Module M2.8 Compétences cliniques Pathologie

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1 Module M2.8 Compétences cliniques Pathologie Année Séance 3/6 pour le groupe A Salle Micropolis Contribution à la rédaction de ce support : I. Letovanec Tuteurs: B. Bisig, médecins assistants de l IUP Concept & rédaction de la série : M. Fiche, B. Bisig

2 Objectifs de la séance: Aujourd hui, les coupes : R2 A&B, R6 et R6bis, D1 Les coupes virtuelles sont accessibles à l adresse: accueil étudiants M2 Objectifs d apprentissage pour chaque coupe Image clé: ses caractéristiques Vocabulaire : rapport d examen de pathologie Contexte clinique typique de l image savoir expliquer : d où vient la lésion et où va-t-elle? (cause, mécanisme, histoire: naturelle et avec traitement)

3 R2 A&B L histoire de Marcel

4 Coupe R2 Histoire clinique 1938, Marcel a 7 ans. Son grand père qui habitait avec eux, vient de décéder. Il parait qu il toussait beaucoup et crachait du sang à la fin quand il était au sana. Marcel quant à lui avait toussé un peu l année précédente, mais se portait plutôt bien. 1952, après un apprentissage de mécanicien, il fait son école de recrue. A l examen médical d entrée on lui fait une radio :

5 MARCEL NORMAL Marcel a un ganglion lymphatique hilaire calcifié.

6 Selon vous: A quoi correspond le ganglion lymphatique hilaire calcifié?. Pourquoi Marcel a-t-il toussé quand il avait 6 ans?. De quoi est probablement décédé le grand-père de Marcel?

7 Histoire de Marcel (suite) Marcel arrive à la retraite. Il est content il peut enfin passer sa journée au bistrot et prendre des apéros! 2004: au début de l année, Marcel prend un «coup de froid», il tousse et a de la fièvre. Un jour, il ne vient pas à l apéro et est retrouvé décédé. Une autopsie est pratiquée.

8 R2A: Ce qu il faut observer Les coupes R2A & B proviennent de l autopsie de Marcel. L organe? Retrouvez sur la coupe R2A des lésions similaires à celle de la diapositive suivante

9 Lymphocytes Cellules géantes multinuclées Cellules épithélioïdes Nécrose Coupe R2a ce qu il faut observer

10 Observez ces trois images histologiques: laquelle correspond à celle de la coupe R2 (Marcel) : A A B C? B C

11 Quel est/sont le(s) points communs entre ces 3 lésions?. De quel type de lésion s agit-il? Quelles sont les différences entre ces 3 images?..

12 Il s agit de granulomes, avec/sans nécrose et +- de fibrose. Quelles autres maladies pulmonaires comportent des granulomes?

13 Coupe R2B QCM Sur la coupe R2B, vous pouvez voir des agents pathogènes colorés en rouge. Vrai/Faux? C est une coloration de PAS C est une coloration de Ziehl Nelsen Ce sont des champignons Ce sont des bacilles de type Helicobacter Pylori Ce sont des mycobactéries

14 Coupe R2B QCM Sur la coupe R2B, vous pouvez voir des agents pathogènes colorés en rouge. Vrai/Faux? C est une coloration de PAS C est une coloration de Ziehl Nelsen Ce sont des champignons Ce sont des bacilles de type Helicobacter Pylori Ce sont des mycobactéries

15 BONUS A faire après la séance (de 45 seulement..) L histoire de Marcel suite:

16 Quelle photo de poumon correspond à celui de Marcel et laquelle à celui de son grand-père?

17 Clé Aidez vous de la taille des lésions observées sur la coupe R2a pour faire le bon choix. Les coupes sont accessibles à l adresse :

18 Placez sur le schéma les dates de l histoire de Marcel

19 R6

20 Coupe R6 A - Contexte clinique: Un homme de 70 ans, BPCO chronique, gros fumeur toujours actif, vous consulte pour un malaise avec troubles visuels. A cette occasion, vous faites un examen clinique complet et découvrez, une perte de poids par rapport à la dernière consultation et un œdème du cou et de la face. Vous effectuez une radiographie du thorax qui montre une grosse masse pulmonaire centrale. Le CT scan pratiqué en urgence montre une grande lésion étendue médiastino-pulmonaire et des métastases cérébrales. Le pneumologue de garde effectue une bronchoscopie en urgence et effectue des biopsies bronchiques. R6

