DU de Soins Palliatifs et d Accompagnement Université de Bordeaux - Symptômes Non Douloureux - -Situations cliniques et réponses

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1 DU de Soins Palliatifs et d Accompagnement Université de Bordeaux - Symptômes Non Douloureux - -Situations cliniques et réponses Cas I et II Animation par Dr Sylvie CHARRAZAC et Mme Catherine ANGELINI Cas I Douleurs Agitation Epilepsie Mr C. 48 ans, marié, 3 enfants, périgourdin. A domicile. Cancer du larynx avec extension loco-régionale et métastases cérébrales. Phase terminale. Lever 1x/jour au fauteuil. Albuminémie : 17 g/l. Il est conscient, mais n avale plus. Il prononce quelques mots difficilement audibles. Il existe une fistule laryngo-cutanée à la base du cou avec écoulement malodorant. Il est porteur d une gastrostomie percutanée. Il souffre de douleurs intenses soulagées par de la Morphine orale : 260 mg/24h, Voltarène en cp : 150 mg /J, Anafranil : 50 mg en cp/j. On dépiste une mycose buccale. Problème 1 Quels moyens non médicamenteux mettre en œuvre pour la prise en charge de ce patient? Problème 2 - rester en communication (favoriser les questions fermées, laisser le temps pour organiser ses mots, donner et se servir d indices visuels : bloc-note, ardoise, abécédaire, ) - rassurer et expliquer les soins, les traitements - inciter à changer de position dans le lit (position de ¾) + nursing, prévention d escarres. - Kiné respiratoire et mobilisation des membres si possible, massages. - Soins de bouche (bicarbonate) - Aspirations douces à faible pression - Pansement de la plaie fistulisée : à refaire 1 ou 2 X/jour si nécessaire. o Avec compresse absorbantes (écoulements) o Favoriser l étanchéité o Favoriser l esthétique (ingéniosité) o Lutter contre les odeurs avec compresses type Charbon ou imbibées de Flagyl - surveillance et soins de gastrostomie - surveillance du transit et des mictions urinaires. - Lutter contre l odeur de la pièce si besoin par désodorisant d ambiance, diffuseurs d huiles essentielles... - Prévoir un matériel adapté : lit électrique, fauteuil garde-robe 1

2 POUR LES MEDECINS Quels traitements médicamenteux prescrire, avec posologies et voie d administration? POUR LES NON MEDECINS Quelles familles médicamenteuses sont envisagées? Par sonde de gastrostomie autant que possible. 1 MORPHINE : Skénan 130 mg X2 ouvrir les gélules 2AINS : APRANAX sachets 500 mg ou FELDENE comprimés orodispersibles 3ATD TRICYCLIQUE : LAROXYL 50 gouttes/j 4 ANTIBIOTIQUE : FLAGYL en suspension buvable : 250 mg x3/jour 5 LAXATIFS (osmotique et laxatif stimulant) : TRANSIPEG 2 sachets + SENOKOT pilé 1cp 1j/2 6 ANTIFONGIQUES : TRIFLUCAN en suspension buvable 50 ou 100 mg/j 7 PRESCRIPTIONS ANTICIPEES : - En cas de douleur, dyspnée modérée : ACTISKENAN 40 mg en gélules (ou ORAMORPH solution buvable 40 mg) - En cas d anxiété : BENZODIAZEPINE par la sonde (LYSANXIA 10 mg en gouttes par exemple) - en cas de convulsion, agitation : RIVOTRIL 1 ampoule IM ou SC ou IV - En cas de suffocation, hémorragie : sédation par BENZODIAZEPINE (Hypnovel 5mg ) ou NEUROLEPTIQUE (Largactil 25 mg) et MORPHINE (15 mg) par voir IV lente ou IM Problème 3 Huit jours plus tard, installation d une agitation intermittente avec cris, angoisse, levers brutaux et chutes. L infirmière signale quelques myoclonies du bras droit. Température : 37. Etat stuporeux, obnubilé. POUR LES MEDECINS Quelles sont les causes possibles de cette agitation avec suggestions précises? POUR LES NON MEDECINS Quelles sont les types de causes? EPILEPSIE : métastases cérébrales INCONFORT PHYSIQUE : douleurs mal contrôlées, globe vésical, fécalome, dyspnée DETRESSE RESPIRATOIRE : hypoxie, embolie pulmonaire, anémie, et penser aussi à : CAUSES METABOLIQUES : insuffisance rénale ou hépatique, hypercalcémie, hyponatrémie CAUSES INFECTIEUSES : respiratoire, urinaire, CAUSES MEDICAMENTEUSES : antidépresseurs, tricycliques, AINS, opiacés 2

