Dissection Aortique Laurent Barandon Chirurgie Cardiaque Service Pr Roques Hôpital Cardiologique Haut-Lévèque DU CEC Pr Ouattara Session Fevrier 2016

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1 Dissection Aortique Laurent Barandon Chirurgie Cardiaque Service Pr Roques Hôpital Cardiologique Haut-Lévèque DU CEC Pr Ouattara Session Fevrier 2016

2 C est l issue brutale, à travers une brèche de l intima de la paroi aortique, de sang sous pression, disséquant la paroi longitudinalement le long de la média et aboutissant à la constitution de deux chenaux circulants, séparés par une membrane flottante. C est la pire catastrophe que puisse connaitre le réseau vasculaire de l être humain.

3 La dissection (clivage) de la paroi se fait à l union des 2/3 internes et du 1/3 externe de la média Orifice d entrée : 65% cas aorte ascendante 10-15% Aorte transverse Extension : Longitudinale et transversale aux branches collatérales Orifice de réentrée : 40%

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5 La localisation de la porte d entrée et l extension permet de définir des types anatomiques Classification Aiguë: diagnostic < 15j Chronique

6 Etiologie Facteurs congénitaux: Maladie dystrophique (Marfan, Elhers-Danlos) Facteurs acquis: Contraintes hémodynamiques (HTA, grossesse, phéochromocytome) Facteurs iatrogènes: cathétérisme, chirurgie

7 Epidémiologie La dissection aortique est 2 à 3 fois plus fréquent que la rupture d un anévrisme de l aorte abdominale. Il y aurait une dissection pour moins de 20 infarctus du myocarde Estimation en France 1,3 pour habitants Dans 60 à 75% des cas la Dissection est de type A L homme est 3 à 5 fois plus touché que la femme

8 Evolution Elle est différente selon le type. Type A: 20% dans les 24h 50% dans les 48h 60% à 1 semaine 90% à 3 mois Décès par rupture aortique dans 80% des cas par TAMPONNADE

9 Mortalité selon type et traitement

10 Signes Cliniques Douleur Thoracique 80% des cas -Brutale, atroce, constrictive - rétrosternale, cervicale, dorsale, épigastrique, lombaire -irradiant dans le dos, caractère migrateur «TOUTE DOULEUR THORACIQUE INTENSE ET BRUTALE EST UNE DISSECTION AORTIQUE JUSQU À PREUVE DU CONTRAIRE»

11 Clinique Signes évocateurs: - Modification de la tension artérielle - Asymétrie des pouls et de la TA - Souffle d IAo Signes péricardiques : frottement neurologiques digestifs, rénaux Malperfusion

12 Signes associés Complications État de choc Syncope Dyspnée Cyanose TAMPONNADE URGENCE CHIRURGICALE

13 Examens complémentaires ECG Éliminer un IDM Radiographie Thorax élargissement du pédicule aortique double contour aortique épanchement pleural

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15 Examens complémentaires Echographie transthoracique ETO Angioscanner AngioIRM Angiographie

16 ETT

17 ETO

18 TDM

19 IRM

20 Angiographie

21 Diagnostic différentiel Infarctus du myocarde Anévrysme non disséqué Péricardite aiguë Embolie pulmonaire Anévrysme abdominal fissuré Pneumothorax

22 Traitement Médical Limiter l extension de la dissection et éviter la rupture du cylindre externe Diminuer la contractilité myocardique Contrôler la tension artérielle Diminuer la douleur Préparer le patient à la chirurgie

23 Indications chirurgicales

24 Dissection type Operative indication Acute Type A Type B Chronic Type A Type B Rupture Malperfusion Progressive dissection Failure of medical management Symptoms related to dissection (congestive heart failure, angina, aortic regurgitation, stroke, pain) Malperfusion Aneurysm Symptoms related to dissection Malperfusion Aneurysm

25 Traitement chirurgical Dissection type A Remplacement de l aorte ascendante Résection de la porte d entrée Corriger une insuffisance aortique Le traitement chirurgical n a pour but que d éviter la rupture aortique et le décès par tamponnade.

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27 Problèmes spécifiques Situation d urgence Induction avec tamponnade Problème des sites de canulation Assurer la protection d organe Eviter la malperfusion cérébrale

28 Frequency and Location of Malperfusion in Acute Type A and B Thoracic Aortic Dissection Vascular system Frequency Renal 23 75% Extremities (upper and lower) 25 60% Mesenteric 10 20% Coronary 5 11% Cerebral 3 13% Spinal 2 9%

29 Stratégies Conditionnement AG, VVC, Voies de remplissage, Diurèse horaire Température Centrale: œsophagienne, rectale Pression sanglante: 1 voire 2 au mieux BIS, NIRS, SJVO 2 Hypothermie Profonde: 18 C Modérée: C Légère: C

30 Canulation artérielle MULTISITE Dans l aorte ascendante Dans la crosse aortique Dans l artère fémorale Dans la sous-clavière Dans les carotides À proscrire ETO, difficile Le plus adéquat Débit systémique Débit Cérébrale Veineuse rétrograde

31 Refroidissement pour arrêt circulatoire Retour veineux 1/2 Réservoir veineux Index de perfusion 2.5 à 3.0 l/min/m² Pression de perfusion supérieure à 50 mmhg Respect des gradients thermiques Monitorage des températures Diminution de la viscosité par remplissage Ligne 3/8 Pompe débit général = Débit iliaque Oxygénateur Filtre artériel Débit iliaque Maintien d un débit iliaque de 100 à 200 ml/min/m² pendant l arrêt circulatoire

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34 Perfusion cérébrale rétrograde et hypothermie UEDA, 90 JCTS Retour veineux 1/2 Clamper pendant la perfusion rétrograde Montage avec raccords 3/8 3/8 1/4 3/8 3/8 1/2 3/8 3/8 Réservoir veineux Pompe Débit cérébral Ligne 1/4 Filtre artériel Connexion cardioplégie Ligne 3/8 Oxygénateur Filtre artériel Débit iliaque Pompe débit général Le débit de la pompe générale devra être toujours supérieur à celui de la pompe cérébrale : débit iliaque + débit cérébrale

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