Place du «staging» ganglionnaire dans les cancers du col utérin en 2013

Transcription

1 Place du «staging» ganglionnaire dans les cancers du col utérin en 2013 Montpellier, le 24 Janvier 2013 Dr P.E Colombo, A. Mourregot et P. Rouanet CRLC Val D Aurelle Montpellier

2 Cancers du col utérin et staging ganglionnaire Tumeurs lymphophiles Valeur pronostique % 64 % 35 % 89 % 59 % 27 % Impact thérapeutique Rôle thérapeutique très controversé du curage chirurgical Dicte les champs de radio(ct)thérapie +++ Morice, Gynecol Oncol 1999, 73: Pas de RT-CT LAo en l absence d atteinte prouvée ou suspectée

3 Cancers du col utérin et staging ganglionnaire Risque d atteinte ganglionnaire en fonction du stade FIGO N+ pelviens N+ LAo Stade I Ia1 sans ELV 1% Ia1 avec ELV 8% < 1% I1a2 8% Ib1 12 à 25% Ib2 8-10% Stade II IIa 30% 15-25% IIb 50% Stade III ou IV 50 à 100% 15 à 100% 30 à 50% 10 à 25% Michel, Obst Gynecol, 1998;91(3) Alvarez, Gynecol Oncol, 1991;43 Benedet, Obst Gynecol, 1996; 87(6) Sonoda, Gynecol Oncol, 2003,91

4 Cancers du col utérin et staging ganglionnaire 2 situations possibles : Stades débutants (tumeurs < Ib2) «Staging» pelvien (à partir de Ia2 ou I1a1 avec emboles) Lymphadenectomie pelvienne première Progrès : développement de la technique du GS Stades localement avancés (à partir de T1b2): Évaluation lombo-aortique indispensable Dicte les champs de R-CT Travaux actuels : indications de curage LAo/ données du PET-TDM

5 Histoire naturelle 421 Kcol stades Ib II Chirurgie première Curage Iliaque et LA Suivi de RT 110 N+ 26% Risque d envahissement ggl LAo Si Tumeur < 2 cm = 3% Si ganglions iliaque positif : 26% Si ganglions iliaque négatif = 0,9% Para-aortique gauche (n=23) > AMI isolé dans 8 cas Inter-aortico-cave (n=12) Pré-sacré (n=8) 72% 37% 25% LA+ Total 8% (n=32) Iliaque+ n=106 25% Isolé= 18,5% avec Lao+ 7% Latéro-cave (n=5) 16% Michel et al; Obstet Gynecol 1998

6 -À partir de quel stade? Stades avancés Staging ganglionnaire pour les stades avances IB2 (tumeur de + de 4 cm) et/ou en cas de N+ pelvien -Jusqu ou aller? Niveau de l artère mésentérique inférieure / veine rénale gauche (ganglions supra mésentériques) Possibilité de N+ sous-rénaux dans 31 % des cas en l absence d atteinte des ganglions sous-mésentérique (100 pts sur 16% de LAo +) Gil-Moreno A et al; Gynecol Oncol Comment? Pet-TDM > IRM > TDM quelles indications de curage?

7 Indications à l ère du PET-TDM Valeur du PET/TDM par comparaison aux données du curage PET en iliaque PET en LAo Curage LAo+ (histologie)=fn Négatif Négatif 9% Positif Négatif 22% Positif Positif 0% Négatif Positif 0 à 25% INDICATIONS DE curage LAo OUI + mais tenir compte de la morbidité/ délai/ ATCD/ urgence (saignement) OUI +++ NON ++ (peu de FP) OUI +/- (rare éliminer un FP) Taux global de FN du PET/scannen position Lao = 12% (8-14%) Dans plus de 50% la ou les métastases ganglionnaires sont > 5 mm Gouy S et al, Lancet Oncol2012 Uzan C Oncologist 2011

8 Techniques Chirurgie mini-invasive : abord cœlioscopique ou robotique Avantages Trans-péritonéal - Abord des différents sites Lao - Curage iliaque si nécessaire - Faible risque de lymphocèle Rétro-péritonéal - Possible quelque soit morphologie - Bon abord para-aortique et para-iliaque gauche Inconvénients - Difficile si BMI élevé - Adhérences et ATCD chirurgicaux - Risque de lymphocèle malgré fenestration - Régions moins accessibles (inter-aorticocave pré et latéro-cave) - Conversion (si ouverture péritonéale) Abord rétro-péritonéal DargentD et al GynecolOncol2000 QuerleuD et al Cancer 2000

9 Techniques Raffinements techniques Abord rétro-péritonéal à «Trocart unique» Gelpoint Applied S. Gouyet al Am J CollSurg2012 S. Gouyet al GynecolOncol2011 Abord rétro-péritonéal robot-assisté Narducci et al Gynecol Oncol 2009

10 Techniques Raffinements techniques Abord trans-péritonéal robot-assisté Curage lombo-aortique associé à une procédure pelvienne Positionnement des trocarts: Robot à la tête Optique 12 (3 cm>pubis) 8 mm bras 1 et D: FIG et FID Trocart assistant ou 4 ième bras flanc droit Curage lombo-aortique isolé (tête) Lambaudie et al, Surg Endosc 2012

11 Avantages potentiels : STADES DEBUTANTS Technique du ganglion sentinelle - Possibilité de voies de drainage aberrantes en dehors territoire iliaque externe et sous-veineux - «Ultra-staging» du GS (coupes sériées et IHC) - Diminution de la morbidité d un curage complet - Examen extemporanné

12 SENTICOL patientes incluses (25N+) STADES DEBUTANTS Double détection (isotope + bleu) avec curage systématique Résultats*: Technique du ganglion sentinelle Tx de détection unilatéral 98%, bilatéral 76,5% 2 FN (23/25) ; Se 92%; VPN 98.2% Pas de FN si détection bilatérale ++ Faible Se (20,7%) et VPN (93%) de l examen extemporané** Possibilité de voie de drainage vers des sites inhabituels (17%) dont 2 GS+ isolés Dans 39% des cas : micro-métastases trouvée uniquement par IHC*** *Lécuru et al JCO 2011 **Bats et al Gynecol Oncol 2011 ***Bats et al Ann Surg Oncol 2012

13 STADES DEBUTANTS Technique du ganglion sentinelle PHRC SENTI-COL 2 / P.Mathevet (Lyon) Comparaison lymphadénectomie pelvienne versus prélèvement isolé du GS dans les cancers précoces du col utérin : étude multicentrique randomisée avec évaluation des impacts médico économiques Inclusions terminées en 06/2012 (280 patientes)