LE CANCER DU COL UTERIN

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1 LE CANCER DU COL UTERIN Tout cancer infiltrant du col utérin diagnostiqué doit passer en RCP pré-thérapeutique. 1. BILAN INITIAL Examen gynécologique et examen clinique général A partir du stade IB le bilan proposé est le suivant : 1 : Examen sous AG avec présence si possible du radiothérapeute + Cystoscopie et/ou rectoscopie selon le stade et la taille 2 : IRM pelvienne pour la stadification (la taille, et les N). 3 : Scanner TAP couplé à un uroscanner 4 : Option recommandable : - TEP Scanner pour l évaluation des ganglions pelviens et lombo-aortiques - Dosage du SCC 2. METHODES THERAPEUTIQUES 2.1. CHIRURGIE Conisation Hystérectomie simple extra fasciale (PIVER I) Colpohystérectomie élargie. proximale : PIVER II (Décroissement utérine-uretère). distale : PIVER III (rares indications). exentération antérieure, postérieure, ou totale (exceptionnel, discutable) 2.2. HISTOLOGIE Lésions infracliniques Le diagnostic repose sur l examen microscopique. Eléments histologiques nécessaires à la prise de décision thérapeutique - affirmation du diagnostic de cancer infiltrant - profondeur maximale de l infiltration tumorale (mm) - degré d extension latérale des lésions infiltrantes (mm) - présence ou absence d emboles vasculaires - qualité des limites d exérèse chirurgicale 1 Référentiel diagnostique et thérapeutique du cancer du col utérin ( ) Réseau Onco-Poitou-Charentes

2 Lésions macroscopiques Eléments histologiques nécessaires à la prise de décision thérapeutique : - affirmation du diagnostic de cancer infiltrant - précision de son type dans une classification reconnue sur le plan internationale - précision de caractères morphologiques associés utiles pour l évaluation du pronostic initial 2.3. CHIMIOTHERAPIE DES CANCERS INVASIFS DU COL UTERIN A UN STADE NON METASTATIQUE Chimiothérapie utilisée dans cette indication : Le Cisplatine est utilisé en association avec la radiothérapie. Selon les études, la posologie varie entre 40 mg/m² toutes les semaines ou 50 à 75 mg/m² toutes les 3 semaines. Son administration doit être associée à un protocole d hyperhydratation compte tenu de sa toxicité rénale. Parallèlement au Cisplatine, il peut être prescrit, en fonction du taux d hémoglobine, une supplémentation en érythropoïetine afin de limiter l anémie délétère à la radiothérapie. Protocoles validés : Cisplatine en monothérapie. Associer une deuxième drogue de chimiothérapie au Cisplatine n a pas démontré de bénéfice sur le contrôle local et la survie globale. De même, une chimiothérapie adjuvante néo-adjuvante n a pas d indication dans la prise en charge adjuvante du cancer du col. Durée de traitement : tout au long de la radiothérapie. Référentiel diagnostique et thérapeutique du cancer du col utérin Réseau Onco-Poitou-Charentes 2

3 2.3. RADIOTHERAPIE Les modalités de l irradiation du col et des aires ganglionnaires doivent satisfaire aux critères d assurance qualité (ICRU 50). Maintenir une hémoglobine à 11 g/dl Radiothérapie externe Pelvienne Dose de 45 à 46 Gy (1,8 à 2 gy par séance et 5 jours/semaine) Simulation au minimum en 2D avec 3 coupes minimum au scanner ou bien simulation virtuelle au scanner dédié. Respect des contraintes de dose Par photons de haute énergie La dose doit être la plus homogène possible et comprise entre 95% à 107% de la dose prescrite (sauf cas exceptionnel) Paramétriel Une surimpression de 10 à 15 Gy pourra délivrée au niveau des paramètres en tenant compte des isodoses de curiethérapie Inguinal Irradiation inguinale si atteinte du 1/3 inférieur du vagin Curiethérapie utéro-vaginale Exclusive Après RTE 60 Gy au niveau du point A, en bas débit de dose 15 à 20 Gy en fonction de la réponse tumorale, en bas débit de dose Délais Huit à neuf semaines entre le début de la radio-chimiothérapie et la curiethérapie. Chirurgie six à huit semaines après la curiethérapie utéro-vaginale Cas particuliers : Irradiation lombo-aortique à discuter en RCP Référentiel diagnostique et thérapeutique du cancer du col utérin Réseau Onco-Poitou-Charentes 3

