Traitements antihyperalgésiques

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Juliette Fontaine
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1 Traitements antihyperalgésiques

2 Hyperalgésie post opératoire Douleur post op (DPO) associe excès de nociception et sensibilisation du SNC Détermine la sévérité de la DPO provoquée Persiste plusieurs jours ou semaines Lit de la chronicité

3 Hyperalgésie primaire Hyperalgésie périphérique dans la zone traumatisée, en zone inflammatoire Phénomène de sensibilisation des récepteurs périphériques Libération par les terminaisons libres des nocicepteurs de substances algogénes, d agents vasodilatateurs, de peptides (soupe inflammatoire) Douleur en tâche d huile

4 Hyperalgésie secondaire Hyperalgésie centrale liée à une hyperexcitabilité des fibres sensitives spinales et supraspinales Mécanismes sensibilisateurs au niveau de la corne post de la moelle médiés par les rec NMDA

5 Hyperalgésie post op Allodynie Douleur produite par un stimulus non nociceptif Hyperalgésie Sensibilité accrue à un stimulus nociceptif Seuil nociceptif Sensibilité accrue Perception douloureuse plus intense à un stimulus supraliminaire

6 Xie Corne postérieure de la moelle Lésions tissulaires Inflammation du seuil d activation neuronaux Soupe inflammatoire Réflexe d axone Sensibilisation périphérique Hyperalgésie primaire Sensibilisation centrale Hyperalgésie secondaire

7 Différents processus de sensibilisation à la douleur Influx nociceptifs, intensité de la douleur pré opératoire Opioïdes consommés Le stress par le biais des opioïdes endogènes

8 Conséquences de l hyperalgésie postopératoire Augmentation de la douleur postopératoire Surconsommation d analgésiques Augmentation de la douleur chronique à 6 mois

9 Prévention de l hyperalgésie postopératoire Limitation du traumatisme tissulaire Limiter les opioïdes peropératoires Antalgiques anti nociceptifs Paracétamol et AINS Antihyperalgésiant par action au niveau des cyclooxygénases centrales et par effet antagoniste sur les rec NMDA ALR et AL Antihyperalgésiques ( Kétamine,les gabapentinoides

10 Neuroleptiques Morphiniques Tramadol Acupan Anxiolytiques Antidépresseurs NC/NRM Clonidine Antiépileptiques Kétamine Sulfate de Mg++ Paracétamol Aspirine AINS ( PG) Morphiniques AL Site d action des antalgiques

11 Kétamine Antagoniste non compétitifsdes récepteurs N- méthyl-d- aspartate (NMDA) Anesthésique pour de forte dose Antihyperalgésique pour doses plus faibles Récepteurs mis en jeu lors de stimulations répétitives ou ds les états d hyperalgésie (blocage entrée intracellulaire du Ca++) hyperalgésie secondaire après des lésions de brûlures Ilkjaer S.,et al.bja,1997;79 :

12 Kétamine: cofacteur d une analgésie multimodale Effet additif avec la morphine des EVA, des douleur au repos, des douleur à la pression de la cicatrice Limite et retarde la tolérance morphinique Shimoyama N, et al. Anesthésiology, 1996 : 85 : Célérier E, et al. Anesthésiology, 2000; 92: conso rémifentanil en per op et de morphine post op après 0,15mg/kg Guignard B, et al. Anesth Analg,2002 Pas des E2 des morphiniques Dose 0,15mg à 0,5mg/kg à l induction et relai 0,125 à 0,25mg/kg/h pour les chirurgie de plus de 2h

13 Kétamine après amygdalectomie Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003 essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans) kétamine prémédication im 0.1 mg/kg ou placebo fentanyl peropératoire + diclofenac 2 mg/kg + paracétamol + rescue morphine bénéfices : douleur au repos (24 premières heures) douleur à la déglutition doses de morphine reprise des boissons : délai et qualité des apports

14 Kétamine après amygdalectomie O Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003 essai randomisé, 8 0 enfants (3-12 ans) kétamine iv 0.15 mg/kg à l induction, Mg, kétamine + Mg ou placebo fentanyl peropératoire + dexamethasone 2 mg/kg + rescue fentanyl en SSPI contrôle kétamine douleur repos (OPS 1-10) 3,2 ± 0,8 3,9 ± 0,7 rescue fentanyl SSPI 70 % 53 % codeine domicile mg/kg 1,0 ± 0,2 2,1 ± 0,3

