LITHIASES URINAIRES. LEE Ji-Wann CHU NICE Service d Urologie
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- Jeanne Pelletier
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1 LITHIASES URINAIRES LEE Ji-Wann CHU NICE Service d Urologie leejiwann@aol.com
2 GENERALITES 1-2% des admissions hospitalières 5% de la population Prédominance homme ans 80% s éliminent spontanément 30-50% de récidives à 5 ans
3 DIFFERENTS TYPES DE CALCULS Calcium Acide urique Phosphato-ammoniaco-magnésien = struvite Cystine Lithiases médicamenteuses (Xanthine, Phosphate, Mixte)
4 FACTEURS DE RISQUE Facteurs nutritionnels (boissons insuffisantes+++, apports calciques ) Facteurs anatomiques Facteurs individuels (antécédents) Facteurs génétiques (cystinurie)
5 SEMIOLOGIE Douleur Lombalgie aiguë ou chronique - Unilatérale Hématurie ( bandelette urinaire ) Signes d accompagnement (agitation, troubles mictionnels,troubles digestifs,fièvre) Asymptomatique
6 COLIQUE NEPHRETIQUE Douleur intense d apparition brutale Pas de position antalgique Nausées, vomissements Hématurie macro ou micro : 95% ( BU ) Irradiation en fonction du niveau de l obstacle
7
8 DEFINITION Colique simple Colique compliquée (<5%) T > 38 C (pyélonéphrite) Oligurique ou anurique Hyperalgique Femme enceinte
9 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A droite : colique hépatique,cholécystite ou appendicite A gauche : occlusion, sigmoïdite diverticulaire
10 Affections urologiques non lithiasiques Affections non urologiques Pyélonéphrites aiguës Fissuration d'anévrysme de l'aorte Tumeurs rénales et des voies urinaires Diverticulite Infarctus rénaux Nécrose ischémique du cæcum Torsion de kyste ovarien Appendicite Colique biliaire Ulcère gastrique Pneumonie Arthrose lombaire
11 IMAGERIE DIAGNOSTIQUE Abdomen sans préparation (ASP) Echographie abdominale en général combinée à l ASP Opérateur dépendant 21-35% de faux négatifs pour l hydronéphrose Faux positifs d hydronéphrose (10%) sensibilité 64%, spécificité 100% DD avec calcifications, difficulté de détection des calculs < 5 mm
12 Échographie / Doppler
13 IMAGERIE DIAGNOSTIQUE Scanner spiralé non injecté Tous les calculs sauf indinavir sont radioopaques Sensibilité 97%, spécificité 96% Evaluation de la forme et de la taille. 80% calculs < 6 mm s évacuent spontanément Calcul > 5 mm, 2/3 proximaux de l urètre, chance d expulsion faible 80% calculs > 7 mm seront traités par l urologue 90% d évacuation spontanée des calculs à la jonction vésico-urétérale (traitement si > 10 mm)
14 Uroscanner
15 IMAGERIE DIAGNOSTIQUE UIV Utilisation d iode Mauvaise fiabilité pour les calculs < 4mm, Montre l anatomie: diverticules caliciels, rétrécissement des tiges calicielles, anomalies de forme du bassinet, syndrome de la jonction, anomalie du nombre ou du trajet des uretères. Risque de rupture du bassinet Sensibilité et spécificité < scanner spiralé
16 uiv2
17 UIV
18 PRISE EN CHARGE A LA PHASE AIGUE : colique néphrétique aigue simple Traiter la douleur Paracétamol, AINS, antispasmodiques, morphine Hydratation normale, bien répartir l hydratation sur la journée Tenter de récupérer le calcul = tamisage des urines Bouteille PVC coupée, filtre à café, passoire
19 Colique simple: Traitement ambulatoire Donner des antalgiques en réserve Aviser le patient de consulter si: T > 38, frissons vomissements, réapparition ou modification de la douleur malaise urines rouges oligurie ou anurie durant 24h
20 Indications à l hospitalisation Colique fébrile Colique avec IRA ou oligurie ou anurie Colique hyperalgique Colique chez la femme enceinte Colique dans le cadre d une IRC
21 Prise en charge urologique: Colique néphrétique compliquée Rein unique Rein transplanté Calcul > 6 mm Calculs bilatéraux Empierrement de la voie excrétrice post-lec
22 GROSSESSE ET LITHIASES Pas de facteurs favorisant pendant la grossesse 99% au cours des 6 derniers mois 10% des cas douleurs du flanc absente seuls les signes digestifs et troubles mictionnels présents RISQUES: - accouchement prématuré - rupture prématurée des membranes
23 Particularités de la femme enceinte les AINS ne sont pas recommandés et sont strictement interdits pendant le 3eme trimestre Le paracétamol n est pas contre indiqué Les morphiniques sont possibles en dehors du travail
24 Place de l imagerie chez la femme enceinte Le diagnostic repose avant tout sur l échographie (examen non irradiant) Si doute diagnostique ou CN compliquée discuter autres examens avec gynécologue obstétricien, radiologue et urologue Intérêt de l'échographie endovaginale pour le bas uretère URO irm ou UIV a 3 cliches si >1er trim.
25 PRISE EN CHARGE UROLOGIQUE DERIVATION DES URINES TRAITEMENT DU CALCUL
26 Dérivation urinaires nephrostomies
27 Sonde JJ
28 TRAITEMENT DU CALCUL La lithotritie extracorporelle (LEC) L urétéroscopie interventionnelle La chirurgie percutanée La chirurgie a ciel ouvert
29 Lithotritie extracorporelle Ultrasons à travers la peau Pas d anesthésie Peu douloureux
30 Urétéroscopie interventionnelle Sous AG Traitement par les voies naturelles Confirmation du diagnostic Utilisation énergie balistique, laser ou dérivation de l obstacle
31 Urétéroscopie interventionnelle
32 Urétéroscopie interventionnelle
33 Urétéroscopie interventionnelle
34 Traiter la pierre in situ
35 Néphrolithotomie percutanée
36 Situation opératoire
37 REGIME (PREVENTION) En résumé - Boissons : 2 litres au moins par jour, réparties sur jour et nuit encore plus si exercice physique ou climat chaud 2 verres de jus d orange - Calcium : 800 à 1000 mg par jour - Oxalate : éviter les aliments riches en oxalate : chocolat Sel : 6 à 7 grammes par jour = ne pas ajouter de sel à table - Protéines : pas plus de 1 gramme par kg de poids et par jour - Acide Urique : éviter les aliments riches en purines - Sucres : éviter bonbons, pâtisserie et sodas - Lutter contre la sédentarité et l excès calorique qui favorisent l hyper calciurie, l hyperoxalurie et l hyperuricurie - Varier l alimentation, consommer des fibres (fruits, légumes) - Ces règles diététiques doivent être simples et faciles à appliquer - Elles doivent être respectées à vie - Elles sont moins efficaces si la diurèse de 2 litres/jour n est pas obtenue BOIRE BEAUCOUP, MANGER MOINS et MANGER MIEUX sont les mesures indispensables pour la prévention de la récidive lithiasique
38 CONCLUSION A chaque lithiase son traitement Bien connaître les indications d hospitalisation et de traitement pour orienter au mieux
39
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