3 + CAUSES PSYCHOGENES : anxiété, angoisse panique? Problème 4 POUR LES NON MEDECINS Quels traitements non médicamenteux envisagez-vous? - hydrater la muqueuse buccale : soins de bouche, hydratation, humidificateur? - réévaluation douleur - sécuriser : éviter les chutes, réfléchir à un moyen de contention douce (?) sans «emprisonner» le patient (ex : traversin, oreiller, barrières de lit, lit en position basse, ajouter présence? place des bénévoles, de la famille?) - faire attention à l aspect et à l environnement : aspect physique, tuyaux, matériel - expliquer au malade et à son entourage les causes de l agitation, les mesures prises pour la soulager (doser les stimulations extérieures, lumière vive, attention jeux d ombres, nombre de personnes ) - poser une sonde vésicale si globe, sur prescription médicale. POUR LES MEDECINS Quels traitements médicamenteux envisagez-vous? - en 1 ère intention (suspicion d épilepsie), Essai d oxygénothérapie + RIVOTRIL injectable 1 A IV, IM ou SC puis TTT de fond : DEPAKINE ou KEPPRA ou PRODILANTIN ou autre (selon voie d administration) /- CORTICOIDES? - En cas d anxiété, associer une BENZODIAZEPINE - Eventuellement lutter contre les sécrétions acides par antiacide local ou anti sécrétoire (IPP). - En cas de douleur mal contrôlée, augmenter la MORPHINE, revoir la coanalgésie - Prévoir des prescriptions anticipées : o En cas de douleur : MORPHINE 1/6 ème de la dose par 24h. o En cas d agitation : RIVOTRIL 1 ampoule par voie SC ou IM (en cas de convulsion et d anxiété) ou LARGACTIL 25 mg ou NOZINAN 25 mg par voie SC (en cas d angoisse panique). o En cas d étouffement, en cas d hémorragie : sédation transitoire (voir problème 1) 3

4 Cas II Symptômes respiratoires : Dyspnée Mr V. 74 ans, 55 kg, célibataire, landais, asthmatique. A l hôpital, peu de visites. Cancer du poumon droit très volumineux en phase palliative symptomatique. Douleurs intenses soulagées par Morphine orale LP : 60 mg x2 /24h. Dyspnée intense : pleurésie massive à droite et râles diffus à gauche (ronchi et sibilants). Toux efficace avec expectorations purulentes. Déglutition normale. Oxygénothérapie 3l/mn. Se lève au fauteuil. Problème 1 Quelles sont les mécanismes de la dyspnée? Dyspnée intense d origine multiple : mécanique (tumeur, épanchement), asthme, infection avec toux et expectoration (odeur des crachats), éventuellement inconfort nasal lié à la sonde à oxygène. Problème 2 Quelle prise en charge non médicamenteuse proposer dans cette situation? Problème 3 - Présence Ecoute - Explications (mécanismes et traitements). - Evaluation de la dyspnée (EN, EVA,EVS ) - Position demi-assise - Nursing, prévention d escarres, - Massages, relaxation - Kiné respiratoire (expectorations, matériel changé, mouchoirs à jeter ) - Soins de bouche et de nez (sonde) - Ne laisser l oxygène que si le malade le désire et s il y a cyanose (4 à 6 l/mn). Dès l obtention du soulagement l arrêter. - Aérosols +/- humidificateur par périodes séquentielles, éventuellement. - Aspirations : non indiquées à ce stade. Anticiper le besoin ultérieur. - Surveillance du transit. - Penser à l aération des locaux (ventilateur) et au besoin d air, d espace du patient. Quelles familles de traitements médicamenteux proposer : au moins 5? 1 ASSOCIATION OPIOIDE ET BENZODIAZEPINE a) MORPHINE : augmenter les doses d 1/3 soit 80 mg X 2. 4

