Euros/an Forme «grave» Euros/an Source : IBES

6 BE N Alzheimer Research Trust En Angleterre? % patients % en MRS 6,9 milliards d euros + 240% 16,4 milliards d euros Baisse de 1% de patient = diminution des coûts Ne rien faire = explosion du coût des soins

7 VIEILLISSEMENT NORMAL

8 Vieillissement cérébral normal Atteinte des «capteurs» Réduction de la vitesse de traitement de l information Diminution des capacités attentionnelles Attention divisée (tâches concurrentes) Attention sélective (sensibilité interférence) Difficulté en mémoire de travail Pas de déficit en mémoire sémantique

9 Caractéristiques oubli bénin Rappel spontané à distance L oubli n englobe pas les évènements entiers Plainte à la fois sur passé ancien et récent Sujets très nosognosiques Plaintes détaillées Absence de désorientation temporelle Absence de retentissement sur activités de la vie journalière

10 DEFINITION DE LA DEMENCE

11 DSM - IV A. Apparition de déficits cognitifs multiples : 1-une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement ) 2-une ( ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : Aphasie, apraxie, agnosie, troubles de fonctions exécutives B. Les déficits cognitifs A1 et A2 représentent un déclin cognitif significatif par rapport au fonctionnement antérieur C. Début progressif et déclin continu D. Pas d atteinte du SNC (AVC, Parkinson, HSB, hydrocéphalie, tumeur ), pas d affection générale (hypothyroïdie, carence B12 ou folates, hypercalcémie ), pas de toxicité médicamenteuse, d alcoolisme ou de stupéfiant E. Pas de confusion mentale F. Pas de dépression ou de psychose

12 DSM - IV Perte de mémoire mémoire récente <> mémoire ancienne âge date de naissance - mémoire travail - mémoire procédurale - mémoire sémantique - mémoire épisodique Exemples : nouveau arrivé dans la famille - nouveau voisin - courses...

13 DSM - IV Troubles cognitifs aphasie apraxie agnosie Le patient perd son vocabulaire truc chose Manque du mot

14 DSM - IV Les troubles exécutifs Processus de contrôle qui permettent l adaptation à des situations nouvelles Anticipation, sélection d'un but, planification, organisation de la démarche, évaluation des résultats, formulation d'hypothèses différentes, autocritique, auto correction, souplesse mentale, persistance dans la tâche, capacité d'ajustement en cours de route, capacité d'adaptation aux changements. Fonctions qui sont non spécifiques mais essentielles à tout comportement dirigé, autonome et adapté et qui peuvent être perturbées par une atteinte frontale cortico-sous-corticale affectant les mécanismes de contrôle et de régulation de l'activité motrice, cognitive ou émotionnelle. Elles dépendent de l'intégrité de la région préfrontale.

15 DSM-IV Mémoire + Troubles cognitifs (agnosie-apraxie-aphasie) + Impact sur l autonomie = DEMENCE

16 Nouvelle définition Dubois

17 Trouble de la mémoire épisodique Critères Morphologiques Atrophie hippocampique (SCAN, RMN) Biologiques Dosage protéine Tau, Aß Fonctionnels Diminution de l activité pariétale et temporale (pet, spect) Dubois B, Feldman HH, Jacova C, and al Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol Aug;6(8): Review.

18 - modification des biomarqueurs dans le LCR Examen LCR = exclusion (ex. Prion - tumeur - infection...) Sensibilité Spécificité taux du peptide β amyloïde % 90% taux de peptides t-tau 81% 90% taux de peptides p-tau 80% 92% combinaison des taux aβ et de t-tau 85 à 94% 83 à 100% Hu YY, He SS, Wang XC, Duan QH, Khatoon S, Iqbal K et al. Elevated levels of phosphorylated neurofilament proteins in cerebrospinal fluid of Alzheimer disease patients. Neurosci Lett 2002 March 8; 320(3):

19 - profil métabolique spécifique Tomographie par émission de positons (TEP ou pet scan) Tomographie par la spectroscopie monophotonique (SPECT) Hypo-métabolisme en TEP dans les régions temporo-pariétales bilatérales et/ou au niveau de la région cingulaire postérieure ou d une diminution de la perfusion de ces mêmes régions en SPECT Sensibilité Spécificité DTA <> DCL - bof pour DVa - DFT TEP 86% 86% moins bon que le PET mais plus accessible SPECT 65-71% 79%

20 A vous de détecter...

21 Clinique et symptômes

22 Que trouve-t-on au début? Pas de plainte spontanée Trouble de mémoire depuis 6 mois à 1 an Difficultés de trouver le mot exact Difficultés de reconnaissance Anxiété 20 % dépression Abandon progressif des activités de loisirs Trouble du comportement Espérance de vie diminuée

