Rôle de l IADE lors de la prise en charge de la césarienne en urgence

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1 Rôle de l IADE lors de la prise en charge de la césarienne en urgence Stéphanie Maquignon IADE Pôle Gynéco-obstétrique - CHU de bordeaux Janvier 2013

2 Rappels Modifications physiologiques de la grossesse entrainant : une augmentation des besoins en O2 une modification des voies aériennes = intubation difficile estomac plein dés 20SA entrainant un risque de syndrôme de Mendelson en cas d AG = CRUSH INDUCTION un syndrôme postural en décubitus dorsal = hypotension artérielle une hypercoagulabilité = risque thromboembolique Césarienne = chirurgie potentiellement hémorragique Urgence= anxiété, stress ++++

3 Indications de césarienne en urgence Extrême urgence délai < 5 min. HRP Hypertonie utérine Procidence du cordon Éclampsie SFA ne récupérant pas Urgence non différable Délai < 30 min. Echec d extraction instrumentale Accouchement dystocique SFA récupérant entre les contractions Urgence différable Délai > 30 min. Stagnation de la dilatation (dystocie dynamique) Échec déclenchement Disproportion foeto pelvienne Entrée en travail d une femme prévue pour césarienne Présentation du siège Herpes génital Hémorragie sévère Crise hypertensive Toxémie gravidique stable Souffrance foetale chronique Rupture utérine Iso-immunisation rhésus Placenta praevia Ø saignement

4 Préparation de la salle d opération Billot- table électrique fonctionnelle Aspiration vérifiée et fonctionnelle, présence de réniforme dans le bloc Matériel de ventilation et d oxygénation + HA Plateau d intubation : 2 lames métal n 3 et n 4 1 manche de laryngo court sonde n 6.5 prête, seringue sur ballonnet + guedel n 3 ( lubrifié) Matériel d intubation difficile : Fastrak n 3 et n 4 mandrin d Eichmann (airtraq)

5 Préparation de la salle d opération Médicaments d urgence spécifiques: vasopresseurs (éphédrine, Neosynéphrine ) Préparer le protocole pour la crush induction: pento/celo( +/- sufentanil) Moniteurs PNI-FC-SpO2-Capno-FR Préparer VVP+ soluté Nacl 0,9%, présence de macromolécules Matériel de transfusion: hémocue, transfuseurs, ordonnanciers, Ranger, cartons test. Préparer les médicaments spécifiques (ocytociques, prostaglandines) Matériel de réchauffement corporel Glaçon

6 Accueil de la patiente INSTALLATION Leger DLG ( mise en place du billot +/- mobilisation de la table) ECG,FC, SPo2,PNI de référence. Perfusion avec un 18g minimum, ou vérification de celle-ci si la patiente est déjà perfusée. VERIFICATIONS Concordance identité: patiente/ dossier Check-list HAS Allergie, prothèse etc... Contrôle des bilans : 2 det + 2 phénotypes+ RAI<3j+ bilan de coag avec les plaquettes> pour ALR Dossier d anesthésie

7 Accueil de la patiente ENVIRONNEMENT Calme et sérénité IADE est en lien permanent avec la patiente Equipe pluridisciplinaire!!!! Urgence= stress rassurer la patiente, expliquer.

8 Accueil de la patiente DECISION DE L ANESTHESIE Indication de la césarienne ( circonstances et degré d urgence) Bilan favorable à une éventuelle ALR Concertation Mar/ patiente

9 Anesthésie générale Installation confortable le plus rapidement (DLG)+questions d usage Monitorer Pré oxygénation efficace: 4 inspirations forcées sur masque étanche Crush induction( +/- manœuvre de Sellick) Laryngoscopie, IOT, ventilation mécanique, auscultation, entretien de la narcose par HA Garder intégrité du branchement des tuyaux de ventilation FiO2: 100% jusqu au clampage du cordon