21

22 Coupe R6 Au faible grandissement

23 Coupe R6 A un grandissement un peu plus fort

24 Coupe R6 Des cellules «petites et bleues» dans le chorion A un grandissement encore plus fort

25 Coupe R6 Ces cellules ont des noyaux de petite taille à chromatine très fine, sans nucléoles. On ne voit quasi pas de cytoplasme. Les noyaux sont mal conservés et se moulent les uns sur les autres

26 Coupe R6 C - Ce qu en dit le pathologiste: (ceci indique une différentiation neuroendocrine, caractéristique du carcinome à petites cellules)

27 QCM 1 Un homme de 55 ans, fumeur, hile élargi, syndrome cave supérieur. La biopsie montre ceci: Le traitement a envisager en priorité (urgence) est : A- Chirurgie B-Radiothérapie C-Chimiothérapie Épithélium bronchique chorion

28 QCM 1 Un homme de 55 ans, fumeur, hile élargi, syndrome cave supérieur. La biopsie montre ceci: Le traitement a envisager en priorité (urgence) est : A- Chirurgie B-Radiothérapie C-Chimiothérapie Épithélium bronchique chorion

29 QCM 2 Un homme de 73 ans, fumeur, consulte pour hémoptysie et dyspnée. Le bilan d imagerie révèle une image hilaire anormale sans anomalie extrathoracique. Après résultat des biopsies, une chimiothérapie est entreprise en urgence en raison d un syndrome cave supérieur débutant. Les cellules tumorales vues sur la biopsie sont le plus probablement: A de petite taille B de grande taille C positives pour la chromogranine ou/et la synaptophysine D associées à des perles de kératine E associées à du mucus.

30 QCM 2 Un homme de 73 ans, fumeur, consulte pour hémoptysie et dyspnée. Le bilan d imagerie révèle une image hilaire anormale sans anomalie extra-thoracique. Après résultat des biopsies, une chimiothérapie est entreprise en urgence en raison d un syndrome cave supérieur débutant. Les cellules tumorales vues sur la biopsie sont le plus probablement: A de petite taille B de grande taille C positives pour la chromogranine ou/et la synaptophysine D associées à des perles de kératine E associées à du mucus.

31 Biopsie : histologie Brossage ou ponction: cytologie

32 D1

33 Coupe D1 A - Contexte clinique: Un homme de 56 ans consulte son médecin de famille. Il souffre d une sorte d aphte, sur le bord droit de la langue, qui ne guérit pas depuis trois semaines. Le médecin connaît ce patient et son importante consommation d alcool et de tabac. Un rendez-vous est pris chez un spécialiste ORL qui fait une BIOPSIE. Le résultat de cette biopsie amène à programmer une EXERESE CHIRURGICALE partielle de la langue (coupe D1) On réalise un bilan d extension. Le CT scan thoraco-abdominal montre une image suspecte du lobe pulmonaire supérieur gauche, juxta-hilaire. D1

34 Coupe D1 B - Ce qu il faut observer: - Le tissu normal: caractéristiques principales? - La LESION: une tumeur: - Mode d organisation (=architecture): des glandes/tubes? des amas/travées solides? - Aspect des cellules: Taille: grandes? Petites? abondance et couleur du cytoplasme: éosinophile (plutôt rose)? Basophile (plutôt bleu)? comparaison avec les cellules du tissu normal les noyaux: réguliers ou irréguliers? des nucléoles? des mitoses?