23 ALZHEIMER CONFUSION DEPRESSION - début peu précis - date de début inconnue - non réversible - évolution progressive - durée en année - bons et mauvais jours - conscience normale - problèmes nocturnes - hallucinations rares - début svt précis - date de début connue - svt réversible - évolution fluctuante - durée en h ou jours - bons moments journée - conscience anormale - problèmes nocturnes - hallucinations fréquentes - début moins précis - date de début (in)connue - réversible - évolution progressive - durée en mois - bons jours - conscience normale - problèmes nocturnes - pas d hallucination MMSE pathologique Horloge pathologique Test 5 mots pathologique TEST NEUROPSY MMSE fluctuant Horloge subnormale Test 5 mots normal échelle CAM MMSE plus bas Horloge svt pathologique Test 5 mots indicé GDS - suivi

24 PROGRESSION DES SYMPTÔMES DE LA MALADIE D ALZHEIMER Détérioration Humeur Fonction cognitive Autonomie fonctionnelle Comportement Motricité Années Lovestone & Gauthier. Martin Dunitz Ltd, Londres, 2001

25 Evolution de la démence de type Alzheimer MMSE : - 3 points par an Avant l ère des traitements anticholinestérasiques, le déclin annuel du MMS d une population d âge moyen de 71,4 ans est de 3,41 (±2,8) par an. L étude REAL-FR rapporte une perte de 1,93 +/- 3,74 en 1 an. MMSE : - corrélé avec l autonomie - diminution 1/2 points à l ADL

26 Diagnostic Traitement ans

27 Diagnostic Traitement ans

28 Diagnostic Traitement - Nutrition - Exercice - Génétique ans - Autres...

29 Période pré-dic - Nutrition - Exercice - Génétique - Autres... Diagnostic Traitement ans

30 Maladie Période pré-dic - Nutrition - Exercice - Génétique - Autres... Diagnostic Traitement ans

31 Maladie Période pré-dic - Nutrition - Exercice - Génétique - Autres... Diagnostic Traitement ans

32 Donépézil Galantamine Mémantine Rivastigmine Voie cholinergique Voie glutamatergique

33 Amélioration cognition Retarder l institutionnalisation Diminuer troubles du comportement

34 LES RECONNAITRE DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE

35 QUAND S INQUIETER?

36 2 grandes entités Abandon activité ou loisir Perte autonomie - argent - transport - médicament - téléphone

37 2 grandes entités Abandon activité ou loisir Perte autonomie - argent - transport - médicament - téléphone

38 2 grandes entités Famille ou amis Signe de la tête qui tourne Minimisation des erreurs Abandon activité ou loisir Nette hésitation dans le langage parlé Perte autonomie Anxiété p/r à la performance - argent - transport - médicament - téléphone

39 ANAMNESE DIRIGEE Perte d objet Oublie le nom d une personne connue (voire membre de famille) Difficultés d orientation Abandon progressif des activités de loisir Difficultés de trouver le mot exact Difficultés à gérer les finances Difficultés à utiliser les transports en commun

40 10 signes 1. Perte de la mémoire récente 2. Difficultés à effectuer les gestes de la vie quotidienne 3. Problèmes de langage 4. Désorientation dans le temps et dans l espace 5. Erreurs de jugement 6. Perte des raisonnements abstraits 7. Oublis et pertes d objets 8. Changements d humeur et de comportement 9. Modification du caractère et de la personnalité 10. Passivité et perte d autonomie American Alzheimer Association

41 Facteurs de risque? Age Sexe HTA Hypercholestérolémie Traumatisme crânien ancien ou semi-récent Susceptibilité génétique Antécédents familiaux apoe Degré éducation

42 MMSE?

43 Valeur informative? Sensibilité : 63 à 92 % Spécificité : 56 à 96 % (détecter les malades) (détecter les sujets sains) Seuil : > 24 : Se à 67% et Sp à 49% Seuil : > 20 : Se à 55% et Sp à 90% Détection d un trouble cognitif diagnostic Donc chiffre un niveau d efficience cognitive globale

44 Tableau de conversion ans ans ans ans > 85 ans 0-4 ans ans ans Univ Crum et al. Population-based norms for the MMSE by age and educational level. JAMA 1993; 269(18)

45 Le TEST 5 MOTS de DUBOIS

46 Le TEST 5 MOTS de DUBOIS bâtiment Musée boisson Limonade insecte Sauterelle ustensile de cuisine Passoire véhicule Camion

47 Valeur informative Bon dépistage des problèmes de mémoire Sensibilité 91 % Spécificité 87 % Dartigues (Bordeau) Seuil < 10 : " Se 67% " Sp 49% Seuil < 9 : " Se 55%" Sp 97% Seuil < 8 : " Se 44 %" Sp 98%

48 En bref... Anamnèse - mon patient change Test des 5 mots de Dubois - MMSE

49 La gériatrie, c est apporter de la vie aux années restantes et non des années à la vie restante

50 MERCI

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