5 b) BENZODIAZEPINE : donner de petites doses par exemple de LYSANXIA en gouttes, de XANAX ou LEXOMIL en comprimés (ou HYPNOVEL en perfusion IV ou SC si association avec anxiété réfractaire) 2 CORTICOSTEROIDE : SOLUPRED ou SOLUMEDROL 60 à 120 mg/24h (diminuer de 20 mg par paliers de 5 jours jusqu à 20 mg par jour en entretien). 3 ANTIBIOTIQUE éventuellement 5 BRONCHODILATATEUR bêtamimétiques (VENTOLINE, BRICANYL) ou anti cholinergiques (ATROVENT) en aérosols 6 +/- AEROSOLS SERUM PHYSIOLOGIQUE (+/- MUCOLYTIQUES) 7 TRAITEMENT LAXATIF (osmotique +/ stimulant si besoin) 8 PRESCRIPTIONS ANTICIPEES : - en cas de douleurs, de dyspnée : Actiskénan ou Sévredol 20 mg ou morphine 10 mg SC - en cas d anxiété : Lexomil : ¼ de cp. - Prévoir si symptôme intense 9 +/- DIURETIQUE LA SCOPOLAMINE n est pas indiquée d emblée, car elle augmente la viscosité des sécrétions, donc des expectorations. NB Problème de la PLEURESIE : Si elle est récente : faire une ponction et prescrire un corticoïde qui empêchera sa reproduction (15 jours à 3 semaines). Une pleurésie unilatérale ne mérite pas toujours une ponction. Les ponctions pleurales sont souvent plus inconfortables que douloureuses. Les malades peuvent ne plus vouloir être ponctionnés. Talcage à discuter? Problème 4 Dix jours plus tard, épuisement majeur. Ne peut pas cracher. Somnolence. Fausses routes. Alitement permanent. Encombrement trachéal. Pas de CIP. Quels traitements non médicamenteux proposer? - tests de déglutition - si arrêt de toute prise orale l expliquer - diminution des apports hydriques - Position à plat dos + ¾ alterné (pas assis car ne crache plus) + plan du lit à plat - Aspirations douces à faible pression si besoin et si bien supportées - soins de bouche prévention d escarres - surveillance transit et urines - arrêt kiné sauf massages relaxants - présence et relation 5

6 Problème 4 bis Quelles familles de traitements médicamenteux proposer? - Arrêt traitements per os. - Arrêt aérosols et mucolytiques. - Relais des traitements par voie sous cutanée (NaCl 0.9% 500ml/24h au maximum). 1 MORPHINE en PSE sous-cutané : 80 mg/24h 2 BENZODIAZEPINE : VALIUM 5 mg intra-rectal le soir (x2 si nécessaire) ou HYPNOVEL 5-10 mg dans la perfusion sous cutanée/24h utilisé ainsi comme anxiolytique ou RIVOTRIL 1 ou 2 mg en perfusion SC (plutôt que TRANXENE 5-10 mg x 2jour) 3 SCOPOLAMINE 0,5 à 2 mg perf. SC/24h si nécessaire (penser au sondage vésical car risque de rétention). 4 CORTICOÏDE : SOLUMEDROL dans perf. SC/24h. 6 PRESCRIPTIONS ANTICIPEES - en cas de douleurs, inconfort, polypnée et avant les soins si besoin : MORPHINE en SC (1/6 dose de 24 heures). - En cas d agitation, anxiété : RIVOTRIL 1 ampoule SC - En cas d encombrement : SCOPOLAMINE 0,25 ou 5 mg SC - En cas de symptôme intense : dyspnée asphyxiante, étouffement +/- angoisse panique: - SEDATION TRANSITOIRE : - MORPHINE 1/6 dose de 24h rapportée à la dose IV + HYPNOVEL 5 ou 10 mg ou LARGACTIL 25 mg dilués dans 10 ml de salé isotonique à injecter en IV lente ml par ml jusqu à apaisement (Rudkin 4) ou en IM sans dilution 6