10 Anesthésie générale Pose de sonde vésicale Antibio prophylaxie Au clampage du cordon: approfondir l anesthésie: Sufenta+++ Déroulement de l anesthésie jusqu'au pansement Anticipation de l analgésie post op sur prescription Fermeture cutanée avec infiltration d AL ou KT multi perforé ou TAP bloc (après le pansement par le Mar sous contrôle Echo) Extubation avec dé curarisation stricte ( TOF)

11 Anesthésie péridurale Transfert de la salle d accouchement ANXIEUSE Installation confortable ( billot), monitorer, vérification VVp et questions d usage +dossier Evaluer le niveau d anesthésie: test au froid Renforcer l anesthésie par le kt péridural: Xylo 400mg Attendre 10 pour démarrer la chirurgie d avoir un niveau T4 symétrique Rassurer la patiente en lui expliquant les sensations tactiles mais l absence de douleur etc. A la fermeture injection de 3 mg de morphine dans le KT de peri sur prescription + antalgiques selon protocole

12 Rachianesthésie Installation confortable ( billot), monitorer, vérification ou pose de VVP et questions d usage +dossier ( bilan ) Position Assise pour prise des repères anatomiques et pose de la rachianesthésie Désinfection en 5 temps de la peau, servir le MAR ( annonce des produits à voie haute ) Dès le retour de LCR: démarrer Néosynephrine 400mcg+ephédrine30mg / Sale iso 500ml Prise de PNI TOUTES LES MIN. Réinstaller la patiente en dd + billot LENTEMENT Réchauffer la patiente, Evaluer le niveau sensitif d anesthésie: T4 requis Pose de la sonde vésicale Rassurer la patiente et garder le lien verbal Clinique: conscience, pâleur, pouls, nausées..

13 Chirurgie Différent temps dont la naissance= temps émotionnel Prise en charge du nouveau né par l équipe pédiatrique Dés le clampage du cordon = ocytociques selon protocole (attention synto souvent mal toléré en flash ) surveillance des effets secondaires et de l efficacité. Démarrer l antibioprophylaxie Surveiller l'apparition d une hémorragie ( bocaux d aspiration + champs opératoire) >600ml de saignement pour une grossesse simple >1l pour une grossesse gémellaire Surveillance des urines ( présence de sang, signe d une éventuelle brèche vésicale)

14 Si hémorragie Ag Pose 2 ème VVP: 16G/18G Carton test et hemocue Evaluer les pertes sanguines: bocal, compresses champs, sol Clinique: conjonctives, soif, Nausées, FC, PNI Appliquer le protocole prostaglandines ( sur une voie dédiée et surveillance des effets indésirables et efficacité) Compte à rebours: prise de décision chirurgien/mar Anticipation du remplissage = maintenir une stabilité hémodynamique Commander CGR, PLASMA, RANGER Démarrer la transfusion

15 Si l hémorragie perdure Les chirurgiens suturent les art. utero ovariennes, les art. utérines et le ligament rond puis les art. Hypogastriques, et ensuite ils font un capitonnage utérin. Embolisation de l utérus en radio interventionnelle (nécessité d une HEMODYMIQUE STABLE pour le transport en SAMU) Dernier recours = hystérectomie d hémostase

16 Prise en charge en post-op immédiat Transfert dans un lit :Evitez les mobilisations inutiles. Installation au lit à + 30 Recueil complet du dossier Prévenir SSPI; transfert avec possibilité selon l état de la maman d aller en réa néonat pour voir le ou les bébés. Installation en SSPI avec monitorage identique Contrôle du niveau d anesthésie Evaluer la douleur et appliquer les protocoles d antalgiques titration et PCA de Morphine Mise en place des bas de contention

17 Prise en charge en post-op immédiat Dépister toute hémorragie Tonicité utérine (palpation du globe utérin) Saignements voies basses Clinique : pâleur, soif. Diurèse Assurer visites: Bébé, conjoint, pédiatre, puéricultrice. Départ en chambre après récupération complète Bromage=o si ALR Transfert en USC si nécessité d une surveillance maternelle : HTA, Bilans à surveiller, Saignements, surveillance post Embolisation