35 Épithélium malpighien (=épidermoïde) normal Membrane basale

36 Carcinome épidermoïde invasif

37 Coupe D1 C - Ce qu en dit le pathologiste: 1/Langue, exérèse partielle: CARCINOME EPIDERMOIDE bien différencié kératinisant Formant une tumeur de 2,5cm de grand axe Infiltrant la musculature sur 2 cm d épaisseur maximale Rares images d invasion lympho-vasculaire Les tranches de section chirurgicales passent en tissu sain à 0,3cm au minimum du carcinome. 2/Curage ganglionnaire cervical droit: 15 ganglions lymphatiques dont l un contient une METASTASE du carcinome épidermoide (1/15), avec minime effraction capsulaire. Stade TNM (7è édition, 2009, de la classification TNM): pt2 pn1 G1 R0

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39 Une tumeur est un carcinome épidermoide (squamous carcinoma, carcinome malpighien) Si l on y reconnaît l un ou l autre des deux critères de différenciation suivants: - Kératine : globes cornés, perles de kératine - Ponts inter-cellulaires (desmosomes)

40 Types histologiques des cancers : Lakhani

41 Tissu normal d origine Cancer correspondant Epithélium Carcinome Epithélium malpighien (=épidermoïde) Coupe D1 Carcinome épidermoïde

42 Chez ce patient, l endoscopie bronchique montre une tumeur bourgeonnant dans la bronche lobaire supérieure gauche. La biopsie montre typiquement: A B QCM 1 A B C C

43 QCM 1 Chez ce patient, l endoscopie bronchique montre une tumeur de la bronche lobaire supérieure gauche. La biopsie montre typiquement: A Un carcinome épidermoide B et C : non car ces images correspondent à des adénocarcinomes (B : à un adénocarcinome de type brochioloalvéolaire)

44 B Est-il vraisemblable d observer ce type de carcinome sur une biopsie de la bronche lobaire supérieure gauche? Dans quel type de prélèvement plutôt?

45 QCM 2 Un patient de 55 ans a une adénopathie cervicale. La ponction montre des cellules malignes et quelques lamelles de kératine. Le cancer primaire (qui a métastasé dans ce ganglion) peut être: A Bronchique B Thyroidien C Oesophagien D Gastrique E ORL

46 Origine des carcinomes courants : chez l homme Carcinomes épidermoides: ORL Bronches Œsophage Peau Anus Les cancers les plus fréquents? Robbins page 272 Figure 7-21 (8è éd.)

47 Origine des carcinomes courants : chez la femme Carcinomes épidermoides: ORL Bronches Œsophage Peau Col utérin Vulve Anus Les cancers les plus fréquents? Robbins page 272 Figure 7-21 (8è éd.)

48 QCM 3 Un homme de 55 ans se plaint de dyspnée. Les explorations révèlent un épanchement pleural unilatéral. Le liquide de ponction contient des cellules d un adénocarcinome (l immunohistochimie l a confirmé : BerEP4 + CEA +, en excluant un mésothéliome malin : calrétinine -). Le cancer primaire à évoquer en priorité (le plus fréquemment retrouvé dans ce contexte) est : A Broncho-pulmonaire B Colo-rectal C Du bas oesophage D Gastrique

49 QCM 3 Un homme de 55 ans se plaint de dyspnée. Les explorations révèlent un épanchement pleural unilatéral. Le liquide de ponction contient des cellules d un adénocarcinome (l immunohistochimie l a confirmé : BerEP4 + CEA +, en excluant un mésothéliome malin : calrétinine -). Le cancer primaire à évoquer en priorité (le plus fréquemment retrouvé dans ce contexte) est : A Broncho-pulmonaire B Colo-rectal C Du bas oesophage D Gastrique

50 Liste des coupes étudiées dans le module M2.8 Compétences cliniques Pathologie (et le module M2.1) en Groupe A Néoplasies Inflammation D1 carcinome épidermoide (langue) Autres D6 appendicite aiguë CV3 endocardite bactérienne E4 Thyroidite de Hashimoto R2 Tuberculose U3 Carcinome urothélial U5 adénocarcinome (prostate) U6 Séminome testicule R6 Carcinome à petites cellules (poumon) R5 Carcinome rénal à cell. Claires E2 Carcinome papillaire thyroide E3 Adénome folliculaire thyroide E4 Phéochromocytome surrénalien CV1-2 Infarctus du myocarde (bonus TP1) E1 Goître