Les erythropoïétines humaines recombinantes :

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1 Les erythropoïétines humaines recombinantes : Utilisation en Néphrologie Dr Dominique BARRILLON Centre Hémodialyse CHU Nice - Hôpital Pasteur

2 E.P.O. en Néphrologie 1989 : La Révolution E.P.O. L anémie était la plus grande complication de l I.R.C. avant l E.P.O. : en règle 2 culots / mois / patient Réservée aux hémodialysés jusqu en 1999 utilisée en pré-dialyse début de l utilisation chez les greffés Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 2

3 E.P.O. en Néphrologie 2005 : La Routine E.P.O. > 90 % des hémodialysés sont sous E.P.O. au lieu des 30 % prévus en 1989 L E.P.O. reste à un prix excessif (?) L E.P.O. va-t-elle «nous» «échapper»? délivrance en officine? prescription en 2ème intention par les médecins de ville? Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 3

4 E.P.O. en Néphrologie Les «Bonnes Pratiques» de l E.P.O. NKF-K/DOQI (1996 / 2000) 26 recommandations AJKD 2001, 37, suppl 1 EBPG (1999) 18 recommandations basées sur 3 niveaux d «évidence» NDT 2000, 15, suppl. 4 Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 4

5 Recommandation n 1 Quand commencer le bilan d une anémie? Hb < 11 g/dl ( 6.9 µg/l) et/ou Ht < 33% (?) femme pré ménopausée en pré puberté Hb < 12 g/dl ( 7.5 µg/l) et/ou Ht < 37% (?) femme ménopausée homme adulte Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 5

6 Recommandation n 2 Évaluation d une anémie chez les urémiques Évaluation clinique (saignements, bonne dialyse, nutrition correcte) Évaluation biologique : Hb, indices corpusculaires (VGM, CMH, TMH..) Réticulocytes stock en fer (ferritine) et besoins en fer (TSAT) CRP VitB12, B9, Alu, Hémocult, hémolyse, myélo. Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 6

7 Recommandation n 3 Diagnostic de l anémie de l I.R.C. L anémie est due au déficit en E.P.O si aucune cause n a été détectée au n 2 Clairance de la créatinine est < 30 ml/min c/o les non-diabétiques < 45 ml/min c/o les diabétiques Le dosage de l E.P.O. est inutile Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 7

8 Recommandation n 4 Indications pour commencer l E.P.O. Tous les patients n ont pas besoin d E.P.O. la plupart des patients en pré-dialyse 20 % en hémodialyse 40 % en D.P.C.A..mais peu de patients peuvent maintenir plus de 12 g/dl sans E.P.O. Tous les patients ayant < 10 g/dl Pas besoin d E.P.O. avant 3 mois en D.P.C.A.? Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 8

9 Recommandation n 5 Cible du % Hb pour le traitement par E.P.O. 85 % des patients doivent avoir une Hb > 11g/dl, soit une moyenne ou une médiane comprises entre g/dl aucune évidence pour aller au-delà actuellement variations suivant pathologies : «cardiaques» entre g/dl drépanocytose entre 7 9 g/dl diabète ou insuffisance respiratoire entre g/dl? Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 9

10 Recommandation n 6 L administration du fer à dose efficace est nécessaire pour atteindre et maintenir : Hb > 11 g/dl Ferritine > 100 µg/l et entre TSAT > 20% et entre 30 40% GR hypochrome < 10% et < 2.5% risque de surcharge en fer si ferritine > 800? et TSAT > 50% Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 10

11 Recommandation n 7 Fréquence des examens du contrôle du fer Hb stable sans EPO : tous les 3 à 6 mois Début EPO : tous les 4 à 6 semaines EPO stable : tous les 3 mois Stop fer 8 jours avant examens Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 11

12 Recommandation n 8 Administration du fer en hémodialyse : voie IV seulement pendant la séance ( 2 dernières heures) 100 à 200 mg début : mg en 6 à 10 semaines si ferritine > 800 et TSAT > 50% : stop 3 mois si ferritine > 800 et TSAT < 20% : 1/3 dose inflammation? Maladie hépatique en pré-dialyse ou DPCA : 200 mg per os IV Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 12

13 Recommandation n 9 Voies d administration de l E.P.O. en pré-dialyse et en DPCA : sous-cutanée changer les points de ponction auto administration en hémodialyse : IV ou sous-cutanée (-30%) en DPCA : intra-péritonéal, ventre vide, fortes doses Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 13

14 Recommandation n 10 Administration initiale d E.P.O. 50 à 150 U.I. / kg / semaine (Eprex, Néorecormon ) en 3 injections 0.45 µg / kg 1 fois par semaine (Araneps ) correction en 2 à 3 mois doses > si anémie sévère ou mal supportée diminution des doses et/ou espacement des injections : 1 ou 2 / semaine, voire 1 tous les 15 j à 1/mois (Araneps ) Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 14

15 Recommandation n 11 Surveillance de Hb sous E.P.O. Au début ou après changement de dose: toutes les 1 à 2 semaines En routine : toutes les 4 à 6 semaines L augmentation doit être de 1 à 2 g / mois Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 15

16 Recommandation n 12 Modifications des doses d E.P.O. si Hb < 0.7 g/dl : augmenter dose de 50% si Hb > 2.5 g/dl : diminuer dose de 25-50% dose médiane de maintien < 125 UI/Kg/sem dose la plus basse : 50 UI/Kg/sem > 90 % des patients : dose < 300 UI/Kg/sem Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 16

17 Recommandation n 13 E.P.O. en périopératoire,transplantation pas d arrêt de l E.P.O. en cas d intervention ou de maladies intercurrentes pas d arrêt en post-greffe immédiat en cas de rejet aigu ou chronique, même prescription que c/o I.R.C. Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 17

18 Recommandation n 14 Réponses inadéquates à l E.P.O. définition arbitraire de la «résistance» à l E.P.O. = besoins > 300 UI/kg/sem cause la plus fréquente : déficit absolu ou fonctionnel en fer mais aussi : saignements, infection, inflammation, hyperparathyroïdie, aluminium, hémoglobinopathies, cancer, mauvaise dialyse, dénutrition, hémolyse, médicaments (IEC ou sartans) Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 18

19 Recommandation n 15 Management de la résistance à l E.P.O. Faire bilan des causes (R. n 2 et 14) Augmenter les doses à UI/sem. Augmenter la dialyse et améliorer la nutrition Rechercher Ac anti EPO? Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 19

20 Recommandation n 16 Transfusions sanguines indiquées en cas d anémie sévère, brutale et/ou mal tolérée baisse de Hb malgré EPO L EPO ne remplace jamais une transfusion Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 20

21 Recommandation n 17 Complications de l EPO : H.T.A. Surveillance de l H.T.A. +++ surtout en phase d initiation Maintenir le poids du patient le plus sec possible Augmentation progressive des doses d EPO Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 21

22 Recommandation n 18 Complications de l EPO : thrombose de l accès vasculaire risque de thrombose des accès vasculaire ( greffe>fav) mise sous anti-agrégants plaquettaires? risque de thrombose vasculaires +++ Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 22

23 CONCLUSIONS L E.P.O. a révolutionné la vie des I.R.C. L utilisation est actuellement bien codifiée (recommandations) Elle nécessite une correction adéquate de la consommation du fer Elle a des effets secondaires potentiels Les formes retard doivent être privilégiées Dr BARRILLON PH@RE - EPO - 28 Avril 23