4 3. INDICATIONS THERAPEUTIQUES Carcinome in situ Conisation Si résection complète en histologie : surveillance Si en résection incomplète après conisation : - vers le vagin : surveillance colposcopique + laser - vers l endocol : 1) hystérectomie extrafasciale 2) seconde conisation à 3 mois 3) surveillance rapprochée Stades IA sans emboles : 2 options 1) Conisation : si invasion < 3 mm, marges saines et surveillance possible 2) Hystérectomie extrafasciale 1) Hystérectomie extrafasciale + Lymphadénectomie iliaque externe Stades IA avec emboles (5% de risque d atteinte ganglionnaire) : 2 options et obturatrice : si N- : surveillance si N+ : association radiothérapie chimiothérapie et curiethérapie 2) Cœlioscopie : lymphadénectomie et examen extemporané si N- : hystérectomie simple extrafasciale si N+ : radiothérapie chimiothérapie et curiethérapie Référentiel diagnostique et thérapeutique du cancer du col utérin Réseau Onco-Poitou-Charentes 4

5 1) Curiethérapie utéro-vaginale première STADES I B 1- IIA IIB PROXIMAUX (Bon pronostic : taille < 4 cm et N0) Colpo-hystérectomie extrafasciale 6-8 semaines après la fin de la radiothérapie + lymphadénectomie pelvienne Si N+ : Curage lombo aortique en option ; RT- CT concomitante Exérèse limite : RTE 2) Lymphadénectomie sous coelioscopie Si N- : curiethérapie puis chirurgie Si N+ : radiothérapie/chimiothérapie concomitante et curiethérapie 3) Lymphadénectomie pelvienne cœlioscopique et examen extemporané N- : Colpohystérectomie (Piver II) N+ : RT-CT concomitante puis curiethérapie utéro-vaginale Option : hystérectomie extrafasciale complémentaire STADES IB2 et IIA mauvais pronostic (T > 4 cm N+ pelvien), IIB distaux, III Association radio-chimiothérapie concomitante exclusive + curiethérapie utéro-vaginale. Bilan d évaluation à 4 semaines après la curiethérapie : clinique et IRM (pelvis et lombo-aortique) Option : hystérectomie extra-fasciale de complément (à rediscuter en RCP) et à prévoir dans les 6 à 8 semaines après la fin de la curiethérapie STADE IVA Association radiothérapie chimiothérapie Option : Exentération pelvienne (En fonction de l état général et si la tumeur n est pas fixée à la paroi, et si pas d extension lomboaortique) Référentiel diagnostique et thérapeutique du cancer du col utérin Réseau Onco-Poitou-Charentes 5

6 CAS PARTICULIERS Patientes en mauvais état général : Femme jeune (< 40 ans) Cancers stades I découvert sur pièce d hystérectomie simple Radiothérapie seule Option : pas d annexectomie chez la femme jeune (< 40 ans) mais transposition des ovaires le plus haut et le plus latéralement possible si radiothérapie pour IB < 2 cm pn0 (sauf si adénocarcinome) Reprise chirurgicale adaptée au stade, lymphadénectomie Stades IA : poursuite de la grossesse possible ancer pendant la grossesse Stades IB1 : poursuite de la grossesse après 1 er trimestre Stades plus évolués : traitement du cancer prioritaire 6. SURVEILLANCE - pas d imagerie systématique - pas de frottis de dépistage - biopsie ou cytoponction si nécessaire - examen général et gynécologique tous les 4 mois pendant 2 ans, touts les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an - pas de contre-indication carcinologique au traitement hormonal substitutif Référentiel diagnostique et thérapeutique du cancer du col utérin Réseau Onco-Poitou-Charentes 6

7 7. ANNEXES CLASSIFICATION CLINIQUE Col utérin TNM FIGO TIS IN SITU 0 T1 LIMITEE A L UTERUS I T1A DIAGNOSTIC SEULEMENT HISTOLOGIQUE T1A1 3MM PROFONDEUR ET 7 MM SURFACE T1A2 5 MM PROFONDEUR ET 7 MM SURFACE T1B LESIONS PLUS GRANDES QUE T1A2 IA IA1 IA2 IB T1b1 4cm Ib1 T1b2 > 4 cm Ib2 T2 AU DELA DE L UTERUS SANS EXTENSION AUX PAROIS II PELVIENNES NI AU 1/3 INFERIEUR DU VAGIN T2A PARAMETRE RESPECTE T2B ATTEINTE PARAMETRIALE T3 1/3 INFERIEUR DU VAGIN / PAROI PELVIENNE / IIA IIb III HYDRONEPHROSE T3A 1/3 INFERIEUR DU VAGIN T3B PAROIS PELVIENNES/HYDRONEPHROSE T4 MUQUEUSE DE LA VESSIE/DU RECTUM ET AU-DELA IIIa IIIb IV DU PETIT BASSIN MI METASTASES A DISTANCE IVb Référentiel diagnostique et thérapeutique du cancer du col utérin Réseau Onco-Poitou-Charentes 7