15 Kétamine après appendicectomie Dix et al. Paediatr Anaesth enfants (7-16 ans) opérés pour appendicectomie kétamine bolus 0.5 mg/kg, kétamine infusion 4 µg/kg/min ou placebo morphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamol contrôle kétamine kétamine bolus perfusion douleur repos (0-10) 2 (0-8) 4 (1-9) 4 (0-7) morphine mg/kg/24h 0,31 (0-0,94) 0,44 (0-1,12) 0,35 (0-1,51) hallucinations 1 0 5

16 Intérêt du sulfate de magnésium Blocage des rec NMDA en empêchant son activation par le glutamate Blocage des courants calciques Effet additif avec la kétamine Chez l animal Épargne morphinique phénomène de tolérance des morphiniques Kroin J.S et al. Anesth Analg, 2000 ; 90 :

17 Intérêt du sulfate de magnésium Chez l homme, résultats contradictoires 6 études ds Xies majeures 4g Mg + + à l induction 50 mg/kg puis 500 mg /h Épargne morph en per et post op Kara H et al. Eur J Anaesth 2002 ;19 : études similaires : pas effets Mais pas de bolus Wilder Smith C. H. et al. Acta anesth Scand 1997;4:

18 Intérêt du sulfate de magnésium Idéalement Bolus 50 à 70 mg/ kg A l induction Association morphinique Association autres antagonistes NMDA Autres avantages CAM halogénés besoins en propofol Potentialisation des curares Prévention des frissons post opératoires

19 Intérêt de la gabapentine Antihyperalgésique et antiallodynique Analogue structural de l acide gamma-aminobutyrique Fixation sur une sous unité des cx calciques voltage dépendants surexprimés ds processus doul inflammatoire à l étage spinal neuromédiateurs,neuropeptides et ac aminés excitateurs Sills G. Curr. Opin. Pharmacol, 2006; 6: 1-6

20 Gabapentine des douleurs post op après gabapentine en prémédication. Xie majeure digestive, gynécologique et ortho PMD 1200mg, 2h avant Épargne morphinique 30 à 60 % douleur spontanée douleur provoquée Dahl J.B,et al. Acta anaesthesiol scand,2004; 48 : Ménigaux C et al. Anesth Analg, 2005; 100 :

21 Gabapentine Dose optimale en PMD 600 mg PO -étude dose réponse -Xie du rachis -effets secondaire pour des doses supérieures (vertiges, somnolences, céphalée) Pandey C.K et al. J Neurosurg Anesth. 2000; 9 1: effet morphinique chez volontaire sain -par tolérance aigue aux morphiniques Eckhardt et al. Anesth Analg, 2000; 9 1:

22 Lidocaïne par voie intraveineuse propriétés Blocage de la transmission nerveuse et antiarythmique par blocage des cx sodiques Anesthésiques, analgésiques, antiinflammatoires, anti-thrombotiques, bronchodilatatrices, anti microbiennes, neuroprotectrices

23 Lidocaïne intraveineuse effets analgésiques et anti-hyperalgésiques Analgésie périphérique par blocage des décharges toniques au niveau des neurones périphériques Action directe sur la transmission spinale Blocage de rec NMDA Réduction des phénomènes de wind-up des potentiels d action au niveau spinal (hyperalgie et allodynie) KOPPERT W, Ostermeier N, Sittl R, and al: Low dose lidocaine reduces secondary hyperalgésia by a central mode of action.pain 2000;85:217-24

24 Lidocaine intraveineuse Légitime dans arsenal thérapeutique contre les DPO douleurs et conso morphiniques postop durée ileus postop (effet anti inflammatoire, épargne morphinique Xie digestives et urologiques Kaba A, Laurent SR, Joris JL: intraveinous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology 2007;106:11-8 Cassuto J, and al: Inhibition of postoperative pain by continuous low-doses intraveinous infusion of lidocaine. Anesth Analg 1985;64:971-4

25 Autres analgésiques Clonidine la zone d hyperalgésie péricicatricielle et l incidence des douleurs chroniques après laparotomieeffets De Kock M, and al. The short-lasting analgesia and long term antihyperalgesic effect of intrathecal clonidine in patients undergoing colonic surgery. Anesth Analg 2005;101: Anti cox 2, paracetamol,néfopam

26 Conclusion Douleur post op association excès de nociception et sensibilisation périphérique et centrale du système nx Association antalgiques de mécanismes différents et sur des sites différents Analgésie multimodale

27 Conclusion Analgésie optimale permettra Diminuer nociception Diminuer sensibilisation et l hyperalgésie L utter contre les douleurs